trtS t

KEfVIENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
JalanJenderalSudirman KM 3,5 Nomor 1365 Sanrping Mas.iid Ash-Shol'a
Konrple k RS Molr. Hoesin Palernbang 30126 'felepon/Fal<sinril (07 I I ) 373 ! 04
:
Website .ac.id Entail : poltrrlilics o_aletnbanq({ri(rltqQ-conr
Tciepon : .lurusan Keperarvatan Palenrbang (071 l) 35 1081 Prodi KeperarvatanBatura.ja (0735) 320533 Prodi
I(epeta\vatarlBatura.ia(0733) 45I036 JurusanGizi(07Il)7064289 JurusanKetridanan (07I I) 360952.lurusanFarrnasi
(07 I I ) 3 5207 I J urusan Kc;rerarvatan Gigi (07 I l) 440142 JurusanAnalisKeschatan (07 I I ) 4 I 9064

KEPUTUSAN DIREKTUR POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

NOMOR: HK.02.03 lt.L/L270 /2017
PENETAPAN PANITIA, PEMBIMBITJG DAN PENGUJI PRAKTII( KERJA LAPANGAN BAGI MAI.TASISWA
POLTEI(I(ES KEMENKES PALEMBANG JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN BATURAJA TAHUN AKADEI\1II( 2OL6I2OI7
DIREKTUR POLTEI(KES KEMENKES PALEMBANG
Membaca : Surat dari Ketua Jurusan Keperawatan Nomor PP.O3.OL/tlOZtGl2lt7 tanggal 20 April 2017 Perihal
Penerbitan Surat Keputusan Praktik Kerja Lapangan mahasiswa Prodi Keperawatan Baturaja Jurusan
Keperawatan Program Studi Keperawatan Baturaja Poltekkes l(emenl<es Palembang Tahun Akademil<
2016/2017;
Menimbang : !. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu penyelenggaraan pendidikan pada Poltekkes Kemenkes
Palembang kiranya perlu menetapkan Penetapan Panitia, Pembimbing, Penguji, dan Peserta Praktik
Kerja Lapangan Mahasiswa Prodi Keperawatan BaturajaTahun Akademik 2016/2017;
2. Bahwa mereka yang namanya tercantum dalam lampiran SK ini dianggap cakap dan mampu untuk
menjadi panitia, pembimbing dan penguji Praktik Kerja Lapangan pada Program Studi Keperawatan
Baturaja Tahun Akademik 2016/2077 ;
3. Bahwa untuk maksud tersebut perlu diatur dan ditetapkan dengan Surat l(eputusan;
M e ngi ngat : 1. Undang-undang No.20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
2. Undang-undang No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
4. l(EPMENKES Rl Nomor :OT.02.03/l14/03440J. Tanggal l Juli 2008 Tentang Pedoman Organisasi dan
Tatalaksana Politeknik Kesehatan Departemen Kesehatan;
5. Undang-undang No.20 tahun 1997 tentang penerimaan bukan pajak;
6. SK Menkeu Rl No.22/KMKI0612003 tentang Persetujuan Penggunaan Sebagian Dana Penerimaan
Negara bukan Pajak pada Badan PPSDM Kesehatan Departemen Kesehatan;
7. Peraturan Dirjen Perbendaharaan No, PER-56/PD/2005, tentang Mekanisme Pelal<sanaan Pembayaran
Atas Beban Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.
Memperhatil<an : i. l(alender Al<ademik Politeknik t(esehatan Kemenkes Palembang Tahun Akademik 201.6/2017;
2. Surat Pengesahan Daftar lsian Pelal<sanaan Anggaran Poltekkes Kemenkes Palembang Tahun
Anggaran 2017 Nomor : SP DIPA 024-72.2.632160120L7 Tanggal 07 Desember 2016;
MEMUTUSI(AN
Meneta pka n :

