Kop Surat A4 Baru

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 Kotak Pos 1086
Call Center : 1500135 Fax : (021) 3148991,3914661 Website: www.rscm.co.id
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2022
Yth. : Koordinator Kelompok Substansi Sumber Daya Manusia

Dari : Kepala Instalasi Implementasi Budaya dan Pengelolaan Human Capial
Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Pegawai untuk Honor Jaga
DPJP Instalasi Pelayanan Terpadu Kesehatan Ibu dan Anak RSCM
Kiara bulan April 2022
Tanggal : Mei 2022
Sehubungan dengan Nota Dinas dari Kepala Instalasi Pelayanan Terpadu Kesehatan
Ibu dan Anak RSCM No : JP.01/1.7.3/0394/2022 tentang Pengajuan Permohonan Biaya
Honor Jaga DPJP Instalasi Pelayanan Terpadu Kesehatan Ibu dan Anak RSCM Kiara (Divisi
Perinatologi KSM Ilmu Kesehatan Anak) bulan April 2022, merujuk pada :
1. Keputusan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Nomor :
HK.02.04/XI.3/0833/2014 tentang Dokter Jaga Konsulen Di luar Jam Kerja di RSUP
Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.
2. Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo nomor :
HK.02.03/4.2/9853/2021 tentang Standar Biaya Umum (SBU) RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo
bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi kami bahwa 4 pegawai yang diusulkan
dalam pengajuan Honor Jaga DPJP Instalasi Pelayanan Terpadu Kesehatan Ibu dan Anak
RSCM Kiara (Divisi Perinatologi KSM Ilmu Kesehatan Anak) bulan April 2022, terdata dalam
sistem informasi EHR SDM RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp. 82.000.000,- (delapan puluh dua juta rupiah)
telah divalidasi dengan jumlah hari kerja (19 hari) dan hari libur (11 hari) pada bulan April
2022 dan telah sesuai dengan besaran Honor Jaga Konsulen yang terdapat dalam Standar
Biaya Umum Tahun Anggaran 2021 RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.
Demikian kami sampaikan, mohon agar dapat ditindaklanjuti pembuatan UPPA ke

Direktur Keuangan dan BMN. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Puji Lestari, S.Kep, MARS
Tembusan :
Kepala Instalasi Pelayanan Terpadu Kesehatan Ibu & Anak RSCM Kiara
“ Menolong, memberikan yang terbaik ”

JCI
CN.3494.1
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022
Yth. : Koordinator kelompok Substansi Sumber Daya Manusia

Dari : Kepala Instalasi Implementasi Budaya dan Pengelolaan Human Capital
Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Pegawai Untuk Pengajuan UMK
Kelompok Substansi Perbendaharaan dan Pelaksanaan Anggaran bulan
Juni 2022
Tanggal : Juni 2022
Sehubungan dengan Pengajuan Uang Muka kerja dari Plt.Koordinator Kelompok

Substansi Perbendaharaan dan Pelaksanaan Anggaran dalam rangka Pertemuan Ketentuan
Perpajakan Bendahara di Lingkungan Kementerian Kesehatan RI Pada tanggal 10 Juni 2022 di
The Groove Sutes Jakarta, merujuk pada :
1. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia nomor: 60/PMK.02/2021 tentang Standar
Biaya Masukan Tahun Anggaran 2022
Mangunkusumo,
Bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi kami bahwa 3 nama pegawai dalam
pengajuan ini terdata dalam sistem informasi EHR SDM RSCM.
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan Dinas sebesar Rp. 2.379.000,- (dua juta tiga
ratus tujuh puluh sembilan ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan uang harian dan
besaran Belanja Perjalanan yang terdapat dalam Peraturan Menteri Keuangan dan Peraturan
Direktur Utama yang tersebut di atas. Setelah kegiatan berlangsung mohon laporan kegiatan
ditembuskan kepada kami.

Tembusan :
Plt.koordinator Kelompok Substansi Perbendaharaan dan Pelaksanaan Anggaran

JCI
CN.3494.1
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02..04/2.3.1/ 1833 / 2022

Manager On Duty (MOD) di Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu
Gedung A bulan April 2022
Tanggal : Mei 2022
Sehubungan dengan Nota Dinas dari Kepala Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu
Gedung A No. KP.04.02/1.5.3/0850/2022 tentang Pengajuan Biaya Honor Jaga Manager On
Duty di Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu Gedung A bulan April 2022, merujuk pada :
1. Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Nomor :
HK.01.07/4.2/4298/2020 tentang Manager On Duty Corporate (MODC) dan Manager On
Duty (MOD) Instalasi Pelayanan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.
Mangunkusumo
dalam pengajuan honor jaga Manager On Duty di Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu
Gedung A bulan April 2022 terdata pada sistem informasi EHR SDM RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp. 41.000.000,- (empat puluh satu juta rupiah)
telah divalidasi dengan jumlah hari kerja (19 hari) dan hari libur (11 hari) pada bulan April 2022
dan telah sesuai dengan Honorarium Jaga Manager On Duty yang terdapat dalam Standar

Puji Lestari ,S.Kep,MARS
Tembusan :
Kepala Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu Gedung A

JCI
CN.3494.1
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022
Yth. : Koordinator Kelompok Subtansi Sumber Daya Manusia

Hal Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Pegawai Transport Dinas Khusus
Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan April 2022
Tanggal : Mei 2022
Sehubungan dengan Nota Dinas dari Kepala Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM
Kencana nomor: KU.03.01/1.4.2/1510/2022 tentang pengajuan Permintaan Biaya Transport
Dinas Khusus bulan April 2022. merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr
Cipto Mangunkusumo nomor : HK.02.03/4.2/9853/2021 tentang Standar Biaya Umum (SBU)
RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo, bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi
kami bahwa 7 pegawai dalam pengajuan ini terdata dalam sistem informasi EHR SDM
RSCM.
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan transport dinas khusus sebesar

Rp.1.500.000,-(satu juta lima ratus ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari
dinas dan besaran Belanja Perjalanan transport dinas khusus yang terdapat dalam Standar

Tembusan :
Kepala Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana
NOTA DINAS

JCI
CN.3494.1
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ / 2022

Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Pegawai untuk Honor Dokter
Jaga Klinik Eksekutif 24 jam di Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM
Kencana bulan April 2022
Tanggal : Mei 2022
Kencana nomor : KU.02.01/1.4.2/1447/2022 tentang Pengajuan honor Dokter Jaga Eksekutif
24 Jam di Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan April 2022, merujuk pada :
1. Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo Nomor :
HK.02.03/4.2/28040/2021 tentang Jasa Pelayanan Dokter Jaga Klinik Eksekutif 24 Jam
dan Dokter Jaga Ruangan di Unit Pelayanan Terpadu RSCM Kencana,
2. Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo nomor :
HK.02.03/4.2/9853/2021 tentang Standar Biaya Umum (SBU) di RSUP Nasional Dr Cipto
Mangunkusumo
bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi kami bahwa 8 orang dokter spesialis
penyakit dalam yang diusulkan dalam pengajuan honor dokter jaga eksekutif 24 jam di Instalasi
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan April 2022, terdata pada sistem informasi EHR
SDM RSCM sebagai pegawai (5 orang) dan PPDS (3 orang).
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.118.300.000,- (seratus delapan belas juta tiga
ratus ribu rupiah) telah divalidasi dengan jumlah tindakan, jumlah pasien baru yang diterima
serta jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan April 2022, Besaran honor yang
diajukan telah sesuai dengan ketentuan Honorarium dokter jaga Klinik Eksekutif 24 jam yang
terdapat dalam Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo tersebut di
atas.
Tembusan :
NOTA DINAS

JCI
CN.3494.1
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 /0693 / 2022

Hal Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan Instalasi Pelayanan
Terpadu RSCM Kencana bulan Mei 2022
Tanggal : Mei 2022
Kencana nomor : KU.03.01/1.4.2/1511/2022 tentang pengajuan Permintaan biaya Transport
dinas dalam kota dalam rangka melakukan tindakan Evaluasi dan Kalibrasi dosis personal
monitoring TLD di Badan Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) Jl. Percetakan Negara
No.23 Jakarta Pusat pada tanggal 17 Mei 2022, merujuk pada Peraturan Direktur Utama
RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo nomor : HK.02.03/4.2/9853/2021 tentang Standar
Biaya Umum (SBU) RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, bersama ini kami sampaikan
berdasarkan validasi kami bahwa 1 pegawai dalam pengajuan ini terdata dalam sistem
informasi EHR SDM RSCM.
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan transpor dinas dalam kota sebesar

Rp.150.000,-( seratus lima puluh ribu rupiah ) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas
dan besaran Belanja Perjalanan transport dinas dalam kota yang terdapat dalam Standar

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2022

JCI
CN.3494.1

Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Pegawai untuk Honor jaga Konsulen
KSM Ilmu Kesehatan Anak di IGD bulan April 2022
Tanggal : Mei 2022
Sehubungan dengan nota dinas dari kepala Instalasi Gawat Darurat nomor :
KN.01/1.10.2/1288/2022 tentang Pengajuan Honor Konsulen KSM Ilmu Kesehatan Anak di
IGD bulan April 2022, merujuk pada :
HK.02.04/XI.3/0833/2014 tentang Dokter Jaga Konsulen Diluar Jam Kerja di RSUP
Mangunkusumo
bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi kami bahwa 17 nama yang diusulkan
dalam pengajuan Honor Konsulen KSM Ilmu Kesehatan Anak di IGD pada bulan April 2022,
terdata dalam sistem informasi EHR SDM RSCM.
Biaya Umum Tahun Anggaran 2021 RSUP Nasional Dr.. Cipto Mangunkusumo.
Tembusan :
Kepala Instalasi Gawat Darurat
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2022

JCI
CN.3494.1

KSM Ilmu Penyakit Dalam di IGD bulan April 2022
Tanggal : Mei 2022
KU.01/1.10.2/1285/2022 tentang Pengajuan Honor Konsulen KSM Ilmu Penyakit Dalam di
IGD bulan April 2022, merujuk pada :
HK.02.04/XI.3/0833/2014 tentang Dokter Jaga Konsulen diluar Jam Kerja di RSUP
Mangunkusumo
dalam pengajuan Honor Konsulen KSM Penyakit Dalam di IGD pada bulan April 2022, terdata
dalam sistem informasi EHR SDM RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp. 80.000.000,- (delapan puluh juta rupiah) telah
divalidasi dengan jumlah hari kerja (19 hari) dan hari libur (11 hari) pada bulan April 2022 dan
telah sesuai dengan besaran Honor Jaga Konsulen yang terdapat dalam Standar Biaya
Umum Tahun Anggaran 2021 RSUP Nasional Dr.. Cipto Mangunkusumo.

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2022

JCI
CN.3494.1

KSM Kebidanan & Penyakit Kandungan di IGD bulan April 2022
Tanggal : Mei 2022
KU.01/1.10.2/1286/2022 tentang Pengajuan Honor Konsulen KSM Kebidanan & Penyakit
Kandungan di IGD bulan April 2022, merujuk pada :
HK.02.04/XI.3/0833/2014 tentang Dokter Jaga Konsulen di Luar Jam Kerja di RSUP
Mangunkusumo
dalam pengajuan Honor Konsulen KSM Kebidanan & Penyakit Kandungan di IGD pada bulan
April 2022, terdata dalam sistem informasi EHR SDM RSCM.
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

JCI
CN.3494.1

Hal Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan Kelompok Substansi
Pelayanan Medik bulan April 2022
Tanggal : Mei 2022
Sehubungan dengan Nota dinas dari Koordinator Kelompok Substansi Pelayanan

Medik nomor : KU.02.02/1.1.1/1074/2022 tentang Pengajuan Uang Penggantian Transport
Dinas dalam kota dalam rangka mengantar surat undangan dan penyampaian Formulir RMM
ke Kementerian Keuangan RI Jln. Lapangan Banteng Timur No. 24 Jakarta Pusat pada tanggal
19 April 2022, merujuk pada : Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto
Mangunkusumo nomor : HK.02.03/4.2/9853/2021 tentang Standar Biaya Umum (SBU) RSUP
Nasional Dr Cipto Mangunkusumo, bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi kami
bahwa 1 pegawai dalam pengajuan ini terdata dalam sistim informasi EHR SDM RSCM.
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan transport dalam kota sebesar Rp.150.000,-

(seratus lima puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas dan besaran
Belanja Perjalanan transport dalam kota yang terdapat dalam Standar Biaya Umum Tahun
Anggaran 2021 RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.

Puji Lestari,S.Kep,MARS
Tembusan :
Koordinator Kelompok Subtansi Pelayanan Medik
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

JCI
CN.3494.1
Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan Kelompok Subtansi

Hukum, Organisasi dan Humas bulan Mei 2022
Tanggal : Mei 2022
Sehubungan dengan Nota dinas dari Koordinator Kelompok Substansi Hukum,

Organisasi dan Humas nomor : UM..01.5./4.2.1/1038/2022 Tentang Biaya Perjalanan Dinas Ke
Pengadilan Negeri Tangerang untuk mengahadiri sidang beracara Kasus Perdata Nomor
Perkara 1324/Pdt.G/2021/PN.Tng antara Yuliantika sebagai Penggugat melawan RSUP
Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo sebagai turut Tergugat III dalam agenda Lanjutan kedua
Bukti Surat Para Penggugat dan Para turut Tergugat yang diselenggarakan pada Pengadilan
Negeri Tangerang Kelas IA Khusus di Jl.Taman Makam Pahlawan Taruna No.7 RT.01/Rw.09
Sukasari, Kec. Tangerang Kota Tangerang, Banten pada hari Rabu 11 Meil 2022 Pukul 10.00
Wib sampai dengan selesai, merujuk pada :
3. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia nomor 60/PMK.02/2021 tentang Standar
HK.02.03/4.2/9853/2021 tentang Standar Biaya Umum (SBU) RSUP Nasional Dr Cipto
Mangunkusumo,
bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi kami bahwa 3 nama pegawai dalam
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan Dinas sebesar Rp.2.826.000,- (dua juta
delapan ratus dua puluh enam ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan uang harian dan
besaran Belanja Perjalanan transport ke kota Tangerang Banten yang terdapat dalam
Peraturan Menteri Keuangan dan Peraturan Direktur Utama yang tersebut di atas.
Tembusan :
Koordinator Kelompok Substansi Hukum, Organisasi dan Humas
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

JCI
CN.3494.1

Kelompok Substansi Akuntansi dan Barang Milik Negara bulan Mei 2022
Tanggal : Mei 2022

Substansi Akuntansi dan Barang Milik Negara dalam rangka Rekonsiliasi Data Asuransi BMN
TA 2023 dan PSP Perolehan tahun 2021 di lingkungan Kementerian Kesehatan yang
diselenggaran pada tanggal 18 s.d. 21 Mei 2022 di Hotel Santika Premiere Bekasi Jawa Barat,
merujuk pada :
Mangunkusumo,
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan Dinas sebesar Rp. 10.544.000,- (sepuluh

juta lima ratus empat puluh empat ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan uang harian dan
besaran Belanja Perjalanan transport ke kota Bekasi Jawa Barat yang terdapat dalam
Peraturan Menteri Keuangan dan Peraturan Direktur Utama yang tersebut di atas. Setelah
kegiatan berlangsung mohon laporan kegiatan ditembuskan kepada kami.

Tembusan :
Plt.koordinator Kelompok Substansi Akuntansi dan BMN
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

JCI
CN.3494.1

Hukum, Organisasi dan Humas bulan April 2022
Tanggal : Mei 2022
Sehubungan dengan nota dinas dari Koordinator Kelompok Substansi Hukum,

Organisasi dan Humas nomor : UM..01.5/4.2.2/1039/2022 Tentang Biaya Perjalanan Dinas Ke
Dinas Sosial Kota Tangerang untuk menyerahkan Pasien terlantar an, Ny. Misael Panjaitan
dan By. Ny. Misael Panjaitan yang beralamat di Jl. Iskandar muda No. 1 Bendung Mekarsari
Kota Tangerang Banten pada tanggal 28 April 2022, merujuk pada :
Mangunkusumo,
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan Dinas sebesar Rp. 2.826.000,- (dua juta
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

JCI
CN.3494.1

Manager On Duty (MOD) Instalasi Gawat Darurat bulan April 2022
Tanggal : Mei 2022
Sehubungan dengan nota dinas dari Kepala Instalasi Gawat Darurat nomor
KU.01/1.10.2/1195/2022 tentang Pengajuan Honor Manager On Duty Jaga MOD IGD bulan
April 2022, merujuk pada :
HK.01.07/4.2/4298/2020 tentang Manager On Duty Corporate (MODC) dan Manager
On Duty (MOD) Instalasi Pelayanan RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo.
Mangunkusumo
dalam pengajuan Honor Jaga MOD IGD bulan April 2022 terdata pada sistem informasi EHR
SDM. RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp. 20.500.000,- (dua puluh juta lima ratus ribu
rupiah) telah divalidasi dengan jumlah hari kerja (19 hari) dan hari libur (11 hari) pada bulan
April 2022 dan telah sesuai dengan Honorarium Jaga Manager On Duty yang terdapat dalam
Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2021 RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.
Demikian kami sampaikan, mohon agar dapat ditindaklanjuti.pembuatan UPPA ke

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.4/2.3.1/ /2022

JCI
CN.3494.1

Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Pegawai Transport Dinas Khusus Instalasi
Pelayanan Jantung Terpadu bulan April 2022
Tanggal : Mei 2022
Sehubungan dengan Nota Dinas dari Kepala Instalasi Pelayanan Jantung Terpadu
Nomor : KU.02.01/1.9.2/0518/2022 tentang Pengajuan Transport Dinas Khusus Tindakan
Operasi pada bulan April 2022, merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr.
Cipto Mangunkusumo nomor : HK.02.03/4.2/9853/2021 tentang Standar Biaya Umum (SBU) di
RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi
dari kami bahwa 3 nama pegawai dalam pengajuan ini, terdata dalam sistem informasi EHR
SDM RSCM
Terhadap pengajuan sebesar Rp. 450.000,- (empat ratus lima puluh ribu rupiah) telah
divalidasi sesuai dengan besaran transport dinas khusus yang terdapat dalam Standar Biaya
Umum Tahun Anggaran 2021 RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.

Tembusan :
Kepala Intalasi Pelayanan Jantung Terpadu
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022


JCI
CN.3494.1
Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Pegawai untuk Honor Shift Khusus
(MOD) hari libur bulan April 2022 di Instalasi Pelayanan Jantung Terpadu
Tanggal : Mei 2022
Sehubungan dengan nota dinas dari Kepala Instalasi Pelayanan Jantung Terpadu
nomor : KU.02.01/1.9.2/0517/2022 tentang Pengajuan Honor shift khusus (MOD) hari libur
bulan April 2022 di Instalasi Pelayanan Jantung Terpadu, merujuk pada Keputusan Direktur
Utama RSUP Nasional Dr, Cipto Mangunkusumo Nomor : HK.02.04/XI.3/16699/2016 tentang
Skema shift khusus Unit Pelayanan Jantung Terpadu RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo,
dalam pengajuan honor shift khusus (MOD) hari libur bulan April 2022 di Instalasi Pelayanan
Jantung Terpadu, terdata dalam sistem informasi EHR SDM .RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.2.700.000,- (dua juta tujuh ratus ribu rupiah) telah
divalidasi dengan jumlah hari libur Sabtu/Minggu (9 hari) pada bulan April
2022 dan kehadiran jaga petugas MOD yang diajukan. besaran honor yang diajukan juga telah
kami validasi sesuai dengan besaran honor shift khusus (MOD) hari libur sebagaimana
tercantum dalam Keputusan Direktur tersebut di atas.

Direktur keuangan dan BMN. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Tembusan
Kepala Instalasi Pelayanan Jantung Terpadu
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ / 2022


JCI
CN.3494.1

Jaga Rawat Inap di Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana
bulan April 2022
Tanggal : Mei 2022
Sehubungan dengan nota dinas dari Kepala Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM
Kencana Nomor : KU.02.01/1.4.2/1443/2022 tentang Honor Dokter Jaga Ruangan Rawat Inap
di Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan April 2022, merujuk pada :
Mangunkusumo
bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi data kami bahwa 13 orang dokter spesialis
penyakit dalam yang diusulkan dalam pengajuan honor dokter jaga Rawat Inap di Instalasi
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan April 2022, terdata pada sistem Informasi EHR
SDM RSCM sebagai PPDS .
Terhadap pengajuan honor senilai Rp. 82.250.000.,- (delapan puluh dua juta dua ratus lima
puluh ribu rupiah ) telah divalidasi dengan jumlah tindakan, jumlah pasien baru yang diterima
serta jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan April 2022, besaran honor yang
diajukan telah sesuai dengan ketentuan Honorarium dokter jaga Rawat Inap yang terdapat
dalam Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo tersebut di atas.

Tembusan:
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.4/2.3.1/ /2022


JCI
CN.3494.1

Jaga Hemodialisa di Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana
bulan April 2022
Tanggal : Mei 2022
Kencana nomor : KU.02.01/1.4.2/1445/2022 tentang Pengajian Honor Dokter Jaga Hemodialisa
di Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana periode April 2022, merujuk pada : Peraturan
Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Nomor : HK.01.07/3.3/39056/2018
tentang Dokter Jaga Hemodialisis di Unit Pelayanan Terpadu RSCM Kencana RSUP Nasional
Dr Cipto Mangunkusumo, bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi kami bahwa 4
orang yang diusulkan dalam pengajuan honor dokter jaga Hemodialisa di Instalasi Pelayanan
Terpadu RSCM Kencana periode April 2022 terdata pada sistem Informasi EHR SDM RSCM
sebagai PPDS dan keempatnya memiliki sertifikat Hemodialisa yang dipersyaratkan bagi
dokter jaga Hemodialisa di RSCM Kencana.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp. 2.800.000,- (dua juta delapan ratus ribu rupiah)
telah divalidasi dengan jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan April 2022 dan telah
sesuai dengan Honorarium dokter jaga Hemodialisis di Unit Pelayanan Terpadu RSCM
Kencana yang terdapat dalam Peraturan Direktur RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo
tersebut di atas.

Tembusan
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

JCI
CN.3494.1

DPJP KSM Kedokteran Forensik dan Medikolegal Bulan April 2022
Tanggal : Mei 2022
Sehubungan dengan nota dinas dari Ketua KSM Kedokteran Forensik dan dan
Medikolegal nomor ; AR.01.04/1.27/0088/2022 tentang Permohonon Biaya Kegiatan Honor
Dokter Jaga DPJP bulan April 2022, merujuk pada :
Nasional Dr Cipto Mangunkusumo.
Mangunkusumo
bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi kami bahwa 7 nama yang diusulkan dalam
pengajuan Honor Jaga DPJP KSM Kedokteran Forensik dan Medikolegal bulan April 2022
terdata pada sistem informasi EHR SDM. RSCM.
telah divalidasi dengan jumlah hari kerja (19 hari) dan hari libur (11 hari) pada bulan April 2022
dan telah sesuai dengan besaran Honor Jaga Konsulen yang terdapat dalam Standar Biaya

Tembusn
Ketua KSM Kedokteran Forensik dan Medikolegal
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

JCI
CN.3494.1
Dari : Kepala Instalasi Implementasi

Budaya dan PengelolNOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Akuntansi dan BMN bulan April 2022
Tanggal : Mei 2022
Sehubungan dengan nota dinas dari Plt,Koordinator Kelompok Substansi Akuntansi

dan BMN nomor : KU.01/3.3/0160/2022 tentang Pengajuan Transport dinas dalam kota dalam
rangka Menghadiri Konfirmasi atas Tagihan KSO dalam laporan Keuangan TA 2021 di Gedung
Umar BPK RI JL, Gatot Subroto Kav. 31 Bendungan Hilir Jakrta Pusat pada tanggal 14 April
2022, merujuk pada : Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo
nomor : HK.02.03/4.2/9853/2021 tentang Standar Biaya Umum (SBU) RSUP Nasional Dr Cipto
Mangunkusumo, bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi kami bahwa 5 pegawai
dalam pengajuan ini terdata dalam sistim informasi EHR SDM RSCM.
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan transport dinas dalam kota sebesar Rp.
750.000,- (tujuh ratus lima puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas
dan besaran Belanja Perjalanan transport dalam kota yang terdapat dalam Standar Biaya

Tembusan :
Plt.Koordinator Kelompok Substansi Akuntansi dan BMN
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/ 2.3.1/ / 2022


JCI
CN.3494.1
Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Pegawai untuk uang muka

kegiatan Honor Dinas Jaga RPK-PPK bulan Mei 2022
Tanggal : Mei 2022
Sehubungan dengan Nota dinas dari Kepala Instalasi Kesling Nomor :

KU/4.9.1/0271/2022 tentang Pengajuan Uang Muka kegiatan Honor Dinas Jaga RPK-PPK
bulan Mei 2022, merujuk pada :
1. Keputusan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia No : KEP.186/MEN/1999 tentang Unit
Penanggulangan Kebakaran di Tempat Kerja.
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo nomor :
HK.01.07/4.2/12687/2020 tentang Tugas Dinas Malam Dan Tugas Pada Hari Libur Bagi
Petugas Peran Kebakaran (PPK) dan Regu Penanggulangan Kebakaran (RPK) di RSUP
Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo
Mangunkusumo
dalam pengajuan uang muka kegiatan Honor Jaga Dinas RPK-PPK bulan Mei 2022 terdata
Terhadap pengajuan honor senilai Rp. 42.300.000,- (empat puluh dua juta tiga ratus
ribu rupiah) telah divalidasi dengan jumlah petugas jaga serta jumlah hari kerja (15 hari) dan
hari libur (16 hari) pada bulan Mei 2022 dan telah sesuai dengan Honorarium Jaga Dinas RPK-
PPK yang terdapat dalam Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2021 RSUP Nasional Dr.
Cipto Mangunkusumo. Laporan Pertanggungjawaban atas uang muka kegiatan ini, agar segera
dilaporkan kepada Instalasi Implementasi Budaya dan Pengelolaan Human Capital setelah
terlaksananya kegiatan ini.

