RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI

JL. R. W. MONGINSIDI I NO. 3 KUPANG

TELP. 08113811012, 08113811013/3811014
e-mail: rumahsakitmamami@yahoo.com

Kupang, 12 April 2023

Nomor : 012/RSUM/DIR/IV/2023
Perihal : Pengajuan Scientific Sponsorship

Kepada Yth :
PT B. Braun Medical Indonesia
Tempo Scan Tower Lantai 30
Jl. H.M Rasuna Saind Kav. 3-4
Jakarta 12950

Dengan Hormat,
Bersama surat ini, Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Selaku Direktur RSU
MAMAMI Kupang bermaksud mengajukan scientific sponsorship kepada PT. B Braun
Medical Indonesia agar dapat mengikuti kegiatan pendidikan “ Pain Management Workshop,
Muscoloskeletal Ultrasound Guided Interventional Pain Management” yang akan
dilaksanakan pada:

Hari/ tanggal : Sabtu - Minggu 6 Mei – 7 Mei 2023

Pukul : 09.00 S/d Selesai
Tempat : Sky Building Hospital – RSUD Tarakan Jakarta

Sebagaimana yang terlampir pada Brosur/Announcement yang menjadi satu kesatuan

dengan Surat Tugas ini.
Terkait hal ini, dengan ini kami menugaskan kepada nama dibawah ini untuk mewakili
asosiasi menghadiri kegiatan tersebut :
Nama : dr. Robinzon Gunawan Fanggidae, SpAN
NIK / NIP :-
Jabatan : Dokter Specialist Anestesi
Unit kerja : RSU MAMAMI KUPANG
Jenis Dana : Registrasi Workshop Rp 8.000.000,-
Total : Rp. 8.172.800,- (Incl PPh)
Nomor Rekening : 1670 002 609 344
Atas Nama : PT Ravin Elios Mediktama ( Pain Institute Of Indonesia )
Bank : Bank Mandiri
Cabang : KCP Bekasi Ahmad Yani

Besar harapan kami agar pengajuan ini dapat disetujui oleh PT B Braun Medical Indonesia.
Demikian surat pengajuan ini dibuat. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Direktur RSU MAMAMI KUPANG

dr Firman Mangara Tua Siallagan