Pertama Menetapkan merel(a yang namanya tercantum dalam lampiran Surat Keputusan ini sebagai Penetapan
Panitia, Pembimbing, Penguji, dan Peserta Praktik Kerja Lapangan Prodi l(eperawatan Baturaja Tahun
Al<ademik 207612017;
l(edua : Ketua Jurusan bertanggung jawab dalam pelaksanaan kegiatan dan melaporkan hasil kegiatan kepada
Direktur Poltekl<es l(ernenkes Palembang selambat - lambatnya 2 ( dua ) minggu setelah pelaksanaan
kegiatan ;
l(etiga :
pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan Prodi Keperawatan Baturaja dilal<sanakan di wilayah kerja kota
Baturaja mulai dari tanggal 04 s.d 20 Mei 20!7;
Keempat : Biaya penyelenggaraan Praktik Klinik Kerja Lapangan dibebankan kepada anggaran DIPA Poltekkes
Kemenl<es Palembang Tahun 2017
Nornor (024.1,2.10) 5034.501.001. 053.8 dengan rincian sebagai berikut:
L. Pembimbing Lapangan (IV1AK 52121,3) : Rp 3 50.000, - /M hs;
7-. Transport Lokal Pembimbing lntitusi (MAK 524113) : Rp 150.000, - /Ol<;
Kelima : Apabila dil<emudian hari ternyata terdapat kesalahan/kekeliruan dalam penetapan keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
A.

Diteta p i LE M BANG
Pada tarlggpl,-* April 2017

TembusandisamPail<anKePadaYth :
1. lr. Jend. Dep.Kes R.l di Jal<arta
2. Sel<, iend Dep.l(es R.l di Jal<arta
3. l(a. 13aclan PPSDM l(eselratan Dep. Kes di Ja[<arta tr,0'tn, M.l(es
4. i(a. PuscJil<nakes Dep.l(es tl.l diJalcarta 6'rn'z oo1[$
5. l(a. Biro l(euangan dan Perlengl(apan Dep.Kes Rl di Jakarta
6. l(a. Jurusan l(eperawatan Poltekl<es l(emenl(es Palernhang
 Lampiran L Surat Keputusan Direktur Poltekkes Palembang Nomor : HK.02'03 / / 1.1, l2ot7
Tanggal : April 2017
Tentang : Penetapan Panitia, Pembimbing, Penguji Pralcik Kerja Lapangan
Prodi D-ll Keperawatan Baturaja Poltekkes Kemenkes Palembang
Tah u n Akadem ik 2016 l2OL7

Penanggung Jawab : Direktur Pottekkes Palembang (drg. Nur Adiba Hanum, M.l(es)

Pe nga ra h : !. Pudir I (Eddy Susanto, SI(M, M.Kes)

2. Pudir Il (M.Taswir, S.Si, APT, MM, M.Kes)
3. Pudir lll (Yulianto, SKM, M.Kes)
4. Ka. Jurusan Keperawatan Palembang
(Ns.Budi Santoso, S.Kep.,M.l(ep, Sp.KMB)

KETUA Ketua Prodi KePerawatan Baturaja

(Sa pria nto, SKM, M. Kes)

WAKIL KETUA Sekretaris Prodi Keperawatan Baturaja

( H. A.Gani, S.Pd, SKM, M.l(es)

SEI(RETARIS 1,. Aisyah, S.KeP.Ns.,M.KeP

2. Syokumawena, S.KeP, M.Kes

ANGGOTA
L Meilina Estiani, SKM.,M.Kes
2. Supanggat, APP.,M.Kes
3. Lisdahayati, SKM.,MPH
4. Hendra Gunawafl, S.Kom
5. Nano Gustami, A.Md

\, \:r,; , '1

* lrot, i* i
^*N
M.l(es
s62oss7;Teiasor 2 ool LD
La m piran 2 : Surat Keputusan Direktur Poltekkes palembang Nomor : HK.OZ.O3 I l.I I /2017
Tanggal April 2OL7
Tentang : Daftar Nama Pembimbing lnstitusi dan Pembimbing Lahan Praktek pKL
Prodi D-lll Keperawatan Baturaja poltekkes Kemenkes palembang
Ta h u n Akadem ik 2016 / Z0t7

