KLINIK PRATAMA

GRAND CENTRAL MEDIKA

Jl. Imam Bonjol, Suak Raya Kec. Johan Pahlawan – Meulaboh
No. Telp 0822-1445-4178 Email : grandcentralmedica@gmail.com

Nomor : 006/GCM/VII/2023
Hal : Surat Izin Penerbangan/Flight License

SURAT KETERANGAN
HEALTH CERTIFICATE

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama / Name : dr. Indra, Sp.OG
Jabatan / Profesion : Dokter Spesialis Kebidanan dan
Kandungan
Instansi / Office : Klinik Pratama Grand Central Medika
Alamat / Address : Jl. Imam Bonjol, Suak Raya
Kec. Johan Pahlawan

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama / Name : Rini Puspita Sari
Tempat Tanggal Lahir / Date Or Birth : Medan, 04 Maret 1997
Umur /Age : 26 Th
Usia Kehamilan / Gestational age : 33 Minggu
Alamat / Address : Teunom, Aceh Jaya

Dalam kondisi sehat dan dapat melakukan perjalanan dengan transportasi

udara / I certily that she is Fit to travel by plane and follow all the procedure.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Terimakasih.

Meulaboh, 20 Agustus 2023

(dr. Indra, Sp.OG)

SIP. 503.02.01.188/IV/2023