Perihal : Pennohonan Izin Melanjutkan Studi

Lampiran

Kepada Yth.
Direktur PT Ratna Timur Tumarendem
Direktur RS Gunung Maria Tomohon
Di-
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Hemy Cicilia Mangundap S.Kep
Pendidikan Terakhir : SI Keperawatan
Instansi : RS Gunung Maria Tomohon

Dengan ini mengajukan pennohonan izin melanjutkan kuliah di:

Perguruan Tinggi Unika Delasalle Manado
Program Studi Profesi Ners
Jenjang NERS
Lamanya Studi 1 Tahun
Biaya Mandiri

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian dan izin dari pimpinan saya
ucapkan terima kasih.

Tomohon, 04 November 2022

5 7, Pemohon
II
1: TBL
METE
i!i TEMPEL
1AKX037234069
Hemy Cicilia Mangundap S.Kep
 SURAT IZIN BELAJAR DARI SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Donny Lengkong
Alamat : Kel. Rurukan Satu Lingk. 1 Tomohon
Hubungan : Suami

Dengan ini memberikan izin kepada istri :

Nama : Hemy Cicilia Mangundap
Tempat, Tgl lahir : Tomohon, 15 September 1983
Asal rumah sakit : RS Gunung Maria Tomohon

Untuk melanjutkan belajar di fakultas keperawatan Unika De La Salle Manado

profesi Ners dan kemudian bekerja sebagai karyawan di RS Gunung Maria
Tomohon sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Surat izin ini kami buat dengan sadar tanpa ada tekanan ataupun paksaan dari pihak
manapun juga.

Tomohon, 04 November 2022

Suami

METERAI
TEMPEL
F8AKX037234081
Vj
Donny Lengkong
 UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO
FAKULTAS KEPERAWATAN

Alamat: Kairagi I KombosManado

Tip: (0431) 813 160
Website: https://unikadelasalle.ac.id/
E-mail: f.keperawatan@unikadelasalle.ac.id

Lampiran Surat No.: 616/PI/D2/D.Fakep/IX/2022

Kesepakatan Pelaksanaan Praktik Klinik Profesi Ners

Dengan Karyawan Rumah Sakit Gunung Maria Tomohon

No. Kesepakatan Tanggal Pelaksanaan

1. Kegiatan praktik klinik profesi ners diijinkan untuk
dilaksanakan di Rumah Sakit Gunung Maria
Tomohon, dengan pembagian stase sebagai
berikut:
a. Keperawatan Dasar Profesi 03-15 Oktober 2022
b. Keperawatan Matemitas 17 Oktober - 05 November 2022
c. Keperawatan Anak 07 - 26 November 2022
d. Keperawatan Medikal 05 - 22 Desember 2022
e. Keperawatan Bedah 09 - 28 Januari 2023
f. Keperawatan Gawat Pamrat dan Kritis 30 Januari - 25 Februari 2023
2. Kegiatan praktik klinik stase Keperawatan 6- 18 Maret 2023
Gerontik dilaksanakan di Panti Werdha sesuai
yang dijadwalkan dari program studi. Hal ini
dipertimbangkan karena kegiatan praktik untuk
stase ini hanya berlangsung selama 2 minggu
mulai jam 07.00-13.00 WITA, sehingga karyawan
dapat melanjutkan jadwal dinas di Rumah Sakit
tempat bekerja. Adapun lokasi pelaksanaan praktik
untuk stase ini di Panti Sosial Tresna Werdha
(PSTW) Agape Tondano____________________
3. Kegiatan praktik klinik stase Keperawatan Jiwa,
Manajemen Keperawatan, Keperawatan Keluarga,
dan Keperawatan Komunitas, tetap mengikuti
jadwal yang sudah ditentukan oleh program studi,
dengan pembagian sebagai berikut:
a. Keperawatan Jiwa di Rumah Sakit Jiwa 10-22 April 2023
Marzoeki Mahdi, Bogor
b. Manajemen Keperawatan di RS Sint Carolus 24 April - 20 Mei 2023
Jakarta
c. Keperawatan Keluarga dan Keperawatan 05 Juni - 01 Juli 2023
Komunitas di Kabupaten Minahasa Utara
4. Ujian Karya Ilmiah Akhir Ners (KIAN) di Kampus 03 - 08 Juli 2023
Unika De La Salle Manado__________________
 RSGunung Mario
01W Tomohon
Jl. Sejahtera No. 282, Tomohon
Sulawesi Utara - Indonesia
P.(0431)351008
F. (0431) 352414
Email : rsgunungmaria@yahoo.co.id
SURAT REKOMENDASI
No. : 2156/RSGM/P-0/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawaJi ini:

Nama dr. Frankly O. Palendeng, M.A.R.S.
Jabatan Direktur
Instansi RS Gnnung Maria Tomohon

Dengan ini merekomendasikan kepada pegawai :

Nama Herny C. Mangimdap, S.Kep
Tempat, tanggal lahir Tomohon, 15 September 1983
Pendidikan Terakhir SI Keperawatan
Status Pegawai Tetap
Jabatan Perawat Pelaksana

Untuk kiranya diberikan izin studi kepada karyawan yang tersebut diatas untuk mengikuti
Pendidikan Profesi Ners di Universitas De La Salle Manado, Taliun Akademik 2022/2023,
sesuai peraturan yang berlaku di PT Ratna Timur Tumarendem, mengingat masa kerja yang
dimiliki serta dedikasi dan tanggung jawab dari yang bersangkutan telah memenuhi persyaratan
dan bersedia untuk menjalankan studi dengan tetap bekerja di RS Gunung Maria Tomohon
sesuai dengan jadwal yang diberikan.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk melengkapi berkas pengusulan tersebut.

Tomohon, 08 November 2022

RS Gunung Maria Tomohon
Direktur, o
X
O ^

». Palegdeng, M.A.R.S.