Tembusan:
Kepala Instalasi Kesling dan K3RS
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

JCI
CN.3494.1
Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Pegawai untuk Honor Dokter Jaga Kelas
Khusus Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu Gedung A bulan April 2022
Tanggal : Mei 2022
Gedung A No. KU.01.02/1.5.3/0776/2022 tentang Pengajuan Biaya Honor Dokter Jaga Kelas
Khusus bulan April 2022, bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. Merujuk pada Keputusan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo Nomor
: HK.02.03/2.3/10658/2022 tentang Penetapan Dokter Jaga Kelas Khusus Instalasi
Pelayanan Rawat Inap Terpadu Gedung A, bersama ini kami sampaikan berdasarkan
validasi data kami bahwa 11 orang yang diusulkan dalam pengajuan honor dokter jaga
kelas khusus, terdata pada Sistem Informasi EHR sebagai PPDS Ilmu Penyakit Dalam
2. Terhadap pengajuan honor senilai Rp 41.000.000,- ( empat puluh satu juta rupiah ) telah
divalidasi dengan jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan April 2022 dan telah
sesuai dengan Honorarium dokter jaga kelas khusus di Instalasi Pelayanan Rawat Inap
Terpadu Gedung A.


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022


JCI
CN.3494.1

Kesehatan Mata Terpadu RSCM Kirana bulan Maret 2022
Tanggal : Mei 2022
Sehubungan dengan Nota Dinas dari Kepala Instalasi Pelayanan Kesehatan Mata
Terpadu RSCM Kirana nomor : KU.02.01/1.6/0498/2022 tentang pengajuan uang transport
dinas dalam kota dalam rangka mendampingi DPJP melakukan tindakan Skrining ROP di
RSUD Koja Jakarta pada tanggal 9 Maret 2022 di RSIA Kemang Medical Care dan tanggal
21 Maret 2022 di RSUD Koja Jakarta Utara , merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP
Nasional Dr Cipto Mangunkusumo nomor : HK.02.03/4.2/9853/2021 tentang Standar Biaya
Umum (SBU) RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo, bersama ini kami sampaikan
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan transport dalam kota sebesar Rp. 900.000,-
(sembilan ratus ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas dan besaran

Tembusan :
Kepala Instalasi Pelayanan Kesehatan Mata Terpadu RSCM Kirana
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022


JCI
CN.3494.1

Perbendaharaan dan Pelaksannaan Anggaran bulan April 2022
Tanggal : Mei 2022
Sehubungan dengan nota dinas dari Koordinator Kelompok Substansi

Perbendaharaan dan Pelaksanaan Anggaran nomor : KA.01/3.2.1/0265/2022 tentang
Pengajuan Transport dinas dalam kota bulan April 2022, merujuk pada : Peraturan Direktur
Utama RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo nomor : HK.02.03/4.2/9853/2021 tentang
Standar Biaya Umum (SBU) RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo, bersama ini kami
sampaikan berdasarkan validasi kami bahwa 2 pegawai dalam pengajuan ini terdata dalam
sistim informasi EHR SDM RSCM.
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan transport dinas dalam kota sebesar

Rp.300.000,- (tiga ratus ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas dan
besaran Belanja Perjalanan transport dalam kota yang terdapat dalam Standar Biaya Umum
Tahun Anggaran 2021 RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.

Tembusan :
Koordinator Kelompok Substansi perbendaharaan dan pelaksanaan Anggaran
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02..04/2.3.1/ / 2022
Yth. : Koordinator Kelompok Substansi Sumber Daya manusia


JCI
CN.3494.1

RSCM Kencana bulan April 2022
Tanggal : Mei 2022
Kencana nomor : KU.02.01/1.4.2/1446/2022 tentang Pengajuan Honor Jaga Manager On Duty
bulan April 2022, merujuk pada :
Duty (MOD) Instalasi Pelayanan RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo.
Mangunkusumo
RSCM Kencana bulan Maret 2022 terdata pada sistem informasi EHR SDM RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp. 20.500.000,- (dua puluh juta lima ratus ribu
April 2022 dan telah sesuai dengan Honorarium Jaga Manager On Duty yang terdapat dalam

Tembusan :
Kepala Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu RSCM Kencana
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Akuntansi dan BMN bulan April 2022

JCI
CN.3494.1
Tanggal : Mei 2022
Sehubungan dengan nota dinas dari Plt,Koordinator Kelompok Substansi Akuntansi

dan BMN nomor : KU/3.3/0149/2022 tentang Pengajuan Transport dinas dalam kota dalam
rangka Menghadiri Konfirmasi Data Uang Muka Pasien dengan Kas Lainnya dalam Laporan
Keuangan TA 2021 di gedung Adhiyatma Kementerian Kesehatan pada tanggal 1 April 2022,
merujuk pada : Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo nomor :
1.050.000,- (satu juta lima puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/ 2.3.1/ / 2022

Kegiatan Honor Dinas Jaga RPK-PPK bulan April 2022 (susulan cuti
bersama pada tanggal 29 April 2022)

JCI
CN.3494.1
Tanggal : Mei 2022

KU/4.9/0261/2022 tentang Pengajuan Uang Muka kegiatan Honor Dinas Jaga RPK-PPK
(susulan cuti bersama tanggal 29 April 2022) merujuk pada :
Mangunkusumo
dalam pengajuan uang muka kegiatan Honor Jaga Dinas RPK-PPK susulan tanggal 29 April
2022 terdata dalam sistem informasi EHR SDM RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp. 900.000,- (sembilan ratus ribu rupiah) telah
divalidasi dengan jumlah petugas jaga cuti bersama tanggal 29 April 2022 dan telah sesuai
dengan Honorarium Jaga Dinas RPK-PPK yang terdapat dalam Standar Biaya Umum Tahun
Anggaran 2021 RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. Laporan Pertanggungjawaban atas
uang muka kegiatan ini, agar segera dilaporkan kepada Instalasi Implementasi Budaya dan
Pengelolaan Human Capital setelah terlaksananya kegiatan ini.

Tembusan:
Kepala Instalasi Kesling dan K3R
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / /2022

Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Bagian Sumber Daya Manusia
bulan Mei 2022

JCI
CN.3494.1
Tanggal : Mei 2022
Sehubungan dengan Pengajuan Anggaran Belanja Biaya Santunan Kematian dari

Kelompok Substansi Sumber Daya Manusia a.n. Titin Kartini, AMKeb
NIP,196410061985022002 telah meninggal dunia pada tanggal 16 April 2022 , merujuk pada :
Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo nomor :
yang diajukan Santunan kematian terdata dalam sistem informasi EHR SDM RSCM.
Terhadap pengajuan Belanja Biaya Santunan Kematian sebesar Rp. 10.000.000,-

(sepuluh juta rupiah) telah divalidasi sesuai dengan besaran Belanja yang terdapat dalam
Demikian kami sampaikan, mohon agar dapat ditindaklanjuti Pembuatan UPPA ke

NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Pelayanan Penunjang bulan Februari 2022
Tanggal : Mei 2022

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan nota dinas dari Koordinator Kelompok Substansi Pelayanan

Penunjang nomor : UM.01.05/1.3//0856/2022 tentang Permohonan Validasi Pengajuan
Transport dinas dalam kota dalam rangka Mengantar Berita Acara Serah Terima Bantuan
Pusat krisis Kesehatan Kementerian Kesehatan pada tanggal 09 Februari 2022, merujuk pada :
150.000,- (seratus lima puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas dan

Tembusan :
Koordinator Kelompok Substansi Pelayanan Penunjang
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022
Tanggal : Mei 2022

JCI
CN.3494.1

Cibodas Tangerang untuk mengabarkan dan mencari kebenaran alamat keluarga pasien an.
By. Ny. Misael Panjaitan yang berdomisili di Jl. Raden Fatah No. 33 Rt. 006 Rw 008 Cibodas
Tangerang Banten pada tanggal 22 April 2022, merujuk pada :
Mangunkusumo,
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan Dinas sebesar Rp. 1.884.000,- (satu juta
delapan ratus delapan puluh empat ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan uang harian
dan besaran Belanja Perjalanan transport ke kota Tangerang Banten yang terdapat dalam
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Tanggal : Mei 2022

JCI
CN.3494.1

Organisasi dan Humas nomor : UM.01.05/4.2.1/0994/2022 tentang Pengajuan biaya Transport
dinas dalam kota pada bulan April 2022, merujuk pada : Peraturan Direktur Utama RSUP
berdasarkan validasi kami bahwa 6 pegawai dalam pengajuan ini terdata dalam sistim

Rp.1.200.000,- (satu juta dua ratus ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan Kelompok Substansi
Hukum Organisasi, dan Humas bulan Maret 2022
Tanggal : Mei 2022

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Nota Dinas dari Koordinator Kelompok Substansi Hukum

Organisasi, dan Humas Nomor : UM.01.05/4.2.1/0979/2022 tentang Pengajuan Biaya
Perjalanan Dinas luar kota (Bogor dan Bekasi Jawa Barat) dalam rangka Implementasi
Telekonsultasi di RS Vertikal di Hotel Novotel Bogor Golft Resort & Convention Center serta
melakukan Pendampingan terhadap Sdr. Suwanto dan Sdr. Khoirul (security RSCM) Unit I/
JATANRAS Sat Reskrim Polres Metro Bekasi Kota pada bulan Maret 2022, merujuk pada
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 60/PMK.02/2021 tentang Standar
Biaya Masukan Tahun Anggaran 2022, bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi kami
bahwa 4 nama pegawai dalam pengajuan ini, terdata di sistem informasi EHR SDM RSCM.
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan dinas luar kota (Bogor dan Bekasi Jawa
Barat) sebesar Rp. 2.336.000,- (dua juta tiga ratus tiga puluh enam ribu rupiah) telah divalidasi
sesuai besaran Belanja Perjalanan transport dinas ke luar Kota yang terdapat dalam Peraturan
Menteri Keuangan tersebut di atas.

Tembusan
Koordinator Kelompok Substansi Hukum Organisasi, dan Humas
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2022

Konsulen KSM Ilmu Bedah di IGD bulan Maret 2022
Tanggal : Mei 2022

JCI
CN.3494.1
KU.01/1.10.2/1085/2022 tentang Pengajuan Honor Konsulen KSM Ilmu Bedah di IGD
bulan Maret 2022, merujuk pada :
Mangunkusumo
dalam pengajuan Honor Konsulen KSM Ilmu Bedah di IGD pada bulan Maret 2022, terdata
Terhadap pengajuan honor senilai Rp. 80.000.000,- (delapan puluh juta rupiah) telah
divalidasi dengan jumlah hari kerja (22 hari) dan hari libur (9 hari) pada bulan Maret 2022
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Hal Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan Instalasi Gizi dan
Produksi Makanan bulan Maret 2022
Tanggal : Mei 2022

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan nota dinas dari Kepala Instalasi Gizi dan Produksi Makanan
nomor : UM.01.05/1.21.3/0460/2022 tentang Pengajuan Biaya Transport dinas dalam kota
pada bulan Maret 2022, merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto
bahwa 2 pegawai dalam pengajuan ini terdata dalam sistem informasi EHR SDM RSCM.
600.000,- (enam ratus ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas dan
besaran Belanja Perjalanan transport dinas dalam kota yang terdapat dalam Standar Biaya

Tembusan :
Kepala Instalasi Gizi dan Produksi Makanan
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan Instalasi Gizi dan
Produksi Makanan bulan Maret 2022
Tanggal : Mei 2022

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Nota Dinas Kepala Instalasi Gizi dan Produksi Makanan Nomor :
UM.01.05/1.21.3/0461/2022 tentang Pengajuan Biaya Perjalanan Dinas luar kota (Bekasi Jawa
Barat) dalam rangka Kunjungan ke Pangeran Catering di Kp.Bungelsalam Rt.001 Kel.
Setyajaya Kec. Cikarang Timur Kab. Bekasi pada tanggal 22 Maret 2022, merujuk pada
bahwa 2 nama pegawai dalam pengajuan ini, terdata di sistem informasi SDM RSCM.
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan dinas luar kota (Bekasi Jawa Barat) sebesar
Rp. 568.000,- (lima ratus enam puluh delapan ribu rupiah) telah divalidasi sesuai besaran
Belanja Perjalanan transport dinas ke luar Kota yang terdapat dalam Peraturan Menteri
Keuangan tersebut di atas.

Tembusan
Kepala Instalasi Gizi dan Produksi Makanan
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022
Tanggal : April 2022


JCI
CN.3494.1

Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo sebagai turut Tergugat III dalam agenda Lanjutan Bukti
Surat Penggugat yang diselenggarakan pada Pengadilan Negeri Tangerang Kelas IA Khusus di
Jl.Taman Makam Pahlawan Taruna No.7 RT.01/Rw.09 Sukasari, Kec. Tangerang Kota
Tangerang, Banten pada hari Selasa 19 April 2022 Pukul 10.00 Wib sampai dengan selesai,
merujuk pada :
Mangunkusumo,
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Perbendaharaan dan Pelaksanaan Anggaran bulan April 2022
Sehubungan dengan Nota Dinas dari koordinator Kelompok Substansi Perbendaharaan

dan Pelaksanaan Anggara No : KU.01/3.2.2/0225/2022 tentang Pengajuan Biaya Transport

JCI
CN.3494.1
dalam kota dalam rangka mengirimkan BAHV ke Pemerintah Daerah Provinsi DKI Jakarta
Pusat dan melakukan Laporan SPT Masa PPN bulan Februari 2022 dan Pemindahbukuan PPN
pada tanggal 31 Maret 2022 ke Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta Senen, merujuk pada
: Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo nomor :
dalam pengajuan ini, terdata dalam sistem informasi EHR SDM RSCM
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan transport dalam kota sebesar Rp. 450.000,-
(empat ratus lima puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari bertugas dan
telah sesuai dengan besaran Belanja Perjalanan transport dalam kota yang terdapat dalam

Tembusan :
Koordinator Kelompok Substansi Perbendaharaan dan pelaksanaan Anggaran
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ / 2022

Kencana bulan Maret 2022

JCI
CN.3494.1
Kencana nomor : KU.02.01/1.4.2/1168/2022 tentang Pengajuan honor Dokter Jaga Eksekutif
24 Jam di Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Maret 2022, merujuk pada :
Mangunkusumo
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Maret 2022, terdata pada sistem informasi EHR
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.136.905.000,- (seratus tiga puluh enam juta
sembilan ratus lima ribu rupiah) telah divalidasi dengan jumlah tindakan, jumlah pasien baru
yang diterima serta jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan Maret 2022, Besaran
honor yang diajukan telah sesuai dengan ketentuan Honorarium dokter jaga Klinik Eksekutif 24
jam yang terdapat dalam Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo
tersebut di atas.
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2022

KSM Anestesiologi & Terapi Intensif di IGD bulan Maret 2022

JCI
CN.3494.1
KU.01/1.10.2/1047/2022 tentang Pengajuan Honor Konsulen KSM Anestesiologi dan
Terapi Intensif di IGD bulan Maret 2022, merujuk pada :
Mangunkusumo
dalam pengajuan Honor Konsulen KSM Anetesiologi & Terapi Intensif di IGD pada bulan
Maret 2022, terdata dalam sistem informasi EHR SDM RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.80.000.000,- ( delapan puluh juta rupiah ) telah
divalidasi dengan jumlah hari kerja (22 hari) dan hari libur (9 hari) pada bulan Maret 2022 dan
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2022

KSM Ilmu Penyakit Dalam di IGD bulan Maret 2022

JCI
CN.3494.1
IGD bulan Maret 2022, merujuk pada :
Mangunkusumo
dalam pengajuan Honor Konsulen KSM Penyakit Dalam di IGD pada bulan Maret 2022,
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.78.000.000,- (tujuh puluh delapan juta rupiah)
telah divalidasi dengan jumlah hari kerja (22 hari) dan hari libur (9 hari) pada bulan Maret

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2022

KSM Kebidanan & Penyakit Kandungan di IGD bulan Maret 2022

JCI
CN.3494.1
Kandungan di IGD bulan Maret 2022, merujuk pada :
Mangunkusumo
Maret 2022, terdata dalam sistem informasi EHR SDM RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.80.000.000,- (delapan puluh juta rupiah) telah
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2022

KSM Ilmu Kesehatan Anak di IGD bulan Maret 2022

JCI
CN.3494.1
IGD bulan Maret 2022, merujuk pada :
Mangunkusumo
dalam pengajuan Honor Konsulen KSM Ilmu Kesehatan Anak di IGD pada bulan Maret 2022,
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.80.000.000,- (delapan puluh juta rupiah) telah
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / /2022

bulan April 2022

JCI
CN.3494.1

Kelompok Substansi Sumber Daya Manusia a.n. Febriyanti NPS,143656 telah meninggal
dunia pada tanggal 25 Maret 2022, merujuk pada : Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional
Dr Cipto Mangunkusumo nomor : HK.02.03/4.2/9853/2021 tentang Standar Biaya Umum (SBU)
kami bahwa 1 pegawai yang diajukan Santunan kematian terdata dalam sistem informasi EHR
SDM RSCM.
Terhadap pengajuan Belanja Biaya Santunan Kematian sebesar Rp 10.000.000,-

( sepuluh juta rupiah ) telah divalidasi sesuai dengan besaran Belanja yang terdapat dalam

NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / 1445 /2022

bulan April 2022
Tanggal : 27 April 2022

JCI
CN.3494.1

Kelompok Substansi Sumber Daya Manusia a.n. Ooh Sariah, S.Kep. Ners
NIP,196809191988032002 telah meninggal dunia pada tanggal 12 Maret 2022 , merujuk pada
: Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo nomor :
yang diajukan Santunan kematian terdata dalam sistem informasi EHR SDM RSCM.
Terhadap pengajuan Belanja Biaya Santunan Kematian sebesar Rp. 10.000.000,-

(sepuluh juta rupiah) telah divalidasi sesuai dengan besaran Belanja yang terdapat dalam

NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/1432 /2022

Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan Unit Pengadaan Barang/
Jasa bulan Maret 2022
Sehubungan dengan Nota Dinas Kepala Unit Pengadaan Barang/Jasa Nomor :

UM.01.05/9.2/2276/2022 tentang Pengajuan Biaya Perjalanan Dinas luar kota (Bekasi Jawa

JCI
CN.3494.1
Barat) dari dalam rangka Kunjungan ke Pangeran Catering di Kp.Bungelsalam Rt.001 Kel.
Setyajaya Kec. Cikarang Timur Kab. Bekasi pada tanggal 22 Maret 2022, merujuk pada
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan dinas luar kota (Bekasi Jawa Barat) sebesar
Rp. 568.000,- (lima ratus enam puluh delapan ribu rupiah) telah divalidasi sesuai besaran

Tembusan
Kepala Unit Pengadaan Barang/Jasa
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Maret 2022
Kencana nomor: KU.03.01/1.4.2/1177/2022 tentang pengajuan Permintaan Biaya Transport
Dinas Khusus bulan Maret 2022. merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr

JCI
CN.3494.1

RSCM.
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan transport dinas khusus sebesar Rp.900.000,-

Belanja Perjalanan transport dinas khusus yang terdapat dalam Standar Biaya Umum Tahun

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022


JCI
CN.3494.1
Surat Penggugat dan Bukti Surat Tergugat yang di selenggarakan pada pada Pengadilan
Sukasari Kec.Tangerang Kota Tangerang Banten pada hari Selasa 12 April 2022 Pukul 10.00
Mangunkusumo,
pengajuan ini terdata dalam sistem informasi SDM RSCM.
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Hukum ,Organisasi dan Humas bulan April 2022

Organisasi dan Hubungan Masyarakat nomor : UM.01.05/4.2.1/0893/2022 tentang Pengajuan
Biaya Perjalanan dinas luar kota ke Pengadilan Negeri Kalas IA Cibinong Jl,Tegar Beriman
No,5 Cibinong Kabupaten Bogor dalam rangka untuk mengambil Salinan Putusan Perkara

JCI
CN.3494.1
Perdata Nomor perkara 206/PDT.G/2021/PN,Cbi antara Riki Maulana sebagai Penggugat

melawan dr,Bagus Budi Santoso sebagai Turut Tergugat yang telah dibacakan dalam
Persidangan oleh Majelis Hakim dalam Persidangan tanggal 07 Februari 2022 yang
diselenggarakan pada hari Rabu 13 April 2022, merujuk pada :
1. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia nomor 60//PMK.02/2021 tentang
Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran 2022
HK.02.03/4.2/9853/2021 tentang Standar Biaya Umum (SBU) RSUP Nasional Dr.Cipto
Mangunkusumo,
bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi kami bahwa 5 nama Pegawai dalam
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan Dinas sebesar Rp.5.150.000,-(lima juta

seratus lima puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan uang harian dan besaran
Belanja Perjalanan transport ke kota Bogor yang terdapat dalam Peraturan Menteri Keuangan
dan Peraturan Direktur Utama yang tersebut di atas.