A. Program Studi Keperawatan Baturaja

1. Saprianto, SI(M.,M.Kes
2. I{. A.Gani, S.Pd.,M.Kes
3 . I-Ij.Aisyah,S.Kep.Ns.M.Kep
4. Meilina Estiani, SKM.M.Kes
5. Suryanda, Spd.,M.I(es
6. H. Gunardi Potne, S.Ag.SKM.M.Kes
7 . Lisdahayati, SKM.MPH
B. H.Asmawi, Nazori, SI(M.M.Kes
9. Hi . Zanzibar, S.Pcl.M.Kes
10. H. Umar Hasan Martadianata, SKM.M.Kes
11. Nelly Rustianti, SI(M.M.I(es
12. Hj. Eni Folendra Rosa, SKM.,MPH
1 3. Supartro, APP.M.I(es

14. Ni Ketut Suj ati, M.I(es

15. Supangat, SST.M.PH
16. D. Eka Harsanto, S.Kp.M.Kes
77. Marr,van Baits, SI(M.,MKM

Pembimbing Lahan Puskesmas Rawa Bening

1. Dr. Galih Fatoni
2. IzaNursayekti, S.Kep
3. Anita Wulansari, S.Kep.Ns
4. Eni I(arida, S.Kep.Ns
5. Mujiyo, Ant.I(ep
6. Ekawati, Am.Keb

num, M.Kes
e8sol 2 ooc
Lampiran 3 Surat Keputusan Direktur Poltekkes Palembang Nomor : HK.O2.03 I l.t I /2077
Tanggal April 2017
Tentang : Daftar Nama Perangkat Desa Dan lnduk Semang PKL Mahasiswa
Jurusan Keperawatan Prodi D-lll eperawatan Baturaja
Ta h u n Akademik 2016 /20L7

A. Perangkat Desa :

L. l(ades Sumber Asri ( SuPriadi )

2. Kadus ! ( Supadi )

3. Kadus Il ( Tuwoh Jatmiko )

4. Kad us ll ( Su I<ira n
I )

5. Kadus lV (Tumingan )

6, Kadus V (Sartin )

L. Kades Sri l(aton ( Fatmawati )

2. Kadus l(Supriyadi )

B. lndul< Semang

L Poniyem
2. El<a Wati
3. Wiji

1-. Martania
2. Sri Puji Rahayu
3. Lilis Setyoningsih
Lampiran 4 : Surat Keputusan Direktur Poltekkes Palembang Nomor : HK.AL.O3 / t.t / /2017
Tanggal April 2017
Tentang : Daftar Nama Mahasiswa Peserta PKL Jurusan Keperawatan
Prodi D-lll l(eperawatan Baturaja
Poltekkes Kemenkes Palembang
Ta h u n Akademik 20L61 2077

I\O NAMA NIM

1. ASTRI OLANDIA PO 71,20.2 14 001
2. ANA IRHAMNA PO.71 .20.2.14,002
.)
J. BAMBANG KYRANA DEWA PO.71 20.2,14.003

CHILVINA YULIANTI P0,71 ,20,2.14,005

5. DEWI PUSPITASARI P0,71 ,20.2,14,007
6. EKA RAHMAWATI P0.71 ,20,2.14.008
7. EFFLIN HARTI PO.71 ,20 2 14.009
B. ELSA WIDIRA PO.71.20,2,14.01 1

9. FEBRI I'IURAISYAH PO.71 .20.2,14.012

10. FEBTA EKA WIJAYA PO 71 .20.2,14,01 3
11 FITRA YULIA P0,71 ,20.2 14 014
12. HAYATUL PUTRA P0 71 ,20,2 14 01 5
13. HAYATUN SAKINAH P0.71 20.2.14 01 6

