FAKULTAS KEDOKTERAN kedok Prodi kedokteran

FORMULIR PENDAFTARAN
KKN MANDIRI NON POSKO ANGKATAN KE 55 TAHUN 2021
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

FOTO 3 x 4
Nama : Tasya Aulia Dita
NIM : 702018019
Tempat, Tanggal Lahir : Palembang, 28 juli 2000
Agama : Islam
Fakultas/Prodi : Kedokteran
Nilai IPK : 2,17
Organisasi yang diikuti : TBM manuever
Alamat Rumah sekarang : jl.pangeran ayin , komplek bumi sako damai blok F13, sako
No.Telp/Whatsapp : 082179045688
Riwayat Penyakit :-
Pekerjaan :-
Status Pernikahan :-
Nama Orantua (Ayah, Ibu) : ayah : markumi matnu terusini , ibu : komariah hawa
Alamat Orangtua : jl.pangeran ayin , komplek bumi sako damai blok F13, sako
No. Telp Orangtua : 085267107373/081373937166
Kemampuan membaca Al-Qur’an: (2)
Kemampuan menyampaikan Kultum : (2)
Keterangan: 4 = sangat baik, 3 = baik, 2 = cukup, 1 = sangat kurang

Mengetahui Palembang, Juni 2020

Ka. Prodi Yang Mendaftar

(dr.Thia Prameswarie, M.Biomed.) ...................................

Catatan:
1. Formulir Pendaftaran diketik sesuai Ijazah Anda
2. Setelah mengisi formulir yang telah Anda tanda tangani kirim dg format MS. Word
ke whatsapp 0878-9967-1166