Tembusan :
Koordinaror Kelompok Substansi Hukum, Organisasi dan Humas
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022


JCI
CN.3494.1
Surat Penggugat dan Bukti Surat Tergugat yang di selenggarakan pada pada Pengadilan
Sukasari Kec.Tangerang Kota Tangerang Banten pada hari Selasa 12 April 2022 Pukul 10.00
Mangunkusumo,
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Sumber Daya Manusia bulan Maret 2022
Sehubungan dengan Nota dinas dari Koordinator Kelompok Substansi Sumber

Daya Manuasa Nomor : JP.01/2.1.1/2423/2022 tentang Permohonan Biaya Transport Dinas
dalam kota dalam rangka mengantar berkas Ke Kementerian Kesehatan RI pada bulan Maret

JCI
CN.3494.1

( sembilan ratus ribu rupiah ) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas dan besaran

NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Sumber Daya Manusia bulan Februari 2022

dalam kota dalam rangka mengantar berkas Ke Kementerian Kesehatan RI pada bulan
Februari 2022, merujuk pada : Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto

JCI
CN.3494.1


( enam ratus ribu rupiah ) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas dan besaran

NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2022

Kiara bulan Maret 2022
Sehubungan dengan Nota Dinas nomor : JP.01/1.7.3/0320/2022 tentang Permohonan

Biaya Honor DPJP dari Instalasi Pelayanan Terpadu Kesehatan Ibu dan Anak RSCM Kiara
(Divisi Perinatologi KSM Kesehatan Anak) bulan Maret 2022, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1
9. Keputusan Direktur Utama RSUP Nasional DR Cipto Mangunkusumo Nomor :

Mangunkusumo
RSCM Kiara (Divisi Perinatologi KSM Kesehatan Anak) bulan Maret 2022, terdata dalam
sistem informasi SDM RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 80.000.000,- (delapan puluh juta rupiah) telah

Tembusan :
Kepala Instalasi Pelayanan PKIA Kiara
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Hal Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan Instalasi Pengelolaan
Piutang bulan Maret 2022
Sehubungan dengan nota dinas nomor : UM.0105/3.4/0225/2022 tentang Pengajuan

Biaya Transport dinas dalam kota dari Kepala Instalasi Pengelolaan Piutang pada bulan
Maret 2022, merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto

JCI
CN.3494.1

Rp.1.800.000,- ( satu juta delapan ratus ribu rupiah ) telah divalidasi sesuai dengan jumlah
hari dinas dan besaran Belanja Perjalanan transport dinas dalam kota yang terdapat dalam

Tembusan :
Kepala Instalasi Pengelolaan Piutang
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Piutang bulan Maret 2022

Biaya Transport dinas dalam kota dari Kepala Instalasi Pengelolaan Piutang pada bulan
Maret 2022, merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto

JCI
CN.3494.1

Rp.1.800.000,- ( satu juta delapan ratus ribu rupiah ) telah divalidasi sesuai dengan jumlah
hari dinas dan besaran Belanja Perjalanan transport dinas dalam kota yang terdapat dalam

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Sumber Daya Manusia bulan Januari 2022

dalam kota dalam rangka mengantar berkas Ke Kementerian Kesehatan RI pada bulan Januari

JCI
CN.3494.1

(tujuh ratus lima puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas dan

NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Pelayanan Medik bulan Maret 2022

Medik nomor : KU.02.02/1.1.1/0828/2022 tentang Pengajuan Uang Penggantian Transport
Dinas dalam kota dalam rangka mengantar dan mengambil Draft TTD Ketua dan dan Anggota
Dewan Pengawas RSCM pada bulan Maret 2022 ke Kemenrerian Kesehatan RI, ke
Kementerian Keuangan RI,, merujuk pada : Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto

JCI
CN.3494.1


(empat ratus lima puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas dan

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Perencanaan dan Evaluasi bulan Maret 2022
Sehubungan dengan Nota Dinas dari koordinator Kelompok Substansi Perencanaan

dan Evaluasi No : KU.02.01/4.1.3/0233/2022 tentang Pengajuan Transport dalam kota dalam
rangka mengirim Dokumen ke Kementerian PUPR pada bulan Maret 2022, merujuk pada :
Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo nomor :

JCI
CN.3494.1

(enam ratus ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari bertugas dan telah sesuai
dengan besaran Belanja Perjalanan transport dalam kota yang terdapat dalam Standar Biaya

Tembusan :
Koordinator Kelompok Substansi Perencanan dan Evaluasi
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.4/2.3.1/ /2022

Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Pegawai Transport Dinas Khusus Instalasi
Pelayanan Jantung Terpadu bulan Maret 2022
Sehubungan dengan Nota Dinas Nomor : KU.02.01/1.9.2/0383 tentang Pengajuan

Transport Dinas Khusus Tindakan Operasi dari Instalasi Pelayanan Jantung Terpadu bulan
Maret 2022, merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo nomor : HK.02.03/4.2/9853/2021 tentang Standar Biaya Umum (SBU) di RSUP
Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi dari

JCI
CN.3494.1
kami bahwa 6 nama pegawai dalam pengajuan ini, terdata dalam sistem informasi EHR SDM
RSCM
Terhadap pengajuan sebesar Rp.1.350.000,- (satu juta tiga ratus lima puluh ribu rupiah)
telah divalidasi sesuai dengan besaran transport dinas khusus yang terdapat dalam Standar

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02..04/2.3.1/ / 2022

Gedung A bulan Maret 2022
Gedung A Nomur :KP.04.02/1.5.3/0605/2022 tentang Pengajuan Biaya Honor Jaga Manager
On Duty di Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu Gedung A bulan Maret 2022, merujuk
pada :

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
Gedung A bulan Maret 2022 terdata pada sistem informasi EHR SDM RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.40.000.000,- (empat puluh juta rupiah) telah
telah sesuai dengan Honorarium Jaga Manager On Duty yang terdapat dalam Standar Biaya

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.4/2.3.1/ /2022

Jaga di Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana
bulan Februari 2022
Kencana nomor : KU.02.01/1.4.2/1073/2022 tentang Dokter Jaga Hemodialisa di Instalasi
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana periode Februari 2022, merujuk pada : Peraturan Direktur
Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Nomor : HK.01.07/3.3/39056/2018 tentang
Dokter Jaga Hemodialisis di Unit Pelayanan Terpadu RSCM Kencana RSUP Nasional Dr Cipto

JCI
CN.3494.1
Mangunkusumo, bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi kami bahwa 4 orang yang
diusulkan dalam pengajuan honor dokter jaga Hemodialisa di Instalasi Pelayanan Terpadu
RSCM Kencana periode Februari 2022 terdata pada sistem Informasi EHR SDM RSCM
sebagai PPDS dan keempatnya memiliki sertifikat Hemodialisa yang dipersyaratkan bagi
dokter jaga Hemodialisa di RSCM Kencana.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.2.400.000,- ( dua juta empat ratus ribu rupiah )
telah divalidasi dengan jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan Februari 2022 dan
telah sesuai dengan Honorarium dokter jaga Hemodialisis di Unit Pelayanan Terpadu RSCM
Kencana yang terdapat dalam Peraturan Direktur RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo
tersebut di atas.

Tembusan
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.4/2.3.1/ /2022

bulan Maret 2022
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana periode Maret 2022, merujuk pada : Peraturan Direktur

JCI
CN.3494.1
RSCM Kencana periode Maret 2022 terdata pada sistem Informasi EHR SDM RSCM sebagai
PPDS dan ketiganya memiliki sertifikat Hemodialisa yang dipersyaratkan bagi dokter jaga
Hemodialisa di RSCM Kencana.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.2.000.000,- ( dua juta rupiah ) telah divalidasi
dengan jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan Maret 2022 dan telah sesuai
dengan Honorarium dokter jaga Hemodialisis di Unit Pelayanan Terpadu RSCM Kencana yang
terdapat dalam Peraturan Direktur RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo tersebut di atas.

Tembusan
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ 1390 / 2022

bulan Maret 2022
Kencana Nomor : KP.02.01/1.4.2/1127/2022 tentang Honor Dokter Jaga Ruangan Rawat Inap
di Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Maret 2022, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Maret 2022, terdata pada sistem Informasi EHR
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.80.750.000,- ( delapan puluh juta tujuh ratus lima puluh
ribu rupiah ) telah divalidasi dengan jumlah tindakan, jumlah pasien baru yang diterima serta
jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan Maret 2022, besaran honor yang diajukan
telah sesuai dengan ketentuan Honorarium dokter jaga Rawat Inap yang terdapat dalam
Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo tersebut di atas.

Tembusan:
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Manager On Duty (MOD) Instalasi Gawat Darurat bulan Maret 2022
Sehubungan dengan nota dinas dari Kepala Instalasi Gawat Darurat nomor KU.01
/1.10.2/0926/2022 perihal Pengajuan Honor Jaga MOD IGD bulan Maret 2022, merujuk pada
:

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
dalam pengajuan Honor Jaga MOD IGD bulan Maret 2022 terdata pada sistem informasi
EHR SDM. RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) telah

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU,02.04 /2.3.1 / / 2022

Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Pegawai untuk UMK Honor
Jaga Manager On Duty Corporate (MODC) bulan Mei 2022
Sehubungan dengan Nota Dinas dari Koordinator Umum nomor :

KU.02.01/4.3.1/1361/2022 tentang Pengajuan UMK Honor Jaga Manager On Duty Corporate
(MODC) bulan Mei 2022, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
dalam pengajuan honor jaga Manager On Duty Corporate (MODC) bulan Mei 2022, terdata
pada sistem informasi EHR SDM RSCM..
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.70.500.000,- (tujuh puluh juta lima ratus ribu
Mei 2022 dan telah sesuai dengan Honorarium Jaga Manager On Duty Corporate yang
terdapat dalam Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2021 RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo. Agar realisasi penggunaan Uang Muka Kegiatan ini beserta data
pendukungnya dapat dilaporkan kembali setelah pelaksanaan kegiatan.

Tembusan :
Koordinator Kelompok Substansi Umum
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Hal Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan Unit Pengadan
Barang /Jasa bulan Maret 2022
Sehubungan dengan Nota Dinas dari Kepala Unit Pengadan Barang/Jasa

nomor :UM.01.05/9.2/1984/2022 tentang pengajuan Biaya Perjalanan dinas dalam kota
selama bulan Maret 2022, merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto

JCI
CN.3494.1

( tujuh ratus lima puluh ribu rupiah ) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas dan

Tembusan :
Kepala Unit Pengadaan Barang/Jasa
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Hal Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan Unit Pelayanan
Transfusi Darah bulan Maret 2022
Sehubungan dengan Nota Dinas dari Kepala Unit Pelayanan Transfusi Darah nomor :
KP.03.04/1.23/0223/2022 tentang pengajuan Biaya transport dinas dalam kota untuk
Melaksanakan Kegiatan donor mobil unit di PT. Indoguna Utama Jl.Taruna No.8 Rw.4
Pondok Bambu Kec,Duren Sawit Jakarta Timur pada tanggal 29 Maret 2022, merujuk pada

JCI
CN.3494.1

dalam pengajuan ini terdata dalam sistem informasi EHR SDM RSCM.
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan transport dalam kota sebesar Rp.1.200.000,-

( satu juta dua ratus ribu rupiah ) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas dan

Tembusan :
Kepala Unit Pelayanan Transfusi Darah
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Pegawai untuk Honor shift khusus
(MOD) hari libur bulan Maret 2022 di Instalasi Pelayanan Jantung Terpadu
Sehubungan dengan nota dinas nomor : KU.02.01/1.9.2/0381/2022 dari Instalasi

Pelayanan Jantung Terpadu tentang Pengajuan Honor shift khusus (MOD) hari libur bulan
Maret 2022 di Instalasi Pelayanan Jantung Terpadu, merujuk pada Keputusan Direktur Utama
RSUP Nasional Dr, Cipto Mangunkusumo Nomor : HK.02.04/XI.3/16699/2016 tentang Skema
shift khusus Unit Pelayanan Jantung Terpadu RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo,

JCI
CN.3494.1
dalam pengajuan honor shift khusus (MOD) hari libur bulan Maret 2022 di Instalasi Pelayanan
Jantung Terpadu, terdata dalam sistem informasi EHR SDM .RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.2.700.000,- ( dua juta tujuh ratus ribu rupiah ) telah
divalidasi dengan jumlah hari libur Sabtu/Minggu (9 hari ) pada bulan Maret
2022 dan kehadiran jaga petugas MOD yang diajukan. besaran honor yang diajukan juga telah
kami validasi sesuai dengan besaran honor shift khusus (MOD) hari libur sebagaimana
tercantum dalam Keputusan Direktur tersebut di atas.

Tembusan
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02..04/2.3.1/ / 2022

RSCM Kencana bulan Maret 2022
Sehubungan dengan nota dinas Nomor : KU.02.01/1.4.2/1076/2022 tentang

Pengajuan Honor Jaga Manager On Duty di Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu RSCM
Kencana bulan Maret 2022, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
RSCM Kencana bulan Maret 2022 terdata pada sistem informasi EHR SDM RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.20.000.000,- ( dua puluh juta rupiah ) telah

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU,02.04 /2.3.1 / / 2022

Jaga Manager On Duty Corporate (MODC) bulan April 2022 (cuti bersama)

KU.02.01/4.3.1/1362/2022 tentang Pengajuan UMK Kegiatan Honor Jaga Manager On Duty
Corporate (MODC) untuk tanggal 29 April 2022 pagi ( Cuti bersama ), merujuk pada :

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
dalam pengajuan honor jaga Manager On Duty Corporate (MODC) tanggal 29 April 2022 pagi
( Cuti bersama ) terdata pada sistem informasi EHR SDM RSCM..
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.1.500.000,- ( satu juta lima ratus ribu rupiah ) telah
divalidasi dengan jumlah hari libur cuti bersama pada tanggal 29 April 2022 pagi dan telah
sesuai dengan Honorarium Jaga Manager On Duty Corporate yang terdapat dalam Standar
Biaya Umum Tahun Anggaran 2021 RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. Agar realisasi
penggunaan Uang Muka Kegiatan ini beserta data pendukungnya dapat dilaporkan kembali
setelah pelaksanaan kegiatan.

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2022

KSM Anestesiologi & Terapi Intensif di IGD bulan Februari 2022
Terapi Intensif di IGD bulan Februari 2022, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1
Mangunkusumo
Februari 2022, terdata dalam sistem informasi EHR SDM RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.76.000.000,- ( tujuh puluh enam juta rupiah)
telah divalidasi dengan jumlah hari kerja (18 hari) dan hari libur (10 hari) pada bulan Februari
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Khusus Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu Gedung A bulan maret 2022
Khusus bulan Maret 2022, bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut :

JCI
CN.3494.1
4. Terhadap pengajuan honor senilai Rp 40.000.000,- ( empat puluh juta rupiah ) telah
divalidasi dengan jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan Maret 2022 dan telah
Terpadu Gedung A.


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/1326 /2022

Pelayanan Penunjang bulan Maret 2022
Sehubungan dengan Nota Dinas Nomor : UM.01.05/1.3/06.39/2022 tentang

Permohonan Validasi Pengajuan Transport Perjalanan Dinas luar kota dari Kelompok
Substansi Pelayanan Penunjang dalam rangka mengikuti Sosialisasi Pengalihan Layanan
Kesehatan bagi Masyarakat dengan NIK Kota Bekasi tahun 2022 ke Program Jaminan
Kesehatan Nasional di Gedung Pemerintah Kota Bekasi Jl. Jend. A Yani No.1 Kota Bekasi
pada tanggal 17 Maret 2022, merujuk pada Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia

JCI
CN.3494.1
Nomor 60/PMK.02/2021 tentang Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran 2022, bersama ini
kami sampaikan berdasarkan validasi kami bahwa 3 nama pegawai dalam pengajuan ini,
terdata di sistem informasi SDM RSCM.
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan dinas luar kota ( Bekasi Jawa Barat )
sebesar Rp.852.000,- ( delapan ratus lima puluh dua ribu rupiah ) telah divalidasi sesuai
besaran Belanja Perjalanan transport dinas ke luar Kota yang terdapat dalam Peraturan
Menteri Keuangan tersebut di atas.

Kelompok Substansi Penyusunan dan Evaluasi Anggaran. Atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terimakasih.
Tembusan
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

KP.03.04/1.23/0206/2022 tentang pengajuan Biaya transport dinas dalam kota untuk
Melaksanakan Kegiatan donor mobil unit di SMAN 3 Jakarta Jln.Taman Setia Budi II No,1
Rt.I/Rw.2 Kuningan Kecamatan Setiabudi Jakarta Selatan pada tanggal 23 Maret 2022,
merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo nomor :

JCI
CN.3494.1

( satu juta tiga ratus lima puluh ribu rupiah ) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022
Hukum, Organisasi dan Humas bulan Maret 2022

Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo sebagai turut Tergugat III dalam agenda Bukti surat
Penggugat yang di selenggarakan pada pada Pengadilan Negeri Tangerang Kelas IA Khusus
di Jl.Taman Makam Pahlawan Taruna No.7 RT.01/Rw.09 Sukasari Kec.Tangerang Kota

JCI
CN.3494.1
Tangerang Banten pada hari Selasa 29 Maret 2022 Pukul 10.00 Wib sampai dengan selesai,
merujuk pada :
Mangunkusumo,
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Umum bulan Maret 2022
Sehubungan dengan Nota Dinas nomor : KU.03.01/4.3.1/255/2022 tentang

Pengajuan Permohonan Validasi Biaya Menghadiri dan Mengikuti Pelatihan Analisa Laporan
Keuangan Bagi Direksi Rumah Sakit Vertikal dari Koordinator Kelompok Substansi Umum
pada tanggal 29 - 31 Maret 2022 di Hotel Mercure Harmoni,merujuk pada :

JCI
CN.3494.1
Mangunkusumo,
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan Dinas sebesar Rp.4.489.000,- ( empat juta

empat ratus delapan puluh sembilan ribu rupiah ) telah divalidasi sesuai dengan uang harian
dan besaran Belanja Perjalanan yang terdapat dalam Peraturan Menteri Keuangan dan
Peraturan Direktur Utama yang tersebut di atas.
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Dari : Kepala Instalasi Implementasi Budaya dan Pengelolaan Human Capiral
Umum bulan Februari 2022
Sehubungan dengan Nota Dinas no. KR.04.01/4.3.2/0410/2022 tentang Pengajuan

Transport dalam kota dari Kelompok Substansi Umum dalam rangka mengurus perpanjangan
STNK Mobil No Polisi B 1162 PQF,B, kendaraan operasional milik RSUPN Dr. Cipto
Mangunkusumo ke kantor Unit PKB & BBN-KB Jakarta Pusat Jl. Gn,Sahari No,13 Rt.1/Rw. 9
Pademangan Jakarta Utara, merujuk pada : Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto

JCI
CN.3494.1

Nasional Dr Cipto Mangunkusumo, bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi data dari
kami bahwa 1 nama dalam pengajuan ini, terdata dalam sitem informasi SDM RSCM..

( seratus lima puluh ribu rupiah ) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas dan besaran

Tembusan :
Koordinator kelompok Substansi Umum
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/ 2.3.1/ / 2022

kegiatan Honor Dinas Jaga RPK-PPK bulan April 2022

KU/4.9/0203/2022 tentang Pengajuan Uang Muka kegiatan Honor Dinas Jaga RPK-PPK bulan
April 2022, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
dalam pengajuan uang muka kegiatan Honor Jaga Dinas RPK-PPK bulan Februari 2022
terdata dalam sistem informasi SDM RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.36.000.000,- (tiga puluh enam juta rupiah) telah
divalidasi dengan jumlah petugas jaga serta jumlah hari kerja (20 hari) dan hari libur (10 hari)
pada bulan April 2022 dan telah sesuai dengan Honorarium Jaga Dinas RPK-PPK yang
Mangunkusumo. Laporan Pertanggungjawaban atas uang muka kegiatan ini, agar segera

Tembusan:
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan Satuan Pemeriksaan
Internal bulan Maret 2022
Sehubungan dengan Pengajuan Transport dalam kota dari Satuan Pemeriksaan Internal
dalam rangka menyampaikan Dokumen kekurangan kirim surat kuasa LHKPN tahun 2021 ke
Gedung Merah Putih KPK Jln,Kuningan Persada Setia Budi Jakarta pada tanggal 30 Maret
2022 merujuk pada : Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo
nomor : HK.02.03/4.2/9853/2021 tentang Standar Biaya Umum (SBU) RSUP Nasional Dr. Cipto

JCI
CN.3494.1

(seratus lima puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari bertugas dan telah
sesuai dengan besaran Belanja Perjalanan transport dinas dalam kota yang terdapat dalam

Tembusan :
Kepala Satuan Pemeriksaan Internal
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

DPJP KSM Kedokteran Forensik dan Medikolegal Bulan Maret 2022
Sehubungan dengan Nota Dinas nomor ; AR.01.04/1.27/0063/2022 dari KSM

Kedokteran Forensik dan Medikolegal tentang Permohonon Biaya Kegiatan Honor Dokter Jaga
DPJP bulan Maret 2022, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
pengajuan Honor Jaga DPJP KSM Kedokteran Forensik dan Medikolegal bulan Maret 2022
terdata pada sistem informasi EHR SDM. RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.80.000.000,- (delapan pulh juta rupiah) telah
telah sesuai dengan besaran Honor Jaga Konsulen yang terdapat dalam Standar Biaya Umum

Tembusn
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Kelompok Substansi Akuntansi dan BMN bulan April 2022
Sehubungan dengan Nota Dinas Nomor : KN.02/3.3/0121/2022 tentang Pengajuan

Uang Muka kerja dari Plt,.Koordinator Kelompok Substansi Akuntansi dan BMN dalam rangka
Pertemuan Tindak Lanjuit Monitoring Sertifikasi Tanah, Update Data Rumah Negara pada
aplikasi SIMAN dan Tidak Lanjut Usulan Penetapan Spesifikasi Kendaraan Fungsional di
lingkungkan Kementerian Kesehatan pada tanggal 11 s/d 14 April 2022 di Hotel Santika
Premeiere Bekasi Jawa Barat, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1
Mangunkusumo,
Terhadap pengajuan UMK Belanja Perjalanan Dinas sebesar Rp.7.056.000,- ( tujuh

juta lima puluh enam ribu rupiah ) telah divalidasi sesuai dengan uang harian dan besaran
Belanja Perjalanan yang terdapat dalam Peraturan Menteri Keuangan dan Peraturan Direktur
Utama yang tersebut di atas. Setelah kegiatan berlangsung, agar Kelompok Substansi
Akuntansi dan BMN membuat laporan kegiatan yang ditembuskan kepada Instalasi
Implementasi Budaya dan Pengelolaan Human Capital..

Tembusan :
Plt. Koordinator Kelompok Substansi Akuntansi dan BMN
DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Kelompok Substansi Penyusunan dan Evaluasi Anggaran bulan Maret 2022
Sehubungan dengan Nota Dinas Nomor : UM.01.05/3.1/0045/2022 tentang

Pengajuan Uang Muka kerja dari .Koordinator Kelompok Substansi Penyusunan dan Evaluasi
Anggaran dalam rangka Sosialisasi Peraturan Perundangan dan Kebijakan Keuangan APBN
di Lingkungan Kemenkes yang diselanggarakan pada tanggal 23 s/d 25 Maret 2022 di Hotel
Padjajaran Bogor merujuk pada :

JCI
CN.3494.1
Mangunkusumo,
Terhadap pengajuan UMK Belanja Perjalanan Dinas sebesar Rp.5.380.000,- ( lima

juta tiga ratus delapan puluh ribu rupiah ) telah divalidasi sesuai dengan uang harian dan
Direktur Utama yang tersebut di atas. Setelah kegiatan berlangsung, agar Kelompok Substansi
Penyusunan dan Evaluasi Anggaran membuat laporan kegiatan yang ditembuskan kepada
Instalasi Implementasi Budaya dan Pengelolaan Human Capital..

Tembusan :
Koordinator Kelompok Substansi Penyusunan dan Evaluasi Anggaran
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Khusus Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu Gedung A bulan Februari 2022
Khusus bulan Februari 2022, bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut :

JCI
CN.3494.1
6. Terhadap pengajuan honor senilai Rp 38.000.000,- (tiga puluh delapan juta rupiah) telah
divalidasi dengan jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan Februari 2022 dan
telah sesuai dengan Honorarium dokter jaga kelas khusus di Instalasi Pelayanan Rawat
Inap Terpadu Gedung A.


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Umum bulan Maret 2022
Tanggal : Maret 2022
Sehubungan dengan Nota Dinas Nomor : KP.02.04/4.3.1/1059/2022 tentang

Pengajuan Transport perjalanan dinas luar kota dari Kelompok Substansi Umum dalam rangka
menghadiri Rapat Pembahasan Rencana Pembentukan Organisasi Fungsional Rumah Sakit
Vertikal pada tanggal 07 - 09 Maret 2022 di Hotel Swiss-Belhotel Bogor, merujuk pada

JCI
CN.3494.1
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan dinas luar kota (Bogor Jawa Barat) sebesar
Rp.4.052.000,- ( empat juta lima puluh dua ribu rupiah ) telah divalidasi sesuai besaran

Tembusan
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Pelayanan Penunjang bulan Januari 2022
Sehubungan dengan nota dinas nomor : UM.01.05/1.3/0416/2022 tentang Pengajuan

Transport dinas dalam kota dari Koordinator Kelompok Substansi Pelayanan Penunjang
dalam rangka mengantar Berkas Pengajuan SIP Tenaga Kesehatan lain ke kantor Pelayanan
Terpadu satu pintu Senen dan mengantar Berita acara Serah Terima Barang Mlik Negara ke
Kementerian Kesehatan RI pada bulan Januari 2022, merujuk pada Peraturan Direktur

JCI
CN.3494.1

(enam ratus ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas dan besaran Belanja
Perjalanan transport dalam kota yang terdapat dalam Standar Biaya Umum Tahun Anggaran
2021 RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.

Tembusan :
.
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Perbendaharaan dan Pelaksanaan Anggaran bulan Februari,Maret 2022
Sehubungan dengan Nota Dinas dari koordinator Kelompok Substansi Perbendaharaan

dan Pelaksanaan Anggara No : KU.01/3.2.2/0181/2022 tentang Pengajuan Transport dalam
kota dalam rangka mengirim Dokumen ke Kantor Pajak Pratama Senen Jakarta Pusat pada
bulan Februari,Maret 2022, merujuk pada : Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto
Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi kami
bahwa 2 pegawai dalam pengajuan ini, terdata dalam sistem informasi EHR SDM RSCM

JCI
CN.3494.1


Tembusan :
Koordinator Kelompok Substansi Perbendaharaan dan pelaksanaan Anggaran
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Pelayanan Medik bulan Februari 2022

Medik nomor : KU.02.02/1.1.1/0567/2022 tentang Pengajuan Transport dalam kota dalam
rangka mengantar dan mengambil Draft TTD Ketua dan dan Anggota Dewan Pengawas
RSCM pada bulan Februari 2022 ke Kemenrerian Kesehatan RI, ke Kementerian Keuangan RI,
dan ke Kebayoran Baru Jakarta Selatan, merujuk pada : Peraturan Direktur Utama RSUP

JCI
CN.3494.1
berdasarkan validasi kami bahwa 1 pegawai dalam pengajuan ini terdata dalam sistim informasi
EHR SDM RSCM.


