POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.

SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
Malang, 4 Desember 2012

Nomor : B / Kep / / XII / 2012

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Permohonan Ijin penggunaan Lahan
Praktek Klinik KMB 2 Mahasiswa Tk II
Prodi Keperawatan

Kepada
Yth. Direktur RSD Mardi Waluyo Kota Blitar
di
Blitar

1. Dasar:
a. Kurikulum Berbasis Kompetensi Untuk Program Pendidikan D III
Keperawatan Tahun 2006

b. Kalender Akademik Semester Ganjil Tahun Ajaran 2012/2013

Tentang Praktek Profesi KMB 2 Mahasiswa Tk. II

2. Sehubungan hal tersebut di atas, dengan ini kami mohon ijin

melaksanakan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah 2 untuk mahasiswa
Tk. II Prodi Keperawatan Poltekkes RS dr. Soepraoen Malang di RSD Mardi
Waluyo Blitar TMT 07 Januari s/d 15 Februari 2013. Untuk selanjutnya kami
memohon penunjukan pembimbing lahan di ruangan tersebut. Proposal
terlampir.

3. Demikian pengajuan kami, atas perkenan Direktur diucapkan terima

kasih.

Ketua Program Studi Keperawatan

Mustriwi, S.Kep., Ners

Mayor Ckm (K) Nrp. 11960028590773

Tembusan:
- Kabag Program & Kepegawaian RSD Mardi Waluyo Blitar
- Kabid Pelayanan Keperawatan RSD Mardi Waluyo Blitar
- Tuud Poltekkes RS dr. Soepraoen
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

Malang, 2 Januari 2012

Nomor : B / Kep / / I / 2012
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Pengajuan Dana Praktek Klinik
Tk 1
Kepada
Yth. Direktur Poltekkes RS dr. Soepraoen
Di
Malang

1. Dasar:
a. Kurikulum Berbasis Kompetensi Untuk Program Pendidikan D III
Keperawatan Tahun 2006
b. Kalender Akademik Semester Ganjil Tahun Ajaran 2011/2012 Tentang
Praktek Profesi Tk. I
c. Silabus Mata Kuliah Kebutuhan Dasar Manusia I TA 2011/2012

2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas kami mohon dukungan dana

dalam praktek klinik mahasiswa Tk I yang akan dilaksanakan di RS dr
Soepraoen pada tanggal 16 – 28 Januari 2012. Dana yang dibutuhkan sebesar
Rp 9.007.000,- (Terbilang: Sembilan Juta Tujuh Ribu Rupiah) dengan kode
anggaran C 105 dan C 701.

3. Demikian pengajuan kami, atas perkenan Direktur diucapkan terima kasih.

Ketua Program Studi Keperawatan

Mustriwi, S.Kep., Ners

Mayor Ckm (K) Nrp. 11960028590773

Tembusan:
- Tuud Poltekkes RS dr. Soepraoen