Xavier Pondok Indah Medical Centre

Jl. Sekolah Kencana IV Blok TN No. 8

Kebayoran Lama Jakarta Selatan
Telp : 021 7513990

SURAT KETERANGAN SAKIT

LETTER OF ILLNESS
Nomor (Number) : 04.01.SS/X-PIMC/X/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini (The undersigned below) :

Dokter (Doctor) : Dr.Lubna,MKK,Sp.OK

Menerangkan Bahwa (Explain that)

Nama (Name) : Antonius Arsnovenjo Tibo

Umur (Age) : 24th ,Laki-laki/Perempuan (Male/Female)

Pekerjaan (Work ) : Mahasiswa

Alamat : Kost. Taryudi, Kedoya, Duri Kepa, Kota Jakarta Barat

Perlu beristirahat karena sakit, selama ( Need to rest due to illness for) 2 (Days)
Terhitung mulai dari tanggal (Starting from the date) : 06 Desember 2023 s/d tanggal (until 07
Desember 2023)

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.(this certificate
is given to be known and used as necessary).

Jakarta, 06/12/2023
Dokter pemeriksa

(Dr.Lubna,MKK,Sp.OK)