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2022

KSM Kebidanan & Penyakit Kandungan di IGD bulan Februari 2022
Kandungan di IGD bulan Februari 2022, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1
Mangunkusumo
Februari 2022, terdata dalam sistem informasi EHR SDM RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.76.000.000,- (tujuh puluh enam juta rupiah)
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Kelompok Substansi Perbendaharaan dan Pelaksanaan Anggaran bulan
Maret 2022
Sehubungan dengan Pengajuan Uang Muka kerja dari .Koordinator Kelompok

Substansi Perbendaharaan dan Pelaksanaaan Anggaran dalam rangka Mengikuti Pertemuan
Sosialisasi Crash Program dan Tindak Lanjut Penyelesaian Piutang melalui mekanisme
PPNTO di lingkungan Kementerian Kesehatan yang akan di laksanakan pada tanggal 31 Maret
2022 di Red Top Hotel, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1
Mangunkusumo,
Terhadap pengajuan UMK Belanja Perjalanan Dinas sebesar Rp.1.460.000,- ( satu

juta empat ratus enam puluh ribu rupiah ) telah divalidasi sesuai dengan uang harian dan
Direktur Utama yang tersebut di atas. Setelah kegiatan berlangsung, agar Kelompok Substansi
Perbendaharaan dan Pelaksanaan Anggaran membuat laporan kegiatan yang ditembuskan
kepada Instalasi Implementasi Budaya dan Pengelolaan Human Capital..

Tembusan :
Koordinator Kelompok Substansi Perbendaharaan dan Pelaksanaan Anggaran
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2022

KSM Ilmu Kesehatan Anak di IGD bulan Februari 2022
IGD bulan Februari 2022, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1
Mangunkusumo
dalam pengajuan Honor Konsulen KSM Ilmu Kesehatan Anak di IGD pada bulan Februari
2022, terdata dalam sistem informasi EHR SDM RSCM.
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

KP.03.04/1.23/0180/2022 tentang pengajuan transport dinas dalam kota untuk Melaksanakan
Kegiatan donor mobil unit di Gereja HKBP Menteng Jl.Jambu No.46 Jakarta Pusat pada
tanggal 11 s/d 12 Maret 2022, merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr

JCI
CN.3494.1

RSCM.

(tiga juta rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas dan besaran Belanja

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Rawat Inap Terpadu Gedung A bulan Februari 2022
Gedung A nomor : KU.01.02//1.5.3/0461/2022 tentang pengajuan transport dinas dalam kota
dalam rangka menyerahkan Pasien terlantar an,Ny.X/ Sajem (NRM.455 70 47) ke Panti
Sosial Bina Insan Bangun Daya 1 di Jl. Puri Kembangan No.89 Rt.11 Rw.5 Kembangan

JCI
CN.3494.1
Selatan Jakarta Barat pada tanggal 24 Februari 2022, merujuk pada Peraturan Direktur


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Rawat Inap Terpadu Gedung A bulan Januari 2022
Gedung A nomor : KU.01.02//1.5.3/0460/2022 tentang pengajuan transport dinas dalam kota
dalam rangka menyerahkan Pasien terlantar an, Siti Sarah (NRM. 455 51 18),By.Ny. Siti
Sarah (NRM.455 51 32) dan Ny.Rulita Oktaviyanti (NRM. 351 75 18) ke Panti Sosial Bina
Insani Bangun Daya Cipayung di Jln. Bina Marga No,48 Rt.2 Rw..4 Cager Kec. Cipayung
Jakarta Timur pada tanggal 27 Januari 2022, merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP

JCI
CN.3494.1


(tiga ratus ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas dan besaran Belanja

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Kesehatan Mata Terpadu RSCM Kirana bulan Februari 2022
Terpadu RSCM Kirana nomor : KU.02.01/1.6/0290/2022 tentang pengajuan transport dinas
dalam kota dalam rangka mendampingi DPJP melakukan tindakan Skrining ROP di RSUD
Koja Jakarta pada tanggal 7 Februari 2022, merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP

JCI
CN.3494.1


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Internal bulan Maret 2022
dalam rangka Pengiriman berkas sampling revieu dana LMAN ke Kementerian Kesehatan RI
pada tanggal 15 Maret 2022, merujuk pada : Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr.
kami bahwa 3 pegawai dalam pengajuan ini, terdata dalam sistem informasi EHR SDM RSCM

JCI
CN.3494.1

telah sesuai dengan besaran Belanja Perjalanan transport dinas dalam kota yang terdapat
dalam Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2021 RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Februari 2022
Kencana nomor: KU.03.01/1.4.2/0860/2022 tentang pengajuan Transport Dinas Khusus
bulan Februari 2022. merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto

JCI
CN.3494.1

Rp.1.050.000,-(satu juta lima puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Terpadu RSCM Kencana bulan Maret 2022
Sehubungan dengan nota dinas nomor:KU.03.01/1.4.2/0844/2022 tentang Pengajuan

Transport Dinas dalam kota dari Kepala Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan
Maret 2022 dalam rangka pengambilan sertifikat pelatihan Bendahara Penerimaan ke KPPN
Jatinegara Jakarta Timur, merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto

JCI
CN.3494.1


Tembusan :
Kepala Instalasi Pelayanan terpadu RSCM Kencana
NOTA DINAS
NOMOR : KU,02.04 /2.3.1 / / 2022

Jaga Manager On Duty Corporate (MODC) bulan April 2022

KU.02.01/4.3.1/0667/2022 tentang Pengajuan Honor Jaga Manager On Duty Corporate
(MODC) bulan April 2022, merujuk pada :
Mangunkusumo

JCI
CN.3494.1
dalam pengajuan honor jaga Manager On Duty Corporate (MODC) bulan April 2022, terdata
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.60.000.000,- (enam puluh juta rupiah) telah
divalidasi dengan jumlah hari kerja (20 hari) dan hari libur (10 hari) pada bulan April 2022 dan
telah sesuai dengan Honorarium Jaga Manager On Duty Corporate yang terdapat dalam
Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2021 RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. Agar
realisasi penggunaan Uang Muka Kegiatan ini beserta data pendukungnya dapat dilaporkan
kembali setelah pelaksanaan kegiatan.

Kelompok Substansi Penyusunan Evaluasi dan Anggaran. Atas perhatian dan kerjasamanya
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ / 2022

Kencana bulan Februari 2022
Kencana nomor : KU.02.01/1.4.2/0822/2022 tentang honor Dokter Jaga Eksekutif 24 Jam di
Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Februari 2022, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Februari 2022, terdata pada sistem informasi EHR
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.133.227.000,- (seratus tiga puluh tiga juta dua
ratus dua puluh tujuh ribu rupiah) telah divalidasi dengan jumlah tindakan, jumlah pasien baru
yang diterima serta jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan Februari 2022, Besaran
tersebut di atas.
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Rawat Jalan Terpadu bulan Oktober 2021
Sehubungan dengan nota dinas nomor:UM.01.05/1.8.2/0056/2022 tentang Pengajuan

Transport Dinas dalam kota dari Kepala Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu dalam
rangka Pemindahan Alat Kedokteran Gigi IPRJT pada bulan Oktober 2021, merujuk pada

JCI
CN.3494.1


Tembusan :
Kepala Instalasi Pelayanan Rawat Jalan terpadu
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ 1009 / 2022

bulan Februari 2022
di Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Februari 2022, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Februari 2022, terdata pada sistem Informasi EHR
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.76.750.000,- (tujuh puluh enam juta tujuh ratus lima
puluh ribu rupiah) telah divalidasi dengan jumlah tindakan, jumlah pasien baru yang diterima
serta jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan Februari 2022. Besaran honor yang

Tembusan:
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2022

KSM Ilmu Penyakit Dalam di IGD bulan Februari 2022
IGD bulan Februari 2022, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1
Mangunkusumo
dalam pengajuan Honor Konsulen KSM Penyakit Dalam di IGD pada bulan Februari 2022,
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.70.000.000,- (tujuh puluh juta rupiah) telah
divalidasi dengan jumlah hari kerja (18 hari) dan hari libur (10 hari) pada bulan Februari 2022

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2022

KSM Ilmu Bedah di IGD bulan Februari 2022
bulan Februari 2022, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1
Mangunkusumo
pengajuan Honor Konsulen KSM Ilmu Bedah di IGD pada bulan Februari 2022, terdata dalam
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ / 2022

Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Februari 2022, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Februari 2022, terdata pada sistem informasi EHR
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.133.227.000,- (seratus tiga puluh tiga juta dua
ratus dua puluh tujuh ribu rupiah) telah divalidasi dengan jumlah tindakan, jumlah pasien baru
yang diterima serta jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan Februari 2022, Besaran
tersebut di atas.
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ / 2022

bulan Februari 2022
di Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Februari 2022, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Februari 2022, terdata pada sistem Informasi EHR
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.76.750.000,- (tujuh puluh enam juta tujuh ratus lima
serta jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan Februari 2022. Besaran honor yang

Tembusan:
N OTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ / 2022

Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Pegawai Instalasi Kesehatan
Lingkungan & Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit (KLK3RS)
bulan Februari 2022
Sehubungan dengan Nota Dinas nomor : KU/4.9.1/0161/2022 tentang Pengajuan

Honor Instruktur Senam Kesehatan Jasmani bulan Februari 2022 dari Kepala Instalasi

JCI
CN.3494.1
Kesehatan Lingkungan & Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit (KLK3RS), merujuk
pada : Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo nomor :
HK.02.03/4.2./9853/2021 tentang Standar Biaya Umum (SBU) di RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo, bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi data dari kami bahwa 2
pegawai dalam pengajuan ini, terdata dalam sistem Informasi EHR SDM RSCM.
Terhadap pengajuan Belanja Pegawai sebesar Rp.600.000,- (enam ratus ribu rupiah)
telah divalidasi dengan jumlah hari bertugas sebagai instruktur senam dan nilainya telah sesuai
dengan Belanja Pegawai (Honor Fasilitator) yang terdapat dalam Standar Biaya Umum Tahun

Tembusan :
Kepala Instalasi Kesehatan Lingkungan dan K3RS
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Perencanaan dan Evaluasi bulan Februari 2022

dan Evaluasi no : KU.02.01/4.1.3/0167/2022 tentang Pengajuan Transport dalam kota dalam
rangka mengirim Dokumen ke Kementerian Kesehatan RI. BPKP dan Kementerian PUPR
pada bulan Februari 2022, merujuk pada : Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto

JCI
CN.3494.1
Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi kami
bahwa 1 pegawai dalam pengajuan ini, terdata dalam sistem informasi EHR SDM RSCM
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan transport dalam kota sebesar Rp.300.000,- (tiga
ratus ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari bertugas dan telah sesuai dengan

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2022

DPJP Instalasi Pelayanan Terpadu Kesehatan Ibu dan Anak RSCM Kiara
bulan Februari 2022
Sehubungan dengan nota dinas dari kepala Instalasi Pelayanan Terpadu Kesehatan
Ibu & Anak RSCM Kiara nomor : JP.01/1.7.3/0213/2022 tentang Pengajuan Honor Jaga
DPJP Instalasi Pelayanan Terpadu Kesehatan Ibu dan Anak RSCM Kiara (Divisi Perinatologi
KSM Kesehatan Anak ) bulan Februari 2022, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
RSCM Kiara (Divisi Perinatologi KSM Kesehatan Anak) bulan Februari 2022, terdata dalam

Tembusan :
Kepala Instalasi Pelayanan Terpadu Kesehatan Ibu & Anak RSCM
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02..04/2.3.1/ / 2022

Dari Kepala Instalasi Implementasi Budaya dan Pengelolaan Human Capital
Manager On Duty (MOD) di Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu RSCM
Kencana nomor : KU.02.01/1.4.2/0751/2022 tentang Pengajuan Honor Jaga Manager On Duty
(MOD) bulan Februari 2022, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
RSCM Kencana bulan Februari 2022 terdata pada sistem informasi EHR SDM RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.19.000.000,- (sembilan belas juta rupiah) telah

Tembusan :
Kepala Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu RSCM Kencan
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / 0668 / 2022

Pelayanan Medik bulan Februari 2022

rangka meminta tanda tangan surat undangan rapat dan surat rekomendasi hasil rapat kerja
Dewan pengawas RSCM dengan Direksi RSCM tahun 2022 pada tanggal 19 dan 31 Januari
2022 ke Kementerian Keuangan RI, merujuk pada : Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional

JCI
CN.3494.1
Dr Cipto Mangunkusumo nomor : HK.02.03/4.2/9853/2021 tentang Standar Biaya Umum

(SBU) RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo, bersama ini kami sampaikan berdasarkan
validasi kami bahwa 2 pegawai dalam pengajuan ini terdata dalam sistim informasi EHR SDM
RSCM.


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Akuntansi dan BMN bulan Januari 2022
Sehubungan dengan nota dinas dari Plt.Koordinator Kelompok Substansi Akuntansi

dan BMN nomor : KN.02.06/3.3/0092/2022 tentang Pengajuan Transport dalam kota pada
tanggal 6 Januari 2022 dalam rangka mengirim berkas penetapan status pengguna ke kantor
Pelayanan Kekayaan Negara dan Kementerian Kesehatan , merujuk pada : Peraturan Direktur

JCI
CN.3494.1
sistim informasi EHR SDM RSCM.


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Manager On Duty (MOD) Instalasi Gawat Darurat bulan Februari 2022
Sehubungan dengan nota dinas dari Kepala Instalasi Gawat Darurat nomor KU.02
/1.10.2/0659/2022 perihal Pengajuan Honor Jaga MOD IGD bulan Februari 2022, merujuk
pada :

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
dalam pengajuan Honor Jaga MOD IGD bulan Februari 2022 terdata pada sistem informasi
EHR SDM. RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.19.000.000,- (sembilan belas juta rupiah) telah

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Piutang bulan Januiari 2022

Transport dalam kota dari Kepala Instalasi Pengelolaan Piutang pada bulan Januari 2022,

JCI
CN.3494.1


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Piutang bulan Februari 2022

Transport dalam kota dari Kepala Instalasi Pengelolaan Piutang pada bulan Februari 2022,

JCI
CN.3494.1

(dua juta seratus ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas dan besaran

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

(MOD) hari libur bulan Februari 2022 di Instalasi Pelayanan Jantung Terpadu
Sehubungan dengan nota dinas nomor : KU.02.01/1.9.2/0262/2022dari Instalasi

Pelayanan Jantung Terpadu tentang Pengajuan Honor shift khusus (MOD) hari libur bulan
Februari 2022 di Instalasi Pelayanan Jantung Terpadu, merujuk pada Keputusan Direktur
Utama RSUP Nasional Dr, Cipto Mangunkusumo Nomor : HK.02.04/XI.3/16699/2016 tentang
Skema shift khusus Unit Pelayanan Jantung Terpadu RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo,

JCI
CN.3494.1
dalam pengajuan honor shift khusus (MOD) hari libur bulan Februari 2022 di Instalasi
Pelayanan Jantung Terpadu, terdata dalam sistem informasi EHR SDM .RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.3.000.000,- (tiga juta rupiah) telah divalidasi
dengan jumlah hari libur Sabtu/Minggu (10 hari) pada bulan Februari 2022
dan kehadiran jaga petugas MOD yang diajukan. besaran honor yang diajukan juga telah kami
validasi sesuai dengan besaran honor shift khusus (MOD) hari libur sebagaimana tercantum
dalam Keputusan Direktur tersebut di atas.

Tembusan
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Hukum, Organisasi dan Humas bulan Januari, Februari 2022

Organisasi dan Humas nomor : HK.01.07/4.2.1/0526/2022 tentang Pengajuan Transport
dalam kota pada bulan Januari dan Februari 2022, merujuk pada : Peraturan Direktur Utama
RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo nomor : HK.02.03/4.2/9853/2021 tentang Standar
Biaya Umum (SBU) RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo, bersama ini kami sampaikan

JCI
CN.3494.1
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan transport dalam kota sebesar

Rp.1.050.000,- (satu juta lima puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari
dinas dan besaran Belanja Perjalanan transport dalam kota yang terdapat dalam Standar

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02..04/2.3.1/ / 2022

Gedung A bulan Februari 2022
Gedung A no.KP.04.02/1.5.3/0399/2022 tentang Pengajuan Honor Jaga Manager On Duty di
Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu Gedung A bulan Februari 2022, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
Gedung A bulan Februari 2022 terdata pada sistem informasi EHR SDM RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.38.000.000,- (tiga puluh delapan juta rupiah)
2022 dan telah sesuai dengan Honorarium Jaga Manager On Duty yang terdapat dalam

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2022

KSM Kebidanan & Penyakit Kandungan di IGD bulan Januari 2022
Kandungan di IGD bulan Januari 2022, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1
Mangunkusumo
Januari 2022, terdata dalam sistem informasi EHR SDM RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.82.000.000,- (delapan puluh dua juta rupiah)
telah divalidasi dengan jumlah hari kerja (21 hari) dan hari libur (10 hari) pada bulan Januari
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/ 2.3.1/ / 2022

kegiatan Honor Dinas Jaga RPK-PPK bulan Maret 2022

Maret 2022, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1
Mangunkusumo
dalam pengajuan uang muka kegiatan Honor Jaga Dinas RPK-PPK bulan Maret 2022 terdata
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.36.000.000,- (tiga puluh enam juta rupiah) telah
divalidasi dengan jumlah petugas jaga serta jumlah hari kerja (22 hari) dan hari libur (9 hari)
pada bulan Maret 2022 dan telah sesuai dengan Honorarium Jaga Dinas RPK-PPK yang
Mangunkusumo. Laporan Pertanggungjawaban atas uang muka kegiatan ini, agar segera

Tembusan:
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2022

KSM Ilmu Bedah di IGD bulan Januari 2022

JCI
CN.3494.1
bulan Januari 2022, merujuk pada :
Mangunkusumo
dalam pengajuan Honor Konsulen KSM Ilmu Bedah di IGD pada bulan Januari 2022, terdata
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2022

KSM Anestesiologi & Terapi Intensif di IGD bulan Januari 2022

JCI
CN.3494.1
Terapi Intensif di IGD bulan Januari 2022, merujuk pada :
Mangunkusumo
Januari 2022, terdata dalam sistem informasi EHR SDM RSCM.
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022
Hukum, Organisasi dan Humas bulan Februari 2022

JCI
CN.3494.1

Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo sebagai turut Tergugat III dalam agenda Mediasi yang di
selenggarakan pada pada Pengadilan Negeri Tangerang Kelas IA Khusus di Jl.Taman Makam
Pahlawan Taruna No.7 RT.01/Rw.09 Sukasari Kec.Tangerang Kota Tangerang Banten pada
Rabu 02 Februari 2022 Pukul 09.00Wib sampai dengan selesai, merujuk pada :
Mangunkusumo,
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.4/2.3.1/ 0750 /2022

bulan Januari 2022
Tanggal : 1 Maret 2022

JCI
CN.3494.1
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana periode Januari 2022, merujuk pada : Peraturan Direktur
RSCM Kencana periode Januari 2022, 2 orang terdata pada sistem Informasi EHR sebagai
PPDS 1 orang tidak terdata pada sistem Informasi EHR dan ketiganya memiliki sertifikat
Hemodialisa yang dipersyaratkan bagi dokter jaga Hemodialisa di RSCM Kencana.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.4.000.000,- (empat juta rupiah) telah divalidasi
dengan jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan Januari 2022 dan telah sesuai
dengan Honorarium dokter jaga Hemodialisis di Unit Pelayanan Terpadu RSCM Kencana yang

Tembusan
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Dari : Plh. Kepala Instalasi Implementasi Budaya dan Pengelolaan Human Capital
Hukum ,Organisasi dan Humas bulan Februari 2022
Tanggal : Februari 2022

JCI
CN.3494.1

Organisasi dan Hubungan Masyarakat nomor : UM.01.05/4.2.1/4.2.1/0471/2022 tentang
Pengajuan Biaya Perjalanan dinas luar kota ke Pengadilan Negeri Kalas IA Cibinong Jl,Tegar
Beriman No,5 Cibinong Kabupaten Bogor dalam rangka menghadiri sidang beracara Kasus
melawan dr,Bagus Budi Santoso sebagai Turut Tergugat dengan agenda Mengambil Salinan
Putusan yang telah dibacakan hasil putusan oleh Majelis Hakim dalam Persidangan Senin 07
Februari 2022,yang diselenggarakan di Pengadilan Negeri kelas IA Cibinong Bogor pada hari
Senin 14 Februari 2022, merujuk pada :
Mangunkusumo,
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan Dinas sebesar Rp.3.090.000,-(tiga juta

sembilan puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan uang harian dan besaran Belanja
Perjalanan transport ke kota Bogor yang terdapat dalam Peraturan Menteri Keuangan dan

Yayat Rohayati, SH.MM
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Dari : Plh. Kepala Instalasi Implementasi Budaya dan Pengelolaan Human Capital
Hukum ,Organisasi dan Humas bulan Februari 2022

JCI
CN.3494.1

Organisasi dan Hubungan Masyarakat nomor : UM.01.05/4.2.1/4.2.1/0472/2022 tentang
Pengajuan Biaya Perjalanan dinas luar kota ke Pengadilan Negeri Kalas IA Cibinong Jl,Tegar
melawan dr,Bagus Budi Santoso sebagai Turut Tergugat dengan Agenda Pembacaan Putusan
pada hari Senin 7 Februari 2022 yang sebelumnya di tunda oleh Majelis Hakim pada tanggal
14 Januari 2022, merujuk pada :
Mangunkusumo,
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan Dinas sebesar Rp.7.210.000,-(tujuh juta dua

ratus sepuluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan uang harian dan besaran Belanja

Yayat Rohayati, SH.MM
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU,02.04 /2.3.1 / / 2022

Dari : Plh.Kepala Instalasi Implementasi Budaya dan Pengelolaan Human Capital
Jaga Manager On Duty Corporate (MODC) bulan Maret 2022

JCI
CN.3494.1

KU.02.01/4.3.1/0667/2022 tentang Pengajuan Honor Jaga Manager On Duty Corporate
(MODC) bulan Maret 2022, merujuk pada :
Mangunkusumo
dalam pengajuan honor jaga Manager On Duty Corporate (MODC) bulan Maret 2022, terdata
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.60.000.000,- (enam puluh juta rupiah) telah
telah sesuai dengan Honorarium Jaga Manager On Duty Corporate yang terdapat dalam

Yayat Rohayati,SH.MM
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2022

KSM Ilmu Kesehatan Anak di IGD bulan Januari 2022

JCI
CN.3494.1
KU.01/1.10.2/0553/2022 tentang Pengajuan Honor Konsulen KSM Ilmu Kesehatan Anak di
IGD bulan Januari 2022, merujuk pada :
Mangunkusumo
dalam pengajuan Honor Konsulen KSM Ilmu Kesehatan Anak di IGD pada bulan Januari
2022, terdata dalam sistem informasi EHR SDM RSCM.
telah divalidasi dengan jumlah hari kerja (21hari) dan hari libur (10 hari) pada bulan Januari
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2022

KSM Ilmu Penyakit Dalam di IGD bulan Januari 2022

JCI
CN.3494.1
IGD bulan Januari 2022, merujuk pada :
Mangunkusumo
dalam pengajuan Honor Konsulen KSM Penyakit Dalam di IGD pada bulan Januari 2022,

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ / 2022

bulan Januari 2022

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan nota dinas dari Plh. Kepala Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM
Kencana Nomor : KU.02.01/1.4.2/0589/2022 tentang Honor Dokter Jaga Ruangan Rawat Inap
di Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Januari 2022, merujuk pada :
17. Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional DR Cipto Mangunkusumo Nomor :
Mangunkusumo
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Januari 2022, terdata pada sistem Informasi EHR
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.83.250.000,- (delapan puluh tiga juta dua ratus lima
serta jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan Januari 2022. Besaran honor yang

Tembusan:
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ / 2022

Kencana bulan Januari 2022

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Nota Dinas dari Plh. Kepala Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM
Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Januari 2022, merujuk pada :
Mangunkusumo
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Januari 2022, terdata pada sistem informasi EHR
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.137.605.500,- (seratus tiga puluh tujuh juta
enam ratus lima ribu lima ratus rupiah) telah divalidasi dengan jumlah tindakan, jumlah pasien
baru yang diterima serta jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan Januari 2022.
Besaran honor yang diajukan telah sesuai dengan ketentuan Honorarium dokter jaga Klinik
Eksekutif 24 jam yang terdapat dalam Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo tersebut di atas.
Tembusan :

JCI
CN.3494.1
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 /0693 / 2022

Terpadu RSCM Kencana bulan Februari 2022
Tanggal : 22 Februari 2022

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Nota Dinas nomor : KU.03.01/1.4.2/0584/2022 dari Plh.