14. INGGRID FEBRI KURNIA SARI PO 71.20,2 14 017

15. ITA PURNAMASARI P0.71.20,2 14.0'1 B

16. JONI EFENDI P0.71 ,20,2.14.019

17. LILI SUSANTI P0.71 ,20.2,14.021
18. LELA SEPTIANI PO 71 .20.2,14.022
19. MADE RISMAWATI PO,71 .20.2.14.023
20. MELISMA DEWI P0 71,20 214,024
2t. NOVIA RISNI UTAMI P0.71 ,20.2 14 026
22. NUR AJIZA P0.71,20,2 14 027
Z), RANDA ERLANGGA P0.71 .20,2,14.028
24. RATI NOPIYANI PO.71 20 214 029
25. RENI ANGRAINI P0,71 .20.2.14.030
26, SAMAN 1A PO 71 20 2 14 031
27. SELVI SEFRIANTI P0 71 ,20 2 14,032
28, SEPTI FITRIANI PO 71 20,2 14 033
29. SOPUAN PO 71 .20.2.14.034
30. TRIA NOVITA PO.71 .20.2.14.035

31 UTAMA MANDALA PUTRA PO.71 .20.2.14.036

WAHYU MURDIFIN P0 71,20,2,14,038

aa
JJ. WILIA ROMEINA MARZA PO,71,20.2.14.039

34. YULIKA AFRIANI PO.71 20,2.14 040

35. AMI KADEWI Po.71 20.2.14.041

36. ANGGUN TRIPADILA P0.71 .20.2.14,042 ___
an
)1. CLARA DEVSI Po.71,20.2 14,043

38. DEDES SAHPITRA PoJ1 ,20.2 14 044

39. PIJ120Z1!.041 _
40. Po,71 ,20,2.14.046
4t DEVI DEST]KA P0 71,20.2.14,047
42. DEWI RETNO LARAS SANTI P0.71 .20,2,14.048
43 DIAN FITALOKA Po,71,20.2.14,049
44 DWI PUTRI RAHMAWATI Po ,7 1 .20 .2.14 .050

45. EMILIA PEBRIANTI P0,71,20,2,14.051

46. FERA SAVITRI Po.71 20.2.14,052
41 .
HENNY APRISTA Po,7 1 ,20 ,2,14 ,053

48. INTAN AYU LESTARI P0.71 ,20,2,14,054

49. JONI HARIYANTO Po,71 .20,2 14.055

50. LEO APRISAN Po,71.20.2.14.056

51 LARASATI Po.71 .20.2.14,057

52. LISA SAFITRI Po ,7 1 ,20 ,2.14.059

s3. LOLA PERMATASARI Po,71,20.2,14.060
54. MIRANDA MARSELLA P0.71,20,2,14.062
55. MULIA FEBY RIYATI P0.71 ,20.2 14.063

s6. NARDO YUDHA KUSUMA Po.71 ,20,2,14.064

57. RANDI KENNEDI Po,71 ,20,2.14.065

s8. REKI DIAN SAPUTRA P0.71 .20,2,14.066

59. RENI RAMDHASARI Po,71,20,2 14.067

60. RIAN SANDI Po.71 .20.2.14.068

6r. RICY FATMALA SARY Po.71 ,20,2,14.069

62. ROSY INDAH YULIA Po.71 ,20.2.14,070

63. RYAN PUTRA Po.71.20.2.14.071

64. SHENI TRIPUSPA SARI Po,71 .20,2,14.072

6s. SITI ROHILAH Po,7 1 20 2 14 073

66. SONYA ANGGUN SAPUTRI Po 71 20 214074
67. SUCI INDAH SARI P0.71 .20,2,14,075

68. SUHERLI P0.71 .20.2,14.076

69. SUI(MA HIDAYAH Po .7 1 ,20 .2,14 .077

70. WULANDARI FITRIYANI Po,7 1 ,20.2,14.078

71. YULENDRA CAHAYA AGUNG P0,71 ,20.2,14,079

72. YUNI ZAHARA Po,71 20,2,14.080

Nur Adi
Lampiran 5 : Surat Keputusan Direktur Poltekkes Palembang Nomor : HK.OZ.O3 I 1.1 / 12017
Tanggal April 2017
Tentang ; Daftar Nama Kelompok Mahasiswa Peserta Praktek Kerja Lapangan (PKL)
Jurusan Keperawatan Prodi D-lll Keperawatan Baturaja
Poltekkes Kemenkes Palembang
Ta hun Akademik 2076/2017