Kepala Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana tentang Pengajuan Transport dinas
dalam kota dalam rangka melakukan tindakan Kalibrasi dan Evaluasi dosis personal
monitoring TLD di Badan Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) Jl. Percetakan Negara
No.23 Jakarta Pusat pada tanggal 17 Februari 2022, merujuk pada Peraturan Direktur Utama
RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo nomor : HK.02.03/4.2/9853/2021 tentang Standar
Biaya Umum (SBU) RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, bersama ini kami sampaikan
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan transpor dinas dalam kota sebesar

Rp.150.000,-( seratus lima puluh ribu rupiah ) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas
dan besaran Belanja Perjalanan transport dinas dalam kota yang terdapat dalam Standar

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Hal Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Pegawai Perjalanan Kelompok
Substansi Perbendaharaan dan Pelaksanaan Anggaran bulan Januari dan
Februari 2022

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Pengajuan Transport dinas dalam kota dari Koordinator

Kelompok Substansi Perbendaharaan dan Pelaksanaan Anggaran bulan Januari dan
Februari 2022, merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto
Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo, bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi kami

Rp.1.050.000,-(satu juta lima puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Kesehatan Mata Terpadu RSCM Kirana bulan Januari 2022

JCI
CN.3494.1
Terpadu RSCM Kirana nomor : KU.02.01/1.6/0162/2022 tentang pengajuan transport dinas
dalam kota dalam rangka mendampingi DPJP melakukan tindakan Skrining ROP di RSUD
Koja Jakarta pada tanggal 10 Januari 2022, merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan transport dalam kota sebesar Rp.450..000,-


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / 0668 / 2022

Pelayanan Medik bulan Januari 2022

JCI
CN.3494.1

rangka meminta tanda tangan surat undangan rapat dan surat rekomendasi hasil rapat kerja
Dewan pengawas RSCM dengan Direksi RSCM tahun 2022 pada tanggal 19 dan 31 Januari
2022 ke Kementerian Keuangan RI, merujuk pada : Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional
validasi kami bahwa 2 pegawai dalam pengajuan ini terdata dalam sistim informasi EHR SDM
RSCM.


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Januari 2022

JCI
CN.3494.1
bulan Januari 2022. merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto

Perjalanan transport dinas khusus yang terdapat dalam Standar Biaya Umum Tahun

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022
Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Pegawai untuk Honor Program
Jaminan Mutu Swakelola Instalasi Pelayanan Terpadu Onkologi Radiasi
bulan Januari 2022

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Nota Dinas dari Kepala Instalasi Pelayanan Terpadu Onkologi
Radiasi Nomor : KU.03.01/1.12.2/0121/2022 tentang Pengajuan Honor Program Jaminan Mutu
(Swakelola) bulan Januari 2022, bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. Merujuk pada Keputusan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo
Nomor : HK.02.04/XI.3/0045/2017 tentang Honor Program Kegiatan Jaminan Mutu di
Departemen Medik Radioterapi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, bersama ini
kami sampaikan berdasarkan validasi kami bahwa 10 pegawai yang diusulkan dalam
pengajuan Honor Program Jaminan Mutu Swakelola di Instalasi Pelayanan Terpadu
Onkologi Radiasi terdata dalam sistem informasi EHR SDM RSCM.
2. Terhadap pengajuan honor senilai Rp.12.580.000,- (dua belas juta lima ratus delapan
puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan dengan jumlah hari libur
Sabtu/Minggu/libur Nasional pada bulan Januari 2022 dan besaran honor
sebagaimana tercantum dalam Keputusan Direktur tersebut di atas.
3. Namun perlu kami sampaikan bahwa pada kegiatan yang sudah dilaksanakan terdapat
ketidaksesuaian dengan Surat Keputusan Direktur Utama nomor :
HK.02.04/XI.3/0045/2017 yang mana waktu pelayanan Program Jaminan Mutu
ditetapkan sekurang kurangnya 8 jam. Telah di konfirmasi ke Instalasi Pelayanan
Onkologi Radiasi terkait waktu pelayanan tersebut dan dinyatakan bahwa telah diusulkan
revisi terkait jam pelayanan pada Surat Keputusan di atas, namun sampai dengan saat
ini kami belum mendapatkan revisi Surat Keputusan tersebut.

Tembusan
Kepala Instalasi Pelayanan Radiasi Onkologi
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02..04/2.3.1/ / 2022

RSCM Kencana bulan Januari 2022

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Pengajuan Honor Jaga Manager On Duty di Instalasi Pelayanan

Rawat Inap Terpadu RSCM Kencana bulan Januari 2022, merujuk pada :
Mangunkusumo
RSCM Kencana bulan Januari 2022 terdata pada sistem informasi EHR SDM RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.20.500.000,- (dua puluh juta lima ratus ribu
Januari 2022 dan telah sesuai dengan Honorarium Jaga Manager On Duty yang terdapat

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Khusus Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu Gedung A bulan Januari 2022
Sehubungan dengan Nota Dinas dari Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu Gedung A
nomor : KU.01.02/1.5.3/0284/2022 tentang pengajuan Honor dokter Jaga kelas khusus bulan

JCI
CN.3494.1
Januari 2022, bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi kami bahwa 11 orang yang
diusulkan dalam pengajuan honor dokter jaga kelas khusus, terdata pada Sistem Informasi
EHR sebagai PPDS Ilmu Penyakit Dalam.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.41.000.000,- (empat puluh satu juta rupiah) telah
divalidasi dengan jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan Januari 2022 dan telah
sesuai dengan draft Honorarium dokter jaga kelas khusus di Instalasi Pelayanan Rawat Inap
Terpadu Gedung A.
Demikian kami sampaikan, mohon agar dapat ditindaklanjuti pembuatan UPPA ke Direktur
Keungan dan BMN. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Tembusan :
Kepala Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu Gedung
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Desember 2021

JCI
CN.3494.1
bulan Desember 2021. merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto
bahwa pegawai dalam pengajuan ini terdata dalam sistem informasi SDM RSCM.

Rp.1.500.000,-(satu juta lima ratus ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Perencanaan dan Evaluasi bulan Januari 2022

dan Evaluasi no : KU.02.01/4.1.3/0121/2022 tentang Pengajuan Transport dalam kota dalam
rangka mengirim Dokumen ke Kementerian Kesehatan RI pada tanggal 27 Januari 2022,

JCI
CN.3494.1
merujuk pada : Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo nomor :

(seratus lima puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari bertugas dan telah
sesuai dengan besaran Belanja Perjalanan transport dalam kota yang terdapat dalam Standar

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.4/2.3.1/ /2022

Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Pegawai Instalasi Pelayanan Jantung
Terpadu bulan Januari 2022
Sehubungan dengan Pengajuan Transport Dinas Khusus dari Instalasi Pelayanan

Jantung Terpadu bulan Januari 2022 untuk penyelesaian tindakan operasi, merujuk pada

JCI
CN.3494.1
HK.02.03/4.2/9853/2021 tentang Standar Biaya Umum (SBU) di RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo, bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi dari kami bahwa 2 nama
pegawai dalam pengajuan ini, terdata dalam sistem informasi EHR SDM RSCM
Terhadap pengajuan sebesar Rp.300.000,- (tiga ratus ribu rupiah) telah divalidasi
sesuai dengan besaran transport dinas khusus yang terdapat dalam Standar Biaya Umum

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

(MOD) hari libur bulan Januari 2022 di Instalasi Pelayanan Jantung Terpadu
Sehubungan dengan Pengajuan Honor shift khusus (MOD) hari libur Bulan Januari 2022
di Instalasi Pelayanan Jantung Terpadu, merujuk pada Keputusan Direktur Utama RSUP
Nasional Dr, Cipto Mangunkusumo Nomor : HK.02.04/XI.3/16699/2016 tentang Skema shift
khusus Unit Pelayanan Jantung Terpadu RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo, bersama ini
kami sampaikan berdasarkan validasi kami bahwa 9 pegawai yang diusulkan dalam pengajuan

JCI
CN.3494.1
honor shift khusus (MOD) hari libur bulan Januari 2022 di Instalasi Pelayanan Jantung Terpadu,
terdata dalam sistem informasi EHR SDM .RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.3.000.000,- (tiga juta rupiah) telah divalidasi
dengan jumlah hari libur Sabtu/Minggu (10 hari) pada bulan Januari 2022 dan kehadiran jaga
petugas MOD yang diajukan. besaran honor yang diajukan juga telah kami validasi sesuai
dengan besaran honor shift khusus (MOD) hari libur sebagaimana tercantum dalam Keputusan
Direktur tersebut di atas.

Tembusan
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Manager On Duty (MOD) Instalasi Gawat Darurat bulan Januari 2022
Sehubungan dengan Nota Dinas dari Kepala Instalasi Gawat Darurat nomor KU.01
/1.10.2/0475/2022 perihal Pengajuan Honor Jaga MOD IGD bulan Januari 2022, merujuk
pada :

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
dalam pengajuan Honor Jaga MOD IGD bulan Januari 2022 terdata pada sistem informasi
EHR SDM. RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.20.500.000,- (dua puluh juta lima ratus ribu
Januari 2022 dan telah sesuai dengan Honorarium Jaga Manager On Duty yang terdapat
dalam Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2021 RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo.

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02..04/2.3.1/ / 2022

Gedung A bulan Januari 2022

JCI
CN.3494.1
Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu Gedung A bulan Januari 2022, merujuk pada :
Mangunkusumo
Gedung A bulan Januari 2022 terdata pada sistem informasi EHR SDM RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.41.000.000,- (empat puluh satu juta rupiah)

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2022

Bulan Januari 2022

JCI
CN.3494.1
KSM Kesehatan Anak ) bulan Januari 2022, merujuk pada :
Mangunkusumo
RSCM Kiara (Divisi Perinatologi KSM Kesehatan Anak) bulan Januari 2022, terdata dalam

Tembusan :
Kepala Instalasi Pelayanan Terpadu Kesehatan Ibu & Anak RSCM
N OTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ / 2022

Bulan Januari 2022

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Nota Dinas nomor : UM.01.05/4.9..1/0092/2022 tentang

Pengajuan Honor Instruktur Senam Kesehatan Jasmani bulan Januari 2022 dari Kepala
Instalasi Kesehatan Lingkungan & Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit (KLK3RS),
merujuk pada : Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo nomor :
HK.02.03/4.2./9853/2021 tentang Standar Biaya Umum (SBU) di RSUP Nasional Dr. Cipto
pegawai dalam pengajuan ini, terdata dalam sistem Informasi EHR SDM RSCM.
Terhadap pengajuan Belanja Pegawai sebesar Rp.600.000,- (enam ratus ribu rupiah)
telah divalidasi dengan jumlah hari bertugas sebagai instruktur senam dan nilainya telah sesuai
dengan Belanja Pegawai (Honor Fasilitator) yang terdapat dalam Standar Biaya Umum Tahun

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

DPJP KSM Kedokteran Forensik dan Medikolegal Bulan Januari 2022

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Nota Dinas nomor ; AR.01.04/1.27/0021/2022 dari KSM

Kedokteran Forensik dan Medikolegal tentang Permohonon Biaya Kegiatan Honor Dokter Jaga
DPJP bulan Januari 2022, merujuk pada :
Mangunkusumo
pengajuan Honor Jaga DPJP KSM Kedokteran Forensik dan Medikolegal bulan Januari
2022 terdata pada sistem informasi EHR SDM. RSCM.

Tembusn
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan Unit Manajemen Sistem
Informasi bulan Januari 2022

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Pengajuan Transport perjalanan dinas luar kota dari Kepala Unit
Manajemen Sistem Informasi dalam rangka menghadiri undangan pertemuan Sarasean dan
Dialog ARVI serta Penyusunan Rencana Tindak Lanjut TA 2022 yang di selenggarakan di
Hotel westin Nusa Dua Bali pada tanggal 13 - 15 Januari 2022, merujuk pada :
34. Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo nomor :
Mangunkusumo,
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan Dinas sebesar Rp.5.477.985,- (lima juta

empat ratus tujuh puluh tujuh ribu sembilan ratus delapan puluh lima rupiah) telah divalidasi
sesuai dengan uang harian dan besaran Belanja Perjalanan transport ke Bali yang terdapat
dalam Peraturan Menteri Keuangan dan Peraturan Direktur Utama yang tersebut di atas.

Tembusan :
Kepala Unit Manajemen Sistem Informasi
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ 0560 /2022

Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan KSM Ilmu Penyakit
Dalam bulan November 2021

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan pengajuan penggantian biaya Transport perjalanan dinas luar

kota dari Ketua KSM Ilmu Penyalit Dalam untuk menghadiri dan mengikuti kegiatan Finalisasi
Stratifikasi dan Pengampuan Jejaring Layanan Prioritas Rumah Sakit pada tanggal 25 - 28
November 2021 di Hotel Grand Mercure Yogyakarta, merujuk pada :
1. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia nomor : 119/PMK.02/2020 tentang
Mangunkusumo,
bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi kami bahwa 2 nama dalam pengajuan ini
terdata dalam sistem informasi SDM RSCM 1 orang berstatus sebagai pegawai RSCM dan 1
orang berstatus sebagai pegawai UI BHMN
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan Dinas sebesar Rp.7.792.128,- (tujuh juta

tujuh ratus sembilan puluh dua ribu seratus dua puluh delapan rupiah) telah divalidasi sesuai
dengan uang harian dan besaran Belanja Perjalanan transport ke Yogyakarta yang terdapat
dalam Peraturan Menteri Keuangan dan Peraturan Direktur Utama yang tersebut di atas.

Tembusan :
Ketua KSM Ilmu Penyakit Dalam
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ 0558 /2022

Internal bulan Januari 2022

JCI
CN.3494.1
dalam rangka Pengiriman berkas sampling revieu dana LMAN ke Kementerian Kesehatan RI
pada tanggal 24 Januari 2022, merujuk pada : Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr.
kami bahwa 3 pegawai dalam pengajuan ini, terdata dalam sistem informasi SDM RSCM


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Umum bulan Januari 2022
Sehubungan dengan Pengajuan Transport perjalanan dinas luar kota dari Koordinator
Kelompok Substansi Umum dalam rangka Rapat Kerja ARVI Penyusunan Rencana Tindak

JCI
CN.3494.1
Lanjut ARVI TA 2022 yang di selenggarakan di Hotel westin Nusa Dua Bali pada tanggal 13 -
Mangunkusumo,
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan Dinas sebesar Rp.46.643,500,- (empat puluh

enam juta enam ratus empat puluh tiga ribu,lima ratus rupiah) telah divalidasi sesuai dengan
uang harian dan besaran Belanja Perjalanan transport ke Bali yang terdapat dalam Peraturan
Menteri Keuangan dan Peraturan Direktur Utama yang tersebut di atas.

Tembusan :
Koordinaror Kelompok Substansi Umum
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Hukum, Organisasi dan Humas bulan Desember 2021 dan Januari 2022
Sehubungan dengan Nota dinas nomor : HK.01.07/4.2.1/0282/2022 tentang

Pengajuan Transport Dinas dalam kota dari Koordinator Kelompok Substansi Hukum,
Organisasi dan Humas pada bulan Desember 2021 dan Januari 2022, merujuk pada Peraturan

JCI
CN.3494.1
Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo nomor : HK.02.03/4.2/9853/2021

tentang Standar Biaya Umum (SBU) RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo, bersama ini
kami sampaikan berdasarkan validasi kami bahwa 13 nama dalam pengajuan ini terdata
dalam sistem informasi SDM RSCM. 9 orang sebagai pegawai 1 orang sebagai dokter PPDS
KSM Onkologi Radiasi di dalam pengajuan transport ini yang bersangkutan sebagai Saksi Ahli
di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan dan 3 orang bersatus sebagai outsourching sebagai
Saksi di pengadilan Jakarta Pusat.

Rp.2.700.000,- ( dua juta tujuh ratus ribu rupiah ) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022
Hukum, Organisasi dan Humas bulan Januari 2022

Organisasi dan Humas nomor : HK.01.07/4.2.1/0283/2022 Tentang Biaya Perjalanan Dinas Ke
Pengadilan Tinggi Tangerang Kelas khusus yang beralamat di Jl. Taman Makam Pahlawan
Taruna No.7 Rt.01/Rw.09 Sukasari Kec.Tangerang, Kota Tangerang Banten dalam rangka
menghadiri sidang beracara Kasus Perdata Nomor perkara 1324 /Pdt.G/2021/PN.Tng antara
Yuliantika sebagai Penggugat melawan RSUP Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo sebagai turut

JCI
CN.3494.1
Tergugat III dalam agenda Pertemuan Lanjutan untuk kelengkapan Legal Standing Pihak
Tergugat II dan Turut Tergugat II yang di selenggarakan pada hari Rabu 26 Januari 2022,
merujuk pada :
Mangunkusumo,
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/ 2.3.1/ / 2022

kegiatan Honor Dinas Jaga RPK-PPK bulan Februari 2022

Februari 2022, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1
Mangunkusumo
dalam pengajuan uang muka kegiatan Honor Jaga Dinas RPK-PPK bulan Februari 2022
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.34.200.000,- (tiga puluh empat juta dus ratus
ratus ribu rupiah) telah divalidasi dengan jumlah petugas jaga serta jumlah hari kerja (18 hari)
dan hari libur (10 hari) pada bulan Februari 2022 dan telah sesuai dengan Honorarium Jaga
Dinas RPK-PPK yang terdapat dalam Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2021 RSUP
Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. Laporan Pertanggungjawaban atas uang muka kegiatan
ini, agar segera dilaporkan kepada Instalasi Implementasi Budaya dan Pengelolaan Human
Capital setelah terlaksananya kegiatan ini.

Tembusan:
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Hukum ,Organisasi dan Humas bulan Januari 2022
Sehubungan dengan Pengajuan Transport perjalanan dinas luar kota dari Kelompok
Substansi Hukum, Organisasi dan Humas ke Pengadilan Negeri Kalas IA Cibinong Jl,Tegar

JCI
CN.3494.1
pada hari Senin 24 Januari 2022 yang sebelumnya di tunda oleh Majelis Hakim pada tanggal
17, Januari 2022, merujuk pada :
Mangunkusumo,
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan Dinas sebesar Rp.7.210.000,-(tujuh juta dua

ratus sepuluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan uang harian dan besaran Belanja

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Hukum ,Organisasi dan Humas bulan Januari 2022
Tanggal : Januari 2022
Substansi Hukum,Organisasi dan Humas ke Pengadilan Negeri Kalas IA Cibinong Jl,Tegar

JCI
CN.3494.1
pada tanggal 17 Januari 2022, merujuk pada :
Mangunkusumo,
bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi kami bahwa 8 nama dalam pengajuan ini 7
orang sebagai pegawai dan 1 orang sebagai dokter PPDS Ilmu Kesehatan Anak, terdata dalam
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan Dinas sebesar Rp.8.240.000 (delapan juta

dua ratus empat puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan uang harian dan besaran

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Pelayanan Medik bulan Desember 2021
Sehubungan dengan Pengajuan Transport dalam kota dari Koordinator Substansi

Pelayanan Medik selama bulan Desember 2021, merujuk pada Peraturan Direktur Utama

JCI
CN.3494.1
informasi SDM RSCM.


Direktur Keuangan dan BMN Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Substansi Hukum, Organisasi dan Humas ke Pengadilan Negeri Tangerang Kelas khusus di Jl.
Taman Makam Pahlawan Taruna No.7 Rt.01/Rw.09 Sukasari Kec.Tangerang, Kota Tangerang
Banten dalam rangka menghadiri sidang beracara Kasus Perdata Nomor perkara 1324
/Pdt.G/2021/PN.Tng antara Yuliantika sebagai Penggugat melawan RSUP Nasional Dr.Cipto

JCI
CN.3494.1
Mangunkusumo sebagai turut Tergugat III dalam agenda Pertemuan Lanjutan untuj
kelengkapan Legal Standing Para Pihak pada hari Rabu 12 Januarii 2022, merujuk pada :
Mangunkusumo,


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Umum bulan Januari 2022
Sehubungan dengan Pengajuan Transport perjalanan dinas luar kota dari Koordinator
Kelompok Substansi Umum dalam rangka Rapat Kerja ARVI Penyusunan Rencana Tindak
Lanjut ARVI TA 2022 yang di selenggarakan di Hotel westin Nusa Dua Bali pada tanggal 13 -

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo,
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan Dinas sebesar Rp.46.643,500,- (empat puluh

enam juta enam ratus empat puluh tiga ribu,lima ratus rupiah) telah divalidasi sesuai dengan
uang harian dan besaran Belanja Perjalanan transport ke Bali yang terdapat dalam Peraturan
Menteri Keuangan dan Peraturan Direktur Utama yang tersebut di atas.

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Substansi Perbendaharaan dan Pelaksanaan Anggaran bulan November dan
Desember 2021
Sehubungan dengan Pengajuan Transport dalam kota dari Kelompok Substansi

Perbendaharaan dan Pelaksanaan Anggaran bulan November dan Desember 2021, merujuk
pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo nomor :
dalam pengajuan ini terdata dalam sistem informasi SDM RSCM.

JCI
CN.3494.1


Tembusan :
Koordinator Kelompok Substansi Perbendaharaan dan Pelaksanaan Anggara
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ / 2022

Bulan Maret s/d Desember 2021
Sehubungan dengan Pengajuan Honor Instruktur Senam Kesehatan Jasmani bulan

Maret s/d Desember 2021 dari Kepala Instalasi Kesehatan Lingkungan & Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Rumah Sakit (KLK3RS), merujuk pada : Peraturan Direktur Utama RSUP
Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo nomor : HK.02.03/4.2./9853/2021 tentang Standar Biaya
Umum (SBU) di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, bersama ini kami sampaikan
berdasarkan validasi data dari kami bahwa 2 pegawai dalam pengajuan ini, terdata dalam
sistem Informasi SDM RSCM.

JCI
CN.3494.1
Terhadap pengajuan Belanja Pegawai sebesar Rp.4.200.000,- (empat juta dua ratus
ribu rupiah) telah divalidasi dengan jumlah hari bertugas sebagai instruktur senam dan nilainya
telah sesuai dengan Belanja Pegawai (Honor Fasilitator) yang terdapat dalam Standar Biaya

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Kelompok Substansi Akuntansi dan Barang Milik Negara bulan Januari 2022

Substansi Akuntansi dan Barang Milik Negara dalam rangka Desk Penyusunan laporan
keuangan dan BMN tahun 2021 dan Desk PIPK pda tanggal 17 s/d 21 Januari 2022 di Hotel
Santika Premiere KHI Bekasi , merujuk pada :

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo,
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan Dinas sebesar Rp.26.012.000,- (dua puluh

enam juta dua belas ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan uang harian dan besaran
Belanja Perjalanan transport ke kota Bekasi Jawa Barat yang terdapat dalam Peraturan Menteri
Keuangan dan Peraturan Direktur Utama yang tersebut di atas. Setelah kegiatan berlangsung
mohon laporan kegiatan ditembuskan kepada kami.

Tembusan :
Plt.koordinator Kelompok Substansi Akuntansi dan BMN
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Penyusunan dan Evaluasi Anggaran bulan Oktober 2021
Tanggal : November 2021
Sehubungan dengan Pengajuan Transport dinas perjalanan dinas luar kota dari
Kelompok Substansi Penyusunan dan Evaluasi Anggaran dalam rangka bertakziah ke rumah
mantan Koordinator Substansi Akuntansi dan Barang Milik Negara di Makasar pada bulan
Oktober 2021, merujuk pada Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor
119/PMK.02/2020 tentang Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran 2021 bersama ini kami

JCI
CN.3494.1
sampaikan berdasarkan validasi kami bahwa 4 nama pegawai dalam pengajuan ini, terdata di
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan dinas luar kota (Makasar Sulawesi Selatan)
sebesar Rp.17.319.764,- ( tujuh belas juta tiga ratus sembilan belas ribu tujuh ratus enam puluh
empat rupiah) telah divalidasi sesuai besaran Belanja Perjalanan transport ke luar Kota yang
terdapat dalam Peraturan Menteri Keuangan yang tersebut di atas.

Tembusan
Koordinator Kelompok Sunstansi Penyusunan dan Evaluasi Anggaran :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Hal Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan Instalasi Pemasaran dan
Promosi Kesehatan bulan Januari 2022
Sehubungan dengan Pengajuan Transport dalam kota dari Instalasi Pemasaran dan
Promosi Kesehatan dalam rangka Kunjungan rencana kerjasama wisata medis di Hotel
Novotel Cikini, Jl. Cikini Raya No.107 Kec.Menteng Jakarta Pusat pada tanggal 7 Januari 2022,
merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo nomor :

JCI
CN.3494.1


Tembusan :
Kepala Instalasi Pemasaran dan Promosi Kesehatan
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2022

KSM Ilmu Bedah di IGD bulan Desember 2021
bulan Desember 2021, merujuk pada :
29. Keputusan Direktur Utama RSUP Nasional DR. Cipto Mangunkusumo Nomor :

JCI
CN.3494.1
Mangunkusumo
dalam pengajuan Honor Konsulen KSM Ilmu Bedah di IGD pada bulan Desember 2021,
telah divalidasi dengan jumlah hari kerja (23 hari) dan hari libur (8 hari) pada bulan Desember
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2022

KSM Anestesiologi & Terapi Intensif di IGD bulan Desember 2021
Terapi Intensif di IGD bulan Desember 2021, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1
Mangunkusumo
Desember 2021, terdata dalam sistem informasi SDM RSCM.
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2022

KSM Ilmu Kesehatan Anak di IGD bulan Desember 2021
KU.01/1.10.2/0175/2022 tentang Pengajuan Honor Konsulen KSM Ilmu Kesehatan Anak
Kandungan di IGD bulan Desember 2021, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1
Mangunkusumo
dalam pengajuan Honor Konsulen KSM Ilmu Kesehatan Anak di IGD pada bulan Desember
2021, terdata dalam sistem informasi SDM RSCM.
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / /2022

bulan Januari 2022

Kelompok Substansi Sumber Daya Manusia a.n. Yulis Setiawati NIP,196807211992012001
telah meninggal dunia pada tanggal 08 Januari 2022 , merujuk pada : Peraturan Direktur Utama

JCI
CN.3494.1
berdasarkan validasi kami bahwa 1 pegawai yang diajukan Santunan kematian terdata dalam
Terhadap pengajuan Belanja Biaya Santunan Kematian sebesar Rp.10.000.000,-


NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2022

KSM Ilmu Penyakit Dalam di IGD bulan Desember 2021
IGD bulan Desember 2021, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1
Mangunkusumo
dalam pengajuan Honor Konsulen KSM Penyakit Dalam di IGD pada bulan Desember 2021,
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.74.000.000,- (tujuh puluh empat juta rupiah)

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / 0340 / 2022

KSM Kebidanan & Penyakit Kandungan di IGD bulan Desember 2021
Kandungan di IGD bulan Desember 2021, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1
Mangunkusumo
Desember 2021, terdata dalam sistem informasi SDM RSCM.
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Manager On Duty (MOD) Instalasi Gawat Darurat bulan November 2021
Tanggal : Desember 2021
/1.10.2/2689/2021 perihal Pengajuan Honor Jaga MOD IGD bulan November 2021, merujuk
pada :

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
dalam pengajuan Honor Jaga MOD IGD bulan November 2021, terdata pada sistem
informasi SDM. RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 19.000.000,- (sembilan belas juta rupiah) telah
divalidasi dengan jumlah hari kerja (22 hari) dan hari libur (8 hari) pada bulan November

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU,02.04 /2.3.1 / / 2022

Jaga Manager On Duty Corporate (MODC) bulan Februari 2022
Sehubungan dengan Pengajuan Honor Jaga Manager On Duty Corporate (MODC) bulan
Februari 2022, merujuk pada :
9. Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional DR. Cipto Mangunkusumo Nomor :

JCI
CN.3494.1
Mangunkusumo
dalam pengajuan honor jaga Manager On Duty Corporate (MODC) bulan Februari 2022,
terdata pada sistem informasi SDM RSCM..
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.57.000.000,- (lima puluh tujuh juta rupiah) telah
dan telah sesuai dengan Honorarium Jaga Manager On Duty Corporate yang terdapat dalam

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Sumber Daya Manusia selama bulan Desember 2021
Sehubungan dengan Pengajuan Transport dalam kota dari Koordinator Kelompok

Substansi Sumber Daya Manusia selama bulan Desember 2021, merujuk pada : Peraturan
Direktur Utama RSUP Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo nomor : HK.02.03/4.2/9853/2021
tentang Standar Biaya Umum (SBU) RSUP Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo, bersama ini
kami sampaikan berdasarkan validasi kami bahwa 11 pegawai dalam pengajuan ini terdata
dalam sistem informasi SDM RSCM.

JCI
CN.3494.1


Kelompok Subtansi Penyusunan dan Evaluasi Anggaran. Atas perhatian dan kerjasamanya
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.4/2.3.1/ /2022

Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Pegawai Instalasi Pelayanan
Jantung Terpadu Bulan Desember 2021
Sehubungan dengan Pengajuan Transport Dinas Khusus dari Instalasi Pelayanan

Jantung Terpadu bulan Desember 2021 untuk penyelesaian tindakan operasi, merujuk pada
HK.02.03/4.2/9853/2021 tentang Standar Biaya Umum (SBU) di RSUP Nasional Dr. Cipto

JCI
CN.3494.1
Mangunkusumo, bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi dari kami bahwa 9 nama
pegawai dalam pengajuan ini, terdata dalam sistem informasi SDM RSCM
Terhadap pengajuan sebesar Rp.1.950.000,- (satu juta sembilan ratus lima puluh ribu
rupiah) telah divalidasi sesuai dengan besaran transport dinas khusus yang terdapat dalam

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Substansi Hukum, Organisasi dan Humas ke Pengadilan Negeri Tangerang Kelas khusus di Jl.
Taman Makam Pahlawan Taruna No.7 Rt.01/Rw.09 Sukasari Kec.Tangerang, Kota Tangerang
Banten dalam rangka menghadiri sidang beracara Kasus Perdata Nomor perkara
132/Pdt.G/2021/PN.Tng antara Yuliantika sebagai Penggugat melawan RSUP Nasional
Dr.Cipto Mangunkusumo sebagai turut Tergugat III pada tanggal 5 Januari 2022, merujuk pada
:

JCI
CN.3494.1
Mangunkusumo,


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021
bulan Desember 2021
(Swakelola) bulan Desember 2021, bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut :
4. Merujuk pada Keputusan Direktur Utama RSUP Nasional DR Cipto Mangunkusumo

Nomor : HK.02.04/XI.3/0045/2017 tentang Honor Program Kegiatan Jaminan Mutu di
Departemen Medik Radioterapi RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo, bersama ini
kami sampaikan berdasarkan validasi kami bahwa 9 pegawai yang diusulkan dalam

JCI
CN.3494.1
pengajuan Honor Program Jaminan Mutu Swakelola di Instalasi Pelayanan Terpadu

Onkologi Radiasi terdata dalam sistem informasi SDM RSCM.
5. Terhadap pengajuan honor senilai Rp.13.290.000,- (tiga belas juta dua ratus sembilan
puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan dengan jumlah hari libur
Sabtu/Minggu/libur Nasional pada bulan Desember 2021 dan besaran honor
sebagaimana tercantum dalam Keputusan Direktur tersebut di atas.
6. Namun perlu kami sampaikan bahwa pada kegiatan yang sudah dilaksanakan terdapat
ketidaksesuaian dengan Surat Keputusan Direktur Utama nomor :
HK.02.04/XI.3/0045/2017 yang mana waktu pelayanan Program Jaminan Mutu
ditetapkan sekurang kurangnya 8 jam. Telah di konfirmasi ke Instalasi Pelayanan
Onkologi Radiasi terkait waktu pelayanan tersebut dan dinyatakan bahwa telah diusulkan
revisi terkait jam pelayanan pada Surat Keputusan di atas, namun sampai dengan saat
ini kami belum mendapatkan revisi Surat Keputusan tersebut.

Tembusan
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Hal Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Kelompok Substansi Hukum,
Organisasi dan Humas bulan Januari s/d Desember
2021
Sehubungan dengan Pengajuan Biaya Honorarium dan Biaya Paket Data &
Komunikasi Anggota Tim Advokasi Tranplantasi Organ & Jaringan dari Luar RSCM tahun 2021
dari Koordinator Kelompok Substansi Hukum, Organisasi dan Humas, merujuk pada Peraturan
Direktur Utama RSUP Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo nomor : HK.02.03/4.2/9853/2021
tentang Standar Biaya Umum (SBU) RSUP Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo, bersama ini
kami sampaikan bahwa 2 nama yang di ajukan dalam pengajuan Honor ini benar sebagai Tim

JCI
CN.3494.1
Advokasi Transplantasi Organ dan Jaringan Antara Pendonor dan Penerima ( Resepien) di
RSUP Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo sebagaimana yang tercantum dalam Surat
Keputusan Direktur Utama RSUP Nasional Dr.Cipta Mangunkusumo Nomor;
HK.01.07/3.3/0037/2020.( terlampir )
Terhadap pengajuan Honorarium Tim Advokasi Transplantasi Organ dan Jaringan

Antara Pendonor dan Penerima sebesar Rp.12.000.000,- (dua belas juta rupiah) telah
divalidasi sesuai dengan besaran Belanja yang terdapat dalam Standar Biaya Umum Tahun

Tembusan :
Koordinator kelompok Substansi Hukum, Organisasi dan Humas
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / /2022

bulan Januari 2022

Kelompok Substansi Sumber Daya Manusia a.n..Nurwasiah,S.Kep,Ners.
NIP.196611301988022001 telah meninggal dunia pada tanggal 4 Januari 2022, merujuk pada
yang diajukan Santunan kematian terdata dalam sistem informasi SDM RSCM.

JCI
CN.3494.1


NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Promosi Kesehatan bulan Januari 2022
Promosi Kesehatan dalam rangka Pendampingan Ibu Direktur Utama ke PT.Telkom dan
menghadiri Undangan Silahturahmi dan Provider Gathering di Yayasan Kesehatan Pertamina
Jakarta, serta Pendamping Narasumber BLU Expo tahun 2021 pada bulan September,Oktober
dan November 2021, merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto
bahwa 3 pegawai dalam pengajuan ini terdata dalam sistem informasi SDM RSCM.


JCI
CN.3494.1

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Kesehatan Mata Terpadu RSCM Kirana bulan Juni 2021
Sehubungan dengan Pengajuan Transport dalam kota dari Kepala Instalasi

Pelayanan Kesehatan Mata Terpadu RSCM Kirana dalam rangka mendampingi DPJP
melakukan tindakan Skrining ROP pada tanggal 6 Juni 2021 di RSIA Kemang Medical Center,


JCI
CN.3494.1

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Kesehatan Mata Terpadu RSCM Kirana bulan Desember 2021

melakukan tindakan Skrining ROP pada tanggal 22 Desember 2021 di RSIA Kemang
Medical Center, merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto


JCI
CN.3494.1

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Kesehatan Mata Terpadu RSCM Kirana bulan Desember 2021

melakukan tindakan Skrining ROP pada tanggal 6 dan 20 Desember 2021 di RSUD Koja
Jakarta, merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo
nomor : HK.02.03/4.2/9853/2021 tentang Standar Biaya Umum (SBU) RSUP Nasional Dr
Cipto Mangunkusumo, bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi kami bahwa 3
pegawai dalam pengajuan ini terdata dalam sistem informasi SDM RSCM.


JCI
CN.3494.1

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Kesehatan Mata Terpadu RSCM Kirana bulan November 2021

melakukan tindakan Skrining ROP pada tanggal 01 dan 15 November 2021 di RSUD Koja
Jakrta, merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo


JCI
CN.3494.1

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Pelayanan Penunjang bulan Agustus 2021

Kelompok Substansi Pelayanan Penunjang dalam rangka Melakukan pengambilan Alat
Kesehatan CRRT ( Continuous Renal Reppacement Therapy ) di Gudang Pusat Krisis
Kesehatan, Jl, Pertcetakan Negara II No,23 Jakarta Pusat pada tanggal 27 Agustus 2021,


JCI
CN.3494.1

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ / 2022

Kencana bulan Desember 2021
Sehubungan dengan Surat Tugas dari Kepala Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM
Kencana nomor : KP.03.04/1.4.2/0104/2022 tentang Dokter Jaga Eksekutif 24 Jam di Instalasi
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Desember 2021, merujuk pada :
Mangunkusumo

JCI
CN.3494.1
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Desember 2021, terdata pada sistem informasi
EHR SDM RSCM sebagai pegawai (3 orang) dan PPDS (4 orang).
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.122.887.000,-(seratus dua puluh dua juta
delapan ratus delapan puluh tujuh ribu rupiah) telah divalidasi dengan jumlah tindakan, jumlah
pasien baru yang diterima serta jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan Desember
2021. Besaran honor yang diajukan telah sesuai dengan ketentuan Honorarium dokter jaga
Klinik Eksekutif 24 jam yang terdapat dalam Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr.
Cipto Mangunkusumo tersebut di atas.
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ / 2022

bulan Desember 2021
Kencana Nomor : KP.03.04/1.4.2/0101/2022 tentang Dokter Jaga Ruangan Rawat Inap di
Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Desember 2021, merujuk pada :
Mangunkusumo

JCI
CN.3494.1
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Desember 2021, terdata pada sistem Informasi
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.79.250.000,- (tujuh puluh sembilan juta dua ratus lima
serta jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan Desember 2021. Besaran honor yang

Tembusan:
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2022

bulan Desember 2021
KSM Kesehatan Anak) bulan Desember 2021, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
RSCM Kiara (Divisi Perinatologi KSM Kesehatan Anak) bulan Desember 2021, terdata dalam
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 78.000.000,- (tujuh puluh delapan juta rupiah)

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.4/2.3.1/ /2022

bulan Desember 2021
Kencana Nomor : KP.03.04/1.4.2/0100/2022 tentang Dokter Jaga Hemodialisa di Instalasi
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana periode Desember 2021, merujuk pada : Peraturan
Direktur Utama RSUP Nasional DR Cipto Mangunkusumo Nomor : HK.01.07/3.3/39056/2018

JCI
CN.3494.1
Terpadu RSCM Kencana periode Desember 2021, 2 orang terdata pada sistem Informasi EHR
sebagai PPDS 2 orang tidak terdata pada sistem Informasi EHR dan keempatnya memiliki
sertifikat Hemodialisa yang dipersyaratkan bagi dokter jaga Hemodialisa di RSCM Kencana.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 2.800.000,- (dua juta delapan ratus ribu rupiah)
telah divalidasi dengan jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan Desmber 2021 dan
telah sesuai dengan Honorarium dokter jaga Hemodialisis di Unit Pelayanan Terpadu Kencana
yang terdapat dalam Peraturan Direktur RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo tersebut di
atas.

Tembusan
Kepala Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02..04/2.3.1/ / 2022

RSCM Kencana bulan Desember 2021

Rawat Inap Terpadu RSCM Kencana bulan Desember 2021, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
RSCM Kencana bulan Desember 2021 terdata pada sistem informasi SDM RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 19.500.000,- (sembilan belas juta lima ratus ribu
Desember 2021 dan telah sesuai dengan Honorarium Jaga Manager On Duty yang terdapat

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Khusus Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu Gedung A bulan Desember 2021
Sehubungan dengan Pengajuan Biaya Honor Dokter Jaga Kelas Khusus Instalasi
Pelayanan Rawat Inap Terpadu Gedung A bulan Desember 2021, serta merujuk disposisi dari
Direktur Sumber Daya Manusia Pendidikan dan Penelitian, bersama ini kami sampaikan
berdasarkan validasi kami bahwa 10 orang yang diusulkan dalam pengajuan honor dokter jaga
kelas khusus, terdata pada Sistem Informasi EHR sebagai PPDS Ilmu Penyakit Dalam.

JCI
CN.3494.1
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 39.000.000,- (tiga puluh sembilan juta rupiah) telah
divalidasi dengan jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan Desember 2021 dan telah
Terpadu Gedung A.

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Pegawai untuk Honor shift
khusus (MOD) hari libur bulan Desember 2021 di Instalasi Pelayanan
Jantung Terpadu
Sehubungan dengan Pengajuan Honor shift khusus (MOD) hari libur Bulan Desember
2021 di Instalasi Pelayanan Jantung Terpadu, merujuk pada Keputusan Direktur Utama RSUP
Nasional DR Cipto Mangunkusumo Nomor : HK.02.04/XI.3/16699/2016 tentang Skema shift

JCI
CN.3494.1
honor shift khusus (MOD) hari libur bulan Desember 2021 di Instalasi Pelayanan Jantung
Terpadu, terdata dalam sistem informasi SDM .RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 2.400.000,- (dua juta empat ratus ribu rupiah)
telah divalidasi dengan jumlah hari libur Sabtu/Minggu (8 hari) pada bulan Desember 2021 dan
kehadiran jaga petugas MOD yang diajukan. besaran honor yang diajukan juga telah kami

Tembusan
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

DPJP KSM Kedokteran Forensik dan Medikolegal Bulan Desember 2021
Sehubungan dengan Pengajuan Honor Jaga DPJP KSM Kedokteran Forensik dan
Medikolegal bulan Desember 2021, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
pengajuan Honor Jaga DPJP KSM Kedokteran Forensik dan Medikolegal bulan Desember
2021, 6 pegawai RSCM dan 1 pegawai UI BHMN terdata pada sistem informasi SDM. RSCM.

Tembusn
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Manager On Duty (MOD) Instalasi Gawat Darurat bulan Desember 2021
/1.10.2/0049/2022 perihal Pengajuan Honor Jaga MOD IGD bulan Desember 2021, merujuk
pada :

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
dalam pengajuan Honor Jaga MOD IGD bulan Desember 2021, terdata pada sistem
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 19.500.000,- (sembilan belas juta lima ratus
ribu rupiah) telah divalidasi dengan jumlah hari kerja (23 hari) dan hari libur (8 hari) pada
bulan Desember 2021 dan telah sesuai dengan Honorarium Jaga Manager On Duty yang
Mangunkusumo.

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02..04/2.3.1/ / 2022

Gedung A bulan Desember 2021

JCI
CN.3494.1
Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu Gedung A bulan Desember 2021, merujuk pada :
Mangunkusumo
Gedung A bulan November 2021 terdata pada sistem informasi SDM RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.39.000.000,- (tiga puluh sembilan juta rupiah)
telah divalidasi dengan jumlah hari kerja (23 hari) dan hari libur (8 hari) pada bulan November

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Pelayanan Medik bulan Desember 2021
Sehubungan dengan Pengajuan Transport perjalanan dinas dalam kota dari

Koordinator Kelompok Substansi Pelayanan Medik dalam rangka Bertugas sebagai Tim

JCI
CN.3494.1
Kesehatan dalam Rangkaian Kegiatan Presidensi G20 pada Bidang Sherpa Track Meeting dan
Finance Track Meeting di Hotel Ritz Crlton Jakarta Selatan pada tanggal 6 - 8 Desember
2021 , merujuk pada :
Mangunkusumo,
terdata dalam sistem informasi SDM RSCM
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan dinas sebesar Rp.5.880.000,- (lima juta

delapan ratus delapan puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan uang harian dan
besaran Belanja Perjalanan transport dalam kota yang terdapat dalam Peraturan Menteri
Keuangan dan Peraturan Direktur Utama yang tersebut di atas.

Tembusan :
Koordinator Kelompok Substansi Pelayanan Medik
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Pelayanan Penunjang bulan Juli 2021

Kelompok Substansi Pelayanan Penunjang dalam rangka mengambil Alat Kesehatan
pemberian bantuan Oksigen Konsentrator dari Dinas Kesehatan DKI Jakarta pada tanggal 19

JCI
CN.3494.1
Juli 2021, merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2022

Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan Unit Manajemen Sistem
Informasi bulan Oktober 2021
Sehubungan dengan Pengajuan Transport perjalanan dinas luar kota dari Kepala Unit
Manajemen Sisitem Informasi dalam rangka mengikuti Ujian Sertifikasi Pengadaan Barang /
Jasa Tingkat Dasar di Kampus Utama Balai Besar Pelatihan Kesehatan Ciloto Jl.Raya Puncak
KM.90 Ciloto Cipanas Cianjur Jawa Barat pada tanggal 21 - 23 Oktober 2021,merujuk pada :

JCI
CN.3494.1
53. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia nomor: 119/PMK.02/2020 tentang

Mangunkusumo,
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan Dinas sebesar Rp.1.380.000,- (satu juta

tiga ratus delapan puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan uang harian dan besaran
Belanja Perjalanan transport ke Cilota Jawa Barat yang terdapat dalam Peraturan Menteri

Tembusan :
Kepala Unit Informasi Manajemen Sistem Informasi
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/ 2.3.1/ / 2022

kegiatan Honor Jaga Dinas RPK-PPK bulan Januari 2022
Sehubungan dengan Pengajuan Uang Muka kegiatan Honor Jaga Dinas RPK-PPK
bulan Januari 2022, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1
17. Keputusan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo nomor :

Nasional Dr Cipto Mangunkusumo
Mangunkusumo
dalam pengajuan uang muka kegiatan Honor Jaga Dinas RPK-PPK bulan Januari 2022 terdata
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.36.900.000,- (tiga puluh enam juta sembilan
ratus ratus ribu rupiah) telah divalidasi dengan jumlah petugas jaga serta jumlah hari kerja (21
hari) dan hari libur (10 hari) pada bulan Januari 2022 dan telah sesuai dengan Honorarium
Jaga Dinas RPK-PPK yang terdapat dalam Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2021 RSUP

Tembusan:
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Substansi Hukum,Organisasi dan Humas bulan Desember 2021

Substansi Hukum.Organisasi dan Humas dalam rangka sebagai pendamping serta
menghadiri koordinasi kepesertaan terkait SK Kemensos No.92 dan koordinas kanal layanan

JCI
CN.3494.1
informasi dan pengaduan (SIPP) yang bertempat di kantor BPJS Kantor Cabang Jakarta
Pusat pada bulan Desember 2021, merujuk pada : Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional
validasi kami bahwa 5 pegawai dalam pengajuan ini terdata dalam sistem informasi SDM
RSCM.

Rp.1.050.000,- (satu juta lima puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari

Tembusan :
Koordinator Kelompok Substansi Hukum,Organisasi dan Humas
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / /2021

Perbendaharan dan Pelaksanaan Anggaran bulan Desember 2021
Sehubungan dengan pengajuan belanja perjalanan transport dinas luar kota dari
Koordinator Kelompok Substansi Perbendaharaan dan Pelaksanaan Anggaran pada tanggal
03 Desember 2021 dalam rangka menghadiri Rekonsiliasi Klaim Pelayanan Kesehatan bagi

JCI
CN.3494.1
penduduk miskin kota Bogor, merujuk pada : Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr
kami bahwa 1 pegawai dalam pengajuan ini terdata dalam sistem informasi SDM RSCM.
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan transport dinas ke kota Bogor sebesar

Rp.300.000,-( tiga ratus ribu rupiah ) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari pengajuan dan
telah sesuai dengan besaran Belanja Perjalanan dinas ke Kota Bogor yang terdapat dalam

Tembusan :
Koordinator Kelompok Substansi Perbendaharan dan Pelaksanaan Anggaran
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Terpadu RSCM Kencana bulan Desember 2021
Sehubungan dengan Pengajuan Transport dinas dalam kota dari Instalasi

Pelayanan Terpadu RSCM Kencana dalam rangka melakukan Kalibrasi 2 unit desimeter saku
tipe RG 1100 dengan no seri 671911007027 dan 671911007021 ke BPFK Jln.Percetakan
Negara Jakarta Jakarta Pusat,serta mengantar surat pernytaan pasien asuransi CIGNA GIPMI
an Mr,Andrew T No,Rekam Medis 4526400 ke PT,Plaza Indonesia Jl,M,H, Tamrin merujuk

JCI
CN.3494.1
pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo nomor :


Rp.450..000,-( empat ratus lima puluh ribu rupiah ) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari

Tembusan :
Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / /2021

bulan Desember 2021

Kelompok Substansi Sumber Daya Manusia a.n.Cintia Fajri Utami,S.Kep,Ners NPS,146447
telah meninggal dunia pada tanggal 16 Desember 2021, merujuk pada : Peraturan Direktur

JCI
CN.3494.1
sampaikan berdasarkan validasi kami bahwa 1 pegawai yang diajukan Santunan kematian


NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan November 2021
Kencana nomor: KU.03.01/1.4.2/3127/2021 tentang pengajuan Transport Dinas Khusus bulan
November 2021. merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto

JCI
CN.3494.1

Rp.2.700.000,- (dua juta tujuh ratus ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021
Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Pegawai untuk Honor Konsulen Jaga
IGD bulan November 2021
Sehubungan dengan Nota Dinas dari Instalasi Gawat Darurat nomor :

KU.01/1.10/1.10.2/2828/2021 perihal Pengajuan Honor konsulen Jaga di IGD bulan November
2021, merujuk pada :
Mangunkusumo

JCI
CN.3494.1
bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi kami yang tercantum dalam pengajuan ini
terdata dalam sistem informasi SDM RSCM, dengan rincian :
JUMLAH
NO ASAL KSM TOTAL HONOR
KONSULEN JAGA
1 KSM Ilmu Bedah 9 Rp. 76.000.000,-
2 KSM Anestesiologi & Terapi Intensif 13 Rp. 76.000.000,-
JUMLAH TOTAL 22 Rp. 152.000.000.-
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.152.000.000,- (seratus lima puluh dua juta
rupiah) dengan jumlah hari kerja (22 hari) dan hari libur (8 hari) pada bulan November 2021 dan

Tembusan
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Umum bulan November,Desember 2021
Sehubungan dengan Pengajuan Biaya Transport Rapat Dewas dan Supervisi pada
tanggal 26 November dan 8 Desember 2021 dari Kelompok Substansi Umum , merujuk pada :
Mangunkusumo, bersama ini kami sampaikan bahwa 2 nama yang di ajukan dalam pengajuan
transport ini sebagai Dewan Pengawas sesuai Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik

JCI
CN.3494.1
Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/5068/2021 tentang Dewan Pengawas Rumah Sakit

Umum Pusat Nasional Dr, Cipto Mangunkusumo Jakarta,.
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan transport Dewan Pengawas sebesar

Rp.3.000.000,- (tiga juta rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari k ehadiran dan
besaran Belanja Perjalanan transport Dewan Pengawas yang terdapat dalam Standar Biaya

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Umum bulan Oktober - Desember 2021

Umum dalam rangka mengurus perpanjangan STNK Mobil No Polisi B 1135 PQF,B 1558
WK,B 1544 PQF,B 9309 PQW kendaraan operasional milik RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
ke kantor Unit PKB & BBN-KB Jakarta Pusat pada bulan Oktober,November dan Desember

JCI
CN.3494.1
nama dalam pengajuan ini, terdata dalam sitem informasi SDM RSCM..