No Kelompoh Nama Mahasisw:r Namzr Pembimbing

1 BAMBANG KIRANA DEWA Hj Eni Folendra Rosa.
SKM.MPH
2 FEBTA EKA WIJAYA Nelly Rtrstiati, SKM.,M.I(es
3 CHILVINA YULIANTI FI. Asmawi Nazori
SKM.,M.I(es
4 DEWI PUSPITASARI Dr. Galih Fatoni
5 I ELSA WIDIRA

6 INGGRID FEBRI KURNIA

SARI
7 LILI SUSANTI

8 NOVIA RISNI UIAMI

9 RENIANGRAINI

1C SAMANIA

11 WILIA ROMEINA MARZA

__J

No I(elompok NamA Mzrhasiswa Narna Pembimbing

1
JONI EFENDI Saprianto, SKM.,M.Kes
2 RANDA ERLANGGA Meilina Estiani, SKM.,M.I(es
J UTAMA MANDALA PUTRA D. Eka Harsanto,
S.I(p.,M.I(es
4 ASTRI OLANDIA Eka Wati, Atn.I(eb
5 ANA IRHAMNA

6 II FEBRI NURAISYAH

7 HAYATUN SAKINAH

8 LELA SEPTIAN I

9 MELISMA DEWI

10 NUR AJIZA

11 SELVI SEFRIANTI

No I(elompok Nama M:rh:rsislva NaIn2l Pentbimbing

1
SOPUAN Supangat, APP. .,VI. I(es
2 WAHYU MURDIFIN S uryanda. S . Pcl.,M.I(es
a
J HAYATUL PUTRA IzaNursayekti, S.I(eP
4 EKA RAHMAWATI

5 EFFLIN HARTI

6 FITRA YULIA

7 III ITA PURNAMASARI

8 MADE RISMAWATI

9 RATI NOPIYANI

10 SEPTI FITRIANI

11
tnrn NovtrA
YULIKA AFRIANI
12
 Fl'
,r -rr'-*

I\O I(elcmpok Nama Mahasisrva Nama Pembimbing

I JONI HARIYANTO
2 RIAN SANDI
J SUHERLI
L I
AMI KADEWI
5 ANGGUN TRIPADILA
Aisyah, S.I(ep.Ns.,M.Kep
H. Umar HM, SI(M.,M.Kes
H. Gunardi Porne, SI(M.,M.I(es
Anita Wulan Sari, S.I(ep.Ns

6 IV DESY CARETTA

7 FERA SAVITRI

8 HENNY APRISTA

9 INTAN AYU LESTARI

10 ROSY INDAH YULIA

11 LISA SAFITRI

l2 SHENI TRIPUSPA SARI

13 SONYA ANGGUN
SAPUTRI _l

No I(elompok Nama Mahasiswa Nama Pembirnbing

1 LEO APRISAN H. A.Gani. S.Pd.,M.I(es
2 NARDO YUDHA KUSUMA Strparflo, APP.,M.Kes
a
-.\
RYAN PUTRA Hj . Zanzibar, S.Pd.,M.Kes
4 CLARA DEVSI Mujiyo, Am.Kep
5 DEVI DESTIKA

6 V DWI PUTRI RAHMAWATI

7 LARASATI

B RENI RAMDHASARI

9 RICY FATMALA SARY

10 MULIA FEBY RIYATI

11 SITI ROH ILAH

12 SUCI INDAH SARI

13 SUKMA HIDAYAH

1\o Kelornpok Nama Mahasiswa Narna Pembirnbing

1
RANDI KENNEDI Lisda Hayati, SKM.,MPH
2 YULENDRA CAHAYA Ni Ketut Sujati. M.Kes
AGUNG
J
-) REKI DIAN SAPUTRA Marwan Barits, SKM.,MI(M
4 DEDES SAHPITRA Eni I(arida, S.I(ep. Ns
5 DEKA IRIANDE A.R
VI
6 DEWI RETI.IO LARAS
SANTI
7 DIAN FITALOKA

8 EMILIA PEBRIANTI

9 LOLA PERMATASARI

10 MIRANDA MARSELLA

11 WULANDARI FITRIYANI

t2 YUNI ZAHARA
___l