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2021

bulan November 2021
KSM Kesehatan Anak) bulan November 2021, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
RSCM Kiara (Divisi Perinatologi KSM Kesehatan Anak) bulan November 2021, terdata dalam
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 76.000.000,- (tujuh puluh enam juta rupiah)
telah divalidasi dengan jumlah hari kerja (22 hari) dan hari libur (8 hari) pada bulan Novemberr

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Hukum ,Organisasi dan Humas bulan Desember 2021
melawan dr,Bagus Budi Santoso sebagai Turut Tergugat, sesuai surat panggilan sidang yang
dijadwalakn tgl 19 Agustus 2021 dan terlaksana pada tanggal 20 Desember 2021, merujuk
pada :

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo,

seratus sembilan puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan uang harian dan besaran

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / /2021

bulan Desember 2021

Kelompok Substansi Sumber Daya Manusia a.n. Iffah Destilawani,AMK
NIP.198112012005012003 telah meninggal dunia pada tanggal 12 Oktober 2021, merujuk pada
: Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo nomor :

JCI
CN.3494.1
yang diajukan Santunan kematian , terdata dalam sistem informasi SDM RSCM.


NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021
Yth. : Koordinatar Kelompok Substansi Sumber Daya Manusia

Pelayanan Penunjang bulan Mei,Juli dan Oktober 2021
Sehubungan dengan Nota Dinas dari Koordinator Kelompok Substansi Pelayanan

Penunjang nomor : UM.01.05/1.3/1748/2021 tentang Permohonan validasi Pengajuan
Transport Dalam Kota bulan Mei,Juli dan Oktober 2021, merujuk pada : Peraturan Direktur
Standar Biaya Umum (SBU) di RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo, bersama ini kami
sampaikan berdasarkan validasi kami bahwa 3 pegawai yang diusulkan dalam pengajuan
transport dalam kota tersebut, terdata dalam sistem informasi SDM RSCM .

JCI
CN.3494.1
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan sebesar Rp.750.000,- (tujuh ratus lima puluh
ribu rupiah) yang terdiri dari :
NO BULAN JUMLAH HARI DINAS BESARAN TRANSPORT
1 Mei 2021 1 hari Rp. 300.000,-
2 Juli 2021 1 hari Rp. 300.000,-
3 Oktober 2021 1 hari Rp. 150.000,-
TOTAL PENGAJUAN TRANSPORT Rp. 750.000,-
telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas (3 hari) dan besaran Belanja Perjalanan
transport dalam kota yang terdapat dalam Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2021 RSUP

Tembusan :

JCI
CN.3494.1
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

bulan November 2021
Radiasi Nomor : KU.03.01/1.12.2/11191/2021 tentang Pengajuan Honor Program Jaminan
Mutu (Swakelola) bulan November 2021, merujuk pada Keputusan Direktur Utama RSUP
Nasional DR Cipto Mangunkusumo Nomor : HK.02.04/XI.3/0045/2017 tentang Honor Program
Kegiatan Jaminan Mutu di Departemen Medik Radioterapi RSUP Nasional Dr Cipto
yang diusulkan dalam pengajuan honor program jaminan mutu Swakelola di Instalasi
Pelayanan Terpadu Onkologi Radiasi terdata dalam sistem informasi SDM .RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.12.170.000,- (dua belas juta seratus tujuh puluh
ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan dengan jumlah hari libur Sabtu/Minggu/libur
Nasional pada bulan November 2021 dan kehadiran jaga petugas yang diajukan. besaran
honor program jaminan mutu swakelola yang diajukan juga telah kami validasi sesuai dengan
besaran honor sebagaimana tercantum dalam Keputusan Direktur tersebut di atas.

Tembusan
NOTA DINAS

JCI
CN.3494.1
NOMOR : KU,02.04 /2.3.1 / / 2021

Jaga Manager On Duty Corporate (MODC) bulan Januari 2022
Januari 2022, merujuk pada :
Mangunkusumo
dalam pengajuan honor jaga Manager On Duty Corporate (MODC) bulan Januari 2022, terdata
pada sistem informasi SDM RSCM..
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.61.500.000,- (enam puluh satu juta lima ratus ribu
Januari 2022 dan telah sesuai dengan Honorarium Jaga Manager On Duty Corporate yang
Mangunkusumo. Agar realisasi penggunaan Uang Muka Kegiatan ini beserta data
pendukungnya dapat dilaporkan kembali setelah pelaksanaan kegiatan.

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

JCI
CN.3494.1

Kesehatan Mata Terpadu RSCM Kirana bulan November 2021

melakukan tindakan Skrining ROP pada tanggal 01 dan 15 November 2021 di RSUD Koja


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / /2021

JCI
CN.3494.1

bulan Desember 2021

Kelompok Substansi Sumber Daya Manusia a.n.Pujowati,A.Md,Kep NIP.196607241988032002
telah meninggal dunia pada tanggal 2 Desember 2021, merujuk pada : Peraturan Direktur
sampaikan berdasarkan validasi kami bahwa 1 pegawai yang diajukan Santunan kematian


NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

JCI
CN.3494.1

Kesehatan Mata Terpadu RSCM Kirana bulan Oktober 2021

melakukan tindakan Skrining ROP pada tanggal 04 dan 18 Oktober 2021 di RSUD Koja


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

JCI
CN.3494.1

Piutang bulan November 2021

Pengelolaan Piutang pada bulan November 2021, merujuk pada Peraturan Direktur Utama
informasi SDM RSCM.

(dua juta lima ratus lima puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021


JCI
CN.3494.1

Piutang bulan Oktober 2021

Pengelolaan Piutang pada bulan Oktober 2021, merujuk pada Peraturan Direktur Utama
informasi SDM RSCM.


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Hukum ,Organisasi dan Humas bulan Desember 2021

JCI
CN.3494.1
dijadwalakn tgl 19 Agustus 2021 dan terlaksana pada tanggal 6 Desember 2021, merujuk
pada :
Mangunkusumo,


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.4/2.3.1/ 4455 /2021


JCI
CN.3494.1
bulan November 2021

Tanggal : 23 Desember 2021
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana periode November 2021, merujuk pada : Peraturan
Terpadu RSCM Kencana periode November 2021, 1 orang terdata pada sistem Informasi
EHR sebagai PPDS 2 orang tidak terdata pada sistem Informasi EHR dan ketiganya memiliki
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 2.000.000,- (dua juta rupiah) telah divalidasi
dengan jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan November 2021 dan telah sesuai
dengan Honorarium dokter jaga Hemodialisis di Unit Pelayanan Terpadu Kencana yang

Tembusan
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Sumber Daya Manusia selama bulan November 2021

JCI
CN.3494.1

Sumber Daya Manusia selama bulan November 2021, merujuk pada : Peraturan Direktur

(satu juta lima ratus ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas dan besaran

NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021
Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Pegawai untuk Honor Konsulen 3(tiga) KSM
di IGD bulan November 2021

JCI
CN.3494.1

KU.02.04/1.10.2/2786/2021 perihal Pengajuan Honor konsulen Jaga di IGD bulan November 2021
merujuk kepada:
HK.02.04/XI.3/0833/2014 tentang Dokter Jaga Konsulen Di luar Jam Kerja di RSUP Nasional
Dr Cipto Mangunkusumo.
Mangunkusumo
JUMLAH
KONSULEN JAGA
1 KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan 20 Rp. 76.000.000,-
2 KSM Ilmu Penyakit Dalam 19 Rp. 70.000.000,-
3 KSM Ilmu Kesehatan Anak 15 Rp, 76.000.000,-
JUMLAH TOTAL 54 Rp. 222.000.000.-
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.222.000.000,- (dua ratus dua puluh dua juta
rupiah) dengan jumlah hari kerja (22 hari) dan hari libur (8 hari) pada bulan November 2021

Tembusan
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021


JCI
CN.3494.1

Substansi Perbendaharaan dan Pelaksanaan Anggaran bulan November
2021

Perbendaharaan dan Pelaksanaan Anggaran bulan November 2021, merujuk pada Peraturan


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021


JCI
CN.3494.1
Umum bulan November 2021

Substansi Umum dalam rangka Kegiatan pertemuan Evaluasi Pilot Project Academic Health
System (AHS) pada tanggal 9 - 11 November 2021 di Hotel Swiss Berlin Bogor, merujuk pada :
Mangunkusumo,
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan Dinas sebesar Rp,1.235.000,- (satu juta dua
ratus tiga puluh lima ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan uang harian dan besaran

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021


JCI
CN.3494.1
Umum bulan Desember 2021

Sehubungan dengan pengajuan transport perjalanan dinas luar kota dari Kelompok
Substansi Umum dalam rangka menghadiri Workshop E-Health Indonesia - Dermark disela
Health Business Gathering pada tanggal 3 - 5 Desember 2021 dii Hotel Mulia Nusa dua Bali ,
merujuk pada Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 119/PMK.02/2020
tentang Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran 2021 bersama ini kami sampaikan
berdasarkan validasi kami bahwa 1 nama pegawai dalam pengajuan ini, terdata di sistem
informasi SDM RSCM.
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan dinas luar kota (Bali) sebesar Rp.7.506.662,-
( tujuh juta lima ratus enam ribu enam ratus enam puluh dua rupiah ) telah divalidasi sesuai
besaran Belanja Perjalanan transport ke luar Kota (Bali) yang terdapat dalam Peraturan Menteri

Tembusan
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021


JCI
CN.3494.1
Substansi Umum dalam rangka menghadiri pertemuan penetapan stratifikasi dan jejaring
layanan unggulan Rumah Sakit pada tanggal 11 - 13 November 2021 di Hotel De Paviljoen
Bandung, merujuk pada Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan dinas luar kota (Bandung) sebesar

Rp.790.000,-( tujuh ratus sembilan puluh ribu rupiah ) telah divalidasi sesuai besaran Belanja
Perjalanan transport ke luar Kota (Bandung) yang terdapat dalam Peraturan Menteri Keuangan
tersebut di atas.

Tembusan
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Jaminan Mutu Swakelola Bulan Agustus,September,Oktober 2021

JCI
CN.3494.1
(Swakelola) bulan Agustus,September dan Oktober 2021, merujuk pada Keputusan Direktur
Utama RSUP Nasional DR Cipto Mangunkusumo Nomor : HK.02.04/XI.3/0045/2017 tentang
Honor Program Kegiatan Jaminan Mutu di Departemen Medik Radioterapi RSUP Nasional Dr
pegawai yang diusulkan dalam pengajuan honor program jaminan mutu Swakelola di Instalasi
Pelayanan Terpadu Onkologi Radiasi terdata dalam sistem informasi SDM .RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.36.100.000,- (tiga puluh enam juta seratus ribu
rupiah) telah divalidasi sesuai dengan dengan jumlah hari libur Sabtu/Minggu/libur Nasional
pada bulan Agustus,September dan Oktober 2021 dan kehadiran jaga petugas yang diajukan.
besaran honor program jaminan mutu swakelola yang diajukan juga telah kami validasi sesuai
dengan besaran honor sebagaimana tercantum dalam Keputusan Direktur tersebut di atas.

Tembusan
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Khusus Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu
bulan September 2021
( Tim lama )

JCI
CN.3494.1
Gedung A No. KU.01,02/1.5.3/11467/2021 tentang Pengajuan Biaya Honor Dokter Jaga Kelas
Khusus bulan September 2021, bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut :
7. Merujuk pada Keputusan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo No.
1550/TU.K/34/II/2011 tentang Penetapan Honor Dokter Jaga Spesialis Penyakit Dalam di
Unit Rawat Inap Terpadu Gedung A, bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi
data kami bahwa 6 orang yang diusulkan dalam pengajuan honor dokter jaga kelas
khusus, terdata pada Sistem Informasi EHR sebagai PPDS Ilmu Penyakit Dalam
8. Terhadap pengajuan honor senilai Rp 28.000.000,- (dua puluh delapan juta rupiah) telah
divalidasi dengan jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan September 2021 dan


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Khusus Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu Gedung A bulan September 2021
( Tim baru )

JCI
CN.3494.1
Khusus bulan September 2021, serta merujuk disposisi dari Direktur Sumber Daya Manusia
Pendidikan dan Penelitian, bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi kami bahwa 10
orang yang diusulkan dalam pengajuan honor dokter jaga kelas khusus, terdata pada Sistem
Informasi EHR sebagai PPDS Ilmu Penyakit Dalam.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 22.000.000,- (dua puluh dua juta rupiah) telah
divalidasi dengan jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan September 2021 dan telah
Terpadu Gedung A.

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Khusus Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu Gedung A bulan Oktober 2021

JCI
CN.3494.1
Gedung A No. KU.01/1.5.4/1716/2021 tentang Pengajuan Biaya Honor Dokter Jaga Kelas
Khusus bulan Oktober 2021, serta merujuk disposisi dari Direktur Sumber Daya Manusia
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 42.000.000,- (empat puluh dua juta rupiah) telah
divalidasi dengan jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan Oktober 2021 dan telah
Terpadu Gedung A.

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Khusus Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu Gedung A bulan November 2021

JCI
CN.3494.1
Khusus bulan November 2021, serta merujuk disposisi dari Direktur Sumber Daya Manusia
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 38.000.000,- (tiga puluh delapan juta rupiah) telah
divalidasi dengan jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan November 2021 dan telah
Terpadu Gedung A.

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Terpadu RSCM Kencana bulan November 2021

JCI
CN.3494.1
Kencana nomor : KU.03./1.4.2/3011/2021 tentang Pengajuan Transport dinas dalam kota
dalam rangka untuk melakukan swab test di Sekretariat Data Sos lantai 5 Kemensos
Jln,Salemba pada tanggal 9 November 2021,merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP
informasi SDM RSCM.

( seratus lima puluh ribu rupiah ) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas dan besaran

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Umum bulan Novemner 2021

JCI
CN.3494.1
Substansi Umum dalam rangka Menghadiri dan Mengikuti Kegiatan Finalisasi dan
Pengampuan Jejaring Layanan Prioritas Rumah Sakit pada tanggal 25-28 November 2021 di
Hotel Grand Mercure Yogyakarta, merujuk pada Peraturan Menteri Keuangan Republik
Indonesia Nomor 119/PMK.02/2020 tentang Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran 2021
pengajuan ini, terdata di sistem informasi SDM RSCM.
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan dinas luar kota (Yogyakarta) sebesar

Rp.1.288.840,-( satu juta dua ratus delapan puluh delapan ribu delapan ratus empat puluh
rupiah ) telah divalidasi sesuai besaran Belanja Perjalanan transport ke luar Kota yang
terdapat dalam Peraturan Menteri Keuangan tersebut di atas.

Tembusan
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

khusus (MOD) hari libur bulan November 2021 di Instalasi Pelayanan
Jantung Terpadu

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Pengajuan Honor shift khusus (MOD) hari libur Bulan November
honor shift khusus (MOD) hari libur bulan November 2021 di Instalasi Pelayanan Jantung
telah divalidasi dengan jumlah hari libur Sabtu/Minggu (8 hari) pada bulan November 2021 dan

Tembusan
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana Bulan Agustus 2021

JCI
CN.3494.1
Desember 2021. merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto
bahwa pegawai dalam pengajuan ini terdata dalam sistem informasi SDM RSCM.


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana Bulan Februari 2021
Februari 2021. merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto

JCI
CN.3494.1


besaran Belanja Perjalanan transport dinas khusus yang terdapat dalam Standar Biaya

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana Bulan Mei 2021
Mei 2021, merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo

JCI
CN.3494.1



Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Promosi Kesehatan bulan September,Oktober,dan November 2021
Promosi Kesehatan dalam rangka Pendampingan Ibu Direktur Utama ke PT.Telkom dan
menghadiri Undangan Silahturahmi dan Provider Gathering di Yayasan Kesehatan Pertamina
Jakarta, serta Pendamping Narasumber BLU Expo tahun 2021 pada bulan September,Oktober

JCI
CN.3494.1
dan November 2021, merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Pelayanan Medik bulan November 2021

Pelayanan Medik dalam rangka mengantar dan mengambil draf TTD Dewas ke Kementerian
Keuangan Jl, Lapangan Banteng Timur No,2-4 Jakarta Pusat pada tanggal 10 dan 24
November 2021, merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto

JCI
CN.3494.1
bahwa 1 pegawai dalam pengajuan ini terdata dalam sistim informasi SDM RSCM.


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ / 2021

bulan November 2021
Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan November 2021, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan November 2021, terdata pada sistem Informasi
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.77.000.000,- (tujuh puluh tujuh juta rupiah) telah
divalidasi dengan jumlah tindakan, jumlah pasien baru yang diterima serta jumlah hari jaga
masing-masing dokter pada bulan November 2021. Besaran honor yang diajukan telah sesuai
dengan ketentuan Honorarium dokter jaga Rawat Inap yang terdapat dalam Peraturan Direktur
Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo tersebut di atas.

Tembusan:
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ / 2021

Kencana bulan November 2021
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan November 2021, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan November 2021, terdata pada sistem informasi
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.118.968.100,- (seratus delapan belas juta
sembilan ratus enam puluh delapan ribu seratus rupiah) telah divalidasi dengan jumlah
tindakan, jumlah pasien baru yang diterima serta jumlah hari jaga masing-masing dokter pada
bulan November 2021. Besaran honor yang diajukan telah sesuai dengan ketentuan
Honorarium dokter jaga Klinik Eksekutif 24 jam yang terdapat dalam Peraturan Direktur Utama
RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo tersebut di atas.
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Manager On Duty (MOD) Instalasi Gawat Darurat bulan November 2021
/1.10.2/2689/2021 perihal Pengajuan Honor Jaga MOD IGD bulan November 2021, merujuk
pada :

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
dalam pengajuan Honor Jaga MOD IGD bulan November 2021, terdata pada sistem
divalidasi dengan jumlah hari kerja (22 hari) dan hari libur (8 hari) pada bulan November

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana Bulan Oktober 2021
Sehubungan dengan Nota Dinas dari Plh.Kepala Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM
Oktober 2021, merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto

JCI
CN.3494.1


Rp.1.650.000,- (satu juta enam ratus lima puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai denga n
jumlah hari dinas dan besaran Belanja Perjalanan transport dinas khusus yang terdapat
Mangunkusumo.

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana Bulan Juni 2021
Sehubungan dengan Nota Dinas dari .Kepala Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM
Juni 2021, merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo

JCI
CN.3494.1


(enam ratus ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas dan besaran

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana Bulan Juni 2021
Sehubungan dengan Nota Dinas dari .Kepala Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM
Juni 2021, merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo

JCI
CN.3494.1

(enam ratus ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas dan besaran

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Dari : Plh.Kepala Instalasi Implementasi Budaya dan Pengelolaan Human Capital
Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana Bulan Maret 2021
April 2021, merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo

JCI
CN.3494.1
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan transport dinas khusus sebesar Rp.750..000,-

besaran Belanja Perjalanan transport dinas khusus yang terdapat dalam Standar Biaya

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana Bulan April 2021
April 2021, merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo

JCI
CN.3494.1

Rp.1.650.000,- (satu juta enam ratus lima puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan
jumlah hari dinas dan besaran Belanja Perjalanan transport dinas khusus yang terdapat
Mangunkusumo.

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

DPJP KSM Kedokteran Forensik dan Medikolegal Bulan November 2021
Medikolegal bulan November 2021, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
pengajuan Honor Jaga DPJP KSM Kedokteran Forensik dan Medikolegal bulan November

Tembusn
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02..04/2.3.1/ / 2021

RSCM Kencana bulan November 2021

JCI
CN.3494.1

Rawat Inap Terpadu RSCM Kencana bulan November 2021, merujuk pada :
Mangunkusumo
RSCM Kencana bulan November 2021 terdata pada sistem informasi SDM RSCM.
divalidasi dengan jumlah hari kerja (22 hari) dan hari libur (8 hari) pada bulan November 2021

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02..04/2.3.1/ / 2021

Gedung A bulan November 2021

JCI
CN.3494.1

Rawat Inap Terpadu Gedung A bulan November 2021, merujuk pada :
Mangunkusumo
Gedung A bulan November 2021 terdata pada sistem informasi SDM RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.38.000.000,- (tiga puluh delapan juta rupiah)

Tembusan :
Kepala Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu dok
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Hukum ,Organisasi dan Humas bulan November 2021

JCI
CN.3494.1
dijadwalakn tgl 19 Agustus 2021 dan terlaksana pada tanggal 6 Desmber 2021, merujuk
pada :
Mangunkusumo,
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan Dinas sebesar Rp,1460.000,- (satu juta

empat ratus enam puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan uang harian dan besaran

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021


JCI
CN.3494.1
dijadwalakn tgl 19 Agustus 2021 dan terlaksana pada tanggal 22 November 2021, merujuk
pada :
Mangunkusumo,
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan Dinas sebesar Rp.2.190.000,- (dua Juta


Direktur Keuangan dan BMN.Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Terpadu RSCM Kencana bulan November 2021
Sehubungan dengan Pengajuan Transport dinas dalam kota dari Instalasi

Pelayanan Terpadu RSCM Kencana dalam rangka melakukan Kalibrasi 2 unit Saku tipe RG
1100 Radiasi ke BPFK Jln.Percetakan Negara Jakarta Pusat pada bulan November

JCI
CN.3494.1
2021,merujuk pada Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo


( enam ratus ribu rupiah ) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas dan besaran Belanja

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021
IGD bulan Oktober 2021

KU.01/1.10/1.10.2/2589/2021 perihal Pengajuan Honor konsulen Jaga di IGD bulan Oktober

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
JUMLAH
KONSULEN JAGA
JUMLAH TOTAL 38 Rp. 162.000.000.-
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.162.000.000,- (seratus enam puluh dua juta
rupiah) dengan jumlah hari kerja (20 hari) dan hari libur (11 hari) pada bulan Oktober 2021 dan
Direktur Keuangan dan Barang Milik Negara. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih.

Tembusan
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Pelayanan Medik bulan November 2021

JCI
CN.3494.1

Koordinator Kelompok Substansi Pelayanan Medik dalam rangka sebagai Tim Gawat Garurat
pada kegiatan Fun Walk dalam rangkaian acara Hari Ulang Tahun ke 102 RSUP Nasional
Dr,Cipto Mangunkusumo pada tanggal 14 November 2021,merujuk pada :
Mangunkusumo,
terdata dalam sistem informasi SDM RSCM
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan dinas sebesar Rp.1.680.000,-(satu juta
enam ratus delapan puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan uang harian dan besaran
Belanja Perjalanan transport dalam kota yang terdapat dalam Peraturan Menteri Keuangan

Direktur Keuangan dan Barang Milik Negara. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih.
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021


JCI
CN.3494.1

Substansi Umum dalam rangka Kepanitiaan lomba Tenis Meja HKN Ke 57 tanggal 6 - 7
November 2021 pada hari libur Sabtu dan Minggu ,merujuk pada : Peraturan Direktur Utama
informasi SDM RSCM.

Rp.5.100.000.- (lima juta seratus ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas

Tembusan :
Koordinator Kelompok Subtansi Umum
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2021

Kiara bulan Oktober 2021
Tanggal : Novemberr 2021

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Pengajuan Honor Jaga DPJP Instalasi Pelayanan Terpadu

Kesehatan Ibu dan Anak RSCM Kiara (Divisi Perinatologi KSM Kesehatan Anak) bulan
Oktober 2021, merujuk pada :
Mangunkusumo
RSCM Kiara (Divisi Perinatologi KSM Kesehatan Anak) bulan Oktober 2021, terdata dalam
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 84.000.000,- (delapan puluh empat juta rupiah)
telah divalidasi dengan jumlah hari kerja (20 hari) dan hari libur (11 hari) pada bulan Oktober

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Pelayanan Medik bulan Oktober 2021

Koordinator Kelompok Substansi Pelayanan Medik dalam rangka Kegiatan Vaksinasi COVID

JCI
CN.3494.1
19 di Badan Pengembangan dan Perberdayaan SDM Kesehatan (BPPSDM) Hang Jebat,

Kementerian Kesehatan RI pada tanggal 18 - 30 Oktober 2021, merujuk pada :
Mangunkusumo,
terdata dalam sistem informasi SDM RSCM sebagai Pegawai 39 dan 1 orang sebagai
tenaga Outsourcing
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan dinas sebesar Rp 12.320.000,- (dua belas

juta tiga ratus dua puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan uang harian dan besaran
Belanja Perjalanan transport dalam kota yang terdapat dalam Peraturan Menteri Keuangan

Kelompok Substansi Penyusunan dan Evaluasi Anggraran.. Atas perhatian dan kerjasamanya
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU,02.04 /2.3.1 / / 2021

Jaga Manager On Duty Corporate (MODC) bulan Desember 2021
Desember 2021, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
dalam pengajuan honor jaga Manager On Duty Corporate (MODC) bulan Desember 2021,
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 60.000.000,- (enam puluh juta rupiah) telah
divalidasi dengan jumlah hari kerja (22 hari) dan hari libur (9 hari) pada bulan Desember 2021

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02..04/2.3.1/ / 2021

Manager On Duty (di Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu
RSCM Kencana bulan Oktober 2021

JCI
CN.3494.1

Rawat Inap Terpadu RSCM Kencana bulan Oktober 2021, merujuk pada :
Mangunkusumo
RSCM Kencana bulan Oktober 2021 terdata pada sistem informasi SDM RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 21.000.000,- (dua puluh satu juta rupiah) telah
divalidasi dengan jumlah hari kerja (20 hari) dan hari libur (11 hari) pada bulan September


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

KU.01/1.10/1.10.2/2548/2021 perihal Pengajuan Honor konsulen Jaga di IGD bulan Oktober

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
JUMLAH
KONSULEN JAGA
1 KSM Ilmu Kesehatan Anak 14 Rp. 84.000.000,-
2 KSM Ilmu Bedah 9 Rp. 84.000.000,-
3 KSM Anestesiologi & terapi Intensif 14 Rp. 84.000.000,-
JUMLAH TOTAL 37 Rp. 252.000.000.-
Terhadap pengajuan honor masing-masing KSM senilai Rp 84.000.000,- (delapan
puluh empat juta rupiah) telah divalidasi dengan jumlah hari kerja (20 hari) dan hari libur (11
hari) pada bulan Oktober 2021 dan telah sesuai dengan besaran Honor Jaga Konsulen yang
Mangunkusumo.

Tembusan
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Substansi Hukum ,Organisasi dan Humas ke Pengadilan Negeri Kalas IA Cibinong Jl,Tegar

JCI
CN.3494.1
dijadwalakn tgl 19 Agustus 2021 dan terlaksana pada tanggal 15 November 2021, merujuk
pada :
Mangunkusumo,
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan Dinas sebesar Rp 1.460.000,- (satu juta


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Pelayanan Medik bulan Oktober 2021

JCI
CN.3494.1

Pelayanan Medik dalam rangka mengantar dan mengambil draf TTD Dewas ke Kementerian
Keuangan Jl, Lapangan Banteng Timur No,2-4 Jakarta Pusat pada tanggal 4 dan 25 Oktober
2021 , merujuk pada : Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo
dalam pengajuan ini terdata dalam sistim informasi SDM RSCM.


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

khusus (MOD) hari libur bulan Oktober 2021 di Instalasi Pelayanan
Jantung Terpadu

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Pengajuan Honor shift khusus (MOD) hari libur Bulan Oktober 2021
honor shift khusus (MOD) hari libur bulan Oktober 2021 di Instalasi Pelayanan Jantung
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 3.000.000,- (tiga juta rupiah) telah divalidasi
dengan jumlah hari libur Sabtu/Minggu (11 hari) pada bulan Oktober 2021 dan kehadiran jaga
petugas MOD yang diajukan. besaran honor yang diajukan juga telah kami validasi sesuai
dengan besaran honor shift khusus (MOD) hari libur sebagaimana tercantum dalam Keputusan
Direktur tersebut di atas.

Tembusan
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Sumber Daya Manusia selama bulan Oktober 2021

JCI
CN.3494.1

Sumber Daya Manusia selama bulan Oktober 2021, merujuk pada : Peraturan Direktur Utama
informasi SDM RSCM.

(satu juta dua ratus ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas dan besaran

NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Sumber Daya Manusia selama bulan September 2021

JCI
CN.3494.1

Sumber Daya Manusia selama bulan September 2021, merujuk pada : Peraturan Direktur


NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ / 2021

bulan Okopber 2021

JCI
CN.3494.1
Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Oktober 2021, merujuk pada :
Mangunkusumo
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Oktober 2021, terdata pada sistem Informasi SDM
RSCM sebagai PPDS .
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.84.250.000,- (delapan puluh empat juta dua ratus lima
serta jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan Oktober 2021. Besaran honor yang

Tembusan:
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ / 2021

Kencana bulan Oktober 2021

JCI
CN.3494.1
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Oktober 2021, merujuk pada :
Mangunkusumo
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Oktober 2021, terdata pada sistem informasi EHR
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 132.942.000,- (seratus tiga puluh dua juta
sembilan ratus empat puluh dua ribu rupiah) telah divalidasi dengan jumlah tindakan, jumlah
pasien baru yang diterima serta jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan Oktober

tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.4/2.3.1/ /2021

bulan Oktober 2021

JCI
CN.3494.1
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana periode Oktober 2021, merujuk pada : Peraturan Direktur
Utama RSUP Nasional DR Cipto Mangunkusumo Nomor : HK.01.07/3.3/39056/2018 tentang
RSCM Kencana periode Oktober 2021, 4 orang terdata pada sistem Informasi EHR sebagai
PPDS 1 orang tidak terdata pada sistem Informasi EHR dan kelimanya memiliki sertifikat
Hemodialisa yang dipersyaratkan bagi dokter jaga Hemodialisa di RSCM Kencana.
telah divalidasi dengan jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan Oktober 2021 dan
atas.

Tembusan
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021


JCI
CN.3494.1
Substansi Hukum ,Organisasi dan Humas ke Pengadilan Negeri Kalas IA Cibinong Jl,Tegar
Perdata Nomor perkara 206/PDT/PN,Cbi antara Riki Maulana sebagai Penggugat melawan
dr,Bagus Budi Santoso sebagai Turut Tergugat, sesuai surat panggilan sidang yang
dijadwalakn tgl 19 Agustus 2021 dan terlaksana pada tanggal 4 November 2021, merujuk pada
:
Mangunkusumo,
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan Dinas sebesar Rp 1.460.000,- (satu juta



Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

DPJP KSM Kedokteran Forensik dan Medikolegal Bulan Oktober 2021

JCI
CN.3494.1
Medikolegal bulan Oktober 2021, merujuk pada :
Mangunkusumo
pengajuan Honor Jaga DPJP KSM Kedokteran Forensik dan Medikolegal bulan September
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.84.000.000,- (delapan puluh empat juta rupiah)

Kelompok Subtansi Penyusunan Evaluasi dan Anggaran. Atas perhatian dan kerjasamanya
Tembusn
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Substansi Perbendaharaan dan Pelaksanaan Anggaran bulan
Oktober,November 2021

JCI
CN.3494.1

Perbendaharaan dan Pelaksanaan Anggaran bulan Oktober,November 2021, merujuk pada :

(satu juta tiga ratus lima puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/ 2.3.1/ / 2021

kegiatan Honor Jaga Dinas RPK-PPK bulan Desember 2021

JCI
CN.3494.1
bulan Desember 2021, merujuk pada :
Mangunkusumo
dalam pengajuan uang muka kegiatan Honor Jaga Dinas RPK-PPK bulan November 2021,
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 35.100.000,- (tiga puluh lima juta seratus ribu
rupiah) telah divalidasi dengan jumlah petugas jaga serta jumlah hari kerja (23 hari) dan hari
libur (8 hari) pada bulan Desember 2021 dan telah sesuai dengan Honorarium Jaga Dinas
RPK-PPK yang terdapat dalam Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2021 RSUP Nasional
Dr. Cipto Mangunkusumo. Laporan Pertanggungjawaban atas uang muka kegiatan ini, agar
segera dilaporkan kepada Instalasi Implementasi Budaya dan Pengelolaan Human Capital
setelah terlaksananya kegiatan ini.

Tembusan:
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Perihal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan Kelompok Substansi
Umum bulan Oktober 2021

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Pengajuan Transport Perjalanan Dinas Luar Kota dari

Kelompok Substansi Umum dalam rangka menghadiri undangan Pertemuan Stratifikasi dan
Pengampuan Jejaring Pengembangan Layanan Unggulan tanggal 21-23 Oktober 2021 di
Bali, bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. Berdasarkan validasi kami bahwa 2 pegawai dalam pengajuan ini, terdata di Sistem
Informasi SDM RSCM.
2. Merujuk pada Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor
119/PMK.02/2020 tentang Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran 2021 bahwa
pengajuan Belanja Perjalanan Dinas Luar Kota (Bali) sebesar Rp. 20.837.800,- (dua
puluh juta delapan ratus tiga puluh tujuh ribu delapan ratus rupiah) telah divalidasi
sesuai besaran Belanja Perjalanan Transport ke Luar Kota yang terdapat dalam
Peraturan Menteri Keuangan tersebut. Namun dalam hasil validasi kami terdapat 1
kwitansi yang diajukan telah melewati batas Pagu yang ditetapkan yaitu terkait biaya
tiket pesawat senilai Rp. 5.305.000,-.

Tembusan
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / 3932 / 2021

Substansi Umum bulan November 2021
Tanggal : 16 November 2021

JCI
CN.3494.1

Umum dalam rangka Konsolidasi Asosiasi Rumah Sakit Vertikal Indonesia (ARVI) tanggal 4-5
November 2021 di Hotel Royal Kuningan Jakarta Selatan merujuk pada : Peraturan Direktur
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan transport dalam kota sebesar Rp1.775.000,-

(satu juta tujuh ratus tujuh puluh lima ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Hukum ,Organisasi dan Humas bulan Oktober 2021

JCI
CN.3494.1
Kelompok Substansi Hukum ,Organisasi dan Humas dalam rangka menghadiri undangan
pembahasan daftar informasi publik serta SK PPID di RS.Jiwa Marzoeki Mahdi JL.DR.Sumeru
No.114 Menteng Bogor Jawa Barat pada tanggal 26 Oktober 2021, merujuk pada :
Mangunkusumo,
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan dinas sebesar Rp 1.010.000,- (satu juta

sepuluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan uang harian dan besaran Belanja

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Manager On Duty (MOD) Instalasi Gawat Darurat bulan Oktober 2021

JCI
CN.3494.1
/1.10.2/2453/2021 perihal Pengajuan Honor Jaga MOD IGD bulan Oktober 2021, merujuk
pada :
Mangunkusumo
dalam pengajuan Honor Jaga MOD IGD bulan Oktober 2021, terdata pada sestem informasi
SDM. RSCM.
divalidasi dengan jumlah hari kerja (20 hari) dan hari libur (11 hari) pada bulan Oktober 2021

Kelompok substansi Penyusunan dan Evaluasi Anggaran. Atas perhatian dan kerjasamanya
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02..04/2.3.1/ / 2021

Gedung A bulan Oktober 2021

JCI
CN.3494.1

Rawat Inap Terpadu Gedung A bulan Oktober 2021, merujuk pada :
Mangunkusumo
Gedung A bulan Oktober 2021 terdata pada sistem informasi SDM RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 42..000.000,- (empat puluh dua juta rupiah)


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2021

DPJP Instalasi Gawat Darurat bulan September 2021

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Nota dinas dari Kepala Instalasi Gawat Darurat nomor :
KU.03.07/1.10.2/2415/2021 tanggal 3 November 2021, Pertihal pengajuan revisi honor
Konsulen KSM Ilmu Penyakit Dalam di IGD bulan September 2021 merujuk pada :
Mangunkusumo
dalam pengajuan Honor Jaga DPJP KSM ILmu Penyakit Dalam bulan September 2021,
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 72.000.000,- (tujuh puluh dua juta rupiah) telah
divalidasi dengan jumlah hari kerja (22 hari) dan hari libur (8 hari) pada bulan September 2021

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.4/2.3.1/ /2021
Yth. : Kepala Bagian Penyusunan dan Evaluasi Anggaran

Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Pegawai Instalasi Pelayanan
Jantung Terpadu Bulan April 2021
Tanggal : Juni 2021

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Pengajuan Transport Dinas Khusus dari Instalasi Pelayanan Jantung
Terpadu bulan April 2021 untuk penyelesaian tindakan operasi, merujuk pada Peraturan
tentang Standar Biaya Umum (SBU) di RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo, bersama ini
kami sampaikan berdasarkan validasi data SDM bahwa 6 nama pegawai dalam pengajuan ini,
terdata di Bagian SDM.
Terhadap pengajuan sebesar Rp 900.000,- (sembilan ratus ribu rupiah) telah divalidasi sesuai
dengan besaran transport dinas khusus dalam Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2021
RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.
Demikian kami sampaikan, mohon agar dapat ditindaklanjuti. Atas perhatian dan kerjasamanya
Tembusan :
1. Kepala Intalasi Pelayanan Jantung Terpadu
2. Kepala Bagian SDM
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Hukum ,Organisasi dan Humas bulan Oktober 2021
Kelompok Substansi Hukum ,Organisasi dan Humas ke Pengadilan Negeri Kalas IA Cibinong

JCI
CN.3494.1
Jl,Tegar Beriman No,5 Cibinong Kabupaten Bogor dalam rangka menghadiri sidang beracara
Kasus Perdata Nomor perkara 206/PDT/PN,CBI antara Riki Maulana sebagai Penggugat
melawan dr,Bagus Budi Santoso sebagai Turut Tergugat yang diselenggarakan pada tanggal
28 Oktober 2021 , merujuk pada :
Mangunkusumo,
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan dinas sebesar Rp 2.190.000,- (dua juta


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan Instalasi Pemasaran dan
Promosi Kesehatan bulan September 2021

JCI
CN.3494.1
Instalasi Pemasaran dan Promosi Kesehatan dalam rangka mengikuti Ujian Sertifikasi
Pelatihan Barang Jasa Pemerintah di Ciloto Bogor Jawa Barat pada tanggal 23-25 September
Mangunkusumo,
bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi kami bahwa 2 Pegawai dalam pengajuan
ini terdata dalam sistem informasi SDM RSCM.
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan dinas sebesar Rp 1.380,000,- ( satu juta tiga
ratus delapan puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan uang harian dan besaran

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/ 2.3.1/ / 2021

kegiatan Honor Jaga Dinas RPK-PPK bulan November 2021

JCI
CN.3494.1
bulan November 2021, merujuk pada :
Mangunkusumo
dalam pengajuan uang muka kegiatan Honor Jaga Dinas RPK-PPK bulan November 2021,
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 34.200.000,- (tiga puluh empat juta dua ratus
hari libur (8 hari) pada bulan November 2021 dan telah sesuai dengan Honorarium Jaga Dinas

Tembusan:
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Substansi Hukum,Organisasi dan Humas bulan Oktober 2021

JCI
CN.3494.1

Substansi Hukum.Organisasi dan Humas dalam rangka mencari kebenaran alamat keluarga
pasien, menghadiri undangan pembahasan penyusunan perlindungan Hukum layanan
kesehatan di Rumah Sakit Wyndam Casablanca serta menghadiri undangan silahturahim &
Provider Gathring di Yayasan Kesehatan Pertamina Gedung Wisma Tugu Wahid Hasim
Kebun Sirih Jakarta Pusat pada bulan Oktober 2021, merujuk pada : Peraturan Direktur


Tembusan :
Koordinator Kelompok Substansi Hukum,Organisasi dan Humas
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Hal Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Pegawai Perjalanan Instalasi
Implementasi Budaya dan Pengelolaan Human Capital bulan Oktober 2021

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Pengajuan Transport dalam kota dari Instalasi Implementasi

Budaya dan Pengelolaan Human Capital dalam rangka mengantar formulir pendaftaran buku
Tabungan dan mengambil Buku Tabungan BNI Petugas Kesehatan Covid 19 ke Kementerian
Kesehatan RI pada bulan Oktober tanggal 11,22,25,29 Oktober 2021, merujuk pada : Peraturan
dalam sistim informasi SDM RSCM.


NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

IGD bulan September 2021

JCI
CN.3494.1

KU.01/1.10/1.10.2/2377/2021 perihal Pengajuan Honor konsulen Jaga di IGD bulan September
Mangunkusumo
JUMLAH
KONSULEN JAGA
2 KSM Ilmu Bedah 10 Rp. 76.000.000,-
JUMLAH TOTAL 24 Rp. 152.000.000,-
Terhadap pengajuan honor masing-masing KSM senilai Rp 76.000.000,- (tujuh puluh
enam juta rupiah) telah divalidasi dengan jumlah hari kerja (22 hari) dan hari libur (8 hari) pada
bulan September 2021 dan telah sesuai dengan besaran Honor Jaga Konsulen yang terdapat

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021
Yth. : Kepala Instalasi Dawat Darurat

Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Pegawai untuk Honor Jaga DPJP

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Pengajuan Honor Dokter Jaga DPJP dari Instalasi Gawat
Darurat bulan September 2021 bersama ini kami sampaikan hasil validasi kami bahwa
pengajuan Honor Dokter Jaga Ilmu Penyakit Dalam a.n dr. R. Fidiadji Hiltono.SpPD pada
tanggal 21 dan 28 September 2021 sudah diajukan melalui Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM
Kencana. Mohon agar Dokumen pendukung pembayaran ( Surat Pertanggung Jawaban Mutlak
Kwitansi dan Usulan Rekapitulasi Dokter Jaga ) disesuaikan dengan revisi besaran yang
diajukan.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih..
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Umum bulan Oktober 2021

JCI
CN.3494.1
Kelompok Substansi Umum dalam rangka menghadiri undangan Kegiatan Pengampuan pada
Rumah Sakit Vertikal di Makasar pada bulan Oktober 2021, merujuk pada Peraturan Menteri
Keuangan Republik Indonesia Nomor 119/PMK.02/2020 tentang Standar Biaya Masukan
Tahun Anggaran 2021 bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi kami bahwa 2 nama
pegawai dalam pengajuan ini, terdata di sistem informasi SDM RSCM.
sebesar Rp.27.356.200,- ( dua puluh tujuh juta tiga ratus lima puluh enam ribu dua ratus
rupiah ) telah divalidasi sesuai besaran Belanja Perjalanan transport ke luar Kota yang
terdapat dalam Peraturan Menteri Keuangan tersebut di atas.

Tembusan
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Penyusunan dan Evaluasi Anggaran bulan Oktober 2021

JCI
CN.3494.1
Kelompok Substansi Penyusunan dan Evaluasi Anggaran dalam rangka bertakziah ke rumah
mantan Koordinator Substansi Akuntansi dan Barang Milik Negara di Makasar pada bulan
Oktober 2021, merujuk pada Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor
sebesar Rp.17.319.764,- ( tujuh belas juta tiga ratus sembilan belas ribu tujuh ratus enam puluh
empat rupiah) telah divalidasi sesuai besaran Belanja Perjalanan transport ke luar Kota yang
terdapat dalam Peraturan Menteri Keuangan yang tersebut di atas.

Tembusan
Koordinator Kelompok Sunstansi Penyusunan dan Evaluasi Anggaran :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan Instalasi Pemasaran dan
Promosi Kesehatan bulan September 2021
Instalasi Pemasaran dan Promosi Kesehatan dalam rangka mengikuti Ujian Sertifikasi

JCI
CN.3494.1
Mangunkusumo,
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan dinas sebesar Rp 1.380,000,- ( satu juta tiga
ratus delapan puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan uang harian dan besaran

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU,02.04 /2.3.1 / / 2021

Jaga Manager On Duty Corporate (MODC) bulan November 2021
Tanggal : Oktober 2021
November 2021, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
dalam pengajuan honor jaga Manager On Duty Corporate (MODC) bulan November 2021,
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 57.000.000,- (lima puluh tujuh juta rupiah) telah
divalidasi dengan jumlah hari kerja (22 hari) dan hari libur (8 hari) pada bulan November 2021

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Perencanan dan Evaluasi bulan September 2021
Kelompok Substansi Perencanaan dan Evaluasi dalam rangka mengikuti Ujian Sertifikasi

JCI
CN.3494.1
Mangunkusumo,
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan dinas sebesar Rp 560,000,- ( lima ratus

enam puluh ribu rupiah ) telah divalidasi sesuai dengan uang harian dan besaran Belanja

Tembusan :
Koordinaror Kelompok Substansi Perencanaan dan Evaluasi
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2021

Kiara bulan September 2021

JCI
CN.3494.1

September 2021, merujuk pada :
Mangunkusumo
RSCM Kiara (Divisi Perinatologi KSM Kesehatan Anak) bulan September 2021, terdata dalam
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 76.000.000,- (tujuh puluh enam juta rupiah)
telah divalidasi dengan jumlah hari kerja (22 hari) dan hari libur (8 hari) pada bulan September

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Terpadu RSCM Kencana bulan September 2021
Sehubungan dengan Pengajuan Transport dalam kota dari Instalasi Pelayanan

Terpadu RSCM Kencana dalam rangka mengantar Dokumen tagihan piutang ke PT.MMS

JCI
CN.3494.1
Group Indonesia pada bulan September 2021, merujuk pada : Peraturan Direktur Utama
informasi SDM RSCM.


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

IGD bulan September 2021

KU.01/1.10/1.10.2/2304/2021 perihal Pengajuan Honor konsulen Jaga di IGD bulan September

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
JUMLAH
KONSULEN JAGA
JUMLAH TOTAL 32 Rp. 152.000.000,-
Terhadap pengajuan honor masing-masing KSM senilai Rp 76.000.000,- (tujih puluh
enam juta rupiah) telah divalidasi dengan jumlah hari kerja (22 hari) dan hari libur (8 hari) pada
bulan September 2021 dan telah sesuai dengan besaran Honor Jaga Konsulen yang terdapat

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ / 2021

Kencana bulan September 2021

JCI
CN.3494.1
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan September 2021, merujuk pada :
Mangunkusumo
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan September 2021, terdata pada sistem informasi
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 119.723.000,- (seratus sembilan belas juta tujuh
ratus dua puluh tiga ribu rupiah) telah divalidasi dengan jumlah tindakan, jumlah pasien baru
yang diterima serta jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan september 2021.
Besaran honor yang diajukan telah sesuai dengan ketentuan Honorarium dokter jaga Klinik
Eksekutif 24 jam yang terdapat dalam Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo tersebut di atas.

tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Perbendaharaan dan Pelaksanaan Anggaran bulan September 2021

JCI
CN.3494.1

Perbendaharaan dan Pelaksanaan Anggaran dalam rangka Pelaporan SPT masa PPh pasal
22 dan pelaporan SPT masa PPN ke kantor Pelayanan Pajak Pratama Jakarta senin pada
bulan September 2021, merujuk pada : Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto
bahwa 2 pegawai dalam pengajuan ini terdata dalam sistim informasi SDM RSCM.


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ / 2021


JCI
CN.3494.1
Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan September 2021, merujuk pada :
Mangunkusumo
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan September 2021, terdata pada sistem Informasi
Terhadap pengajuan honor senilai Rp76.500.000,- (tujuh puluh enam juta lima ratus ribu
rupiah) telah divalidasi dengan jumlah tindakan, jumlah pasien baru yang diterima serta jumlah
hari jaga masing-masing dokter pada bulan September 2021. Besaran honor yang diajukan
telah sesuai dengan ketentuan Honorarium dokter jaga Rawat Inap yang terdapat dalam
Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo tersebut di atas.

Tembusan:
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.4/2.3.1/ /2021


JCI
CN.3494.1
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana periode September 2021, merujuk pada : Peraturan
Terpadu RSCM Kencana periode September 2021, 3 orang terdata pada sistem Informasi
EHR sebagai PPDS 1 orang tidak terdata pada sistem Informasi EHR dan keempatnya
memiliki sertifikat Hemodialisa yang dipersyaratkan bagi dokter jaga Hemodialisa di RSCM
Kencana.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 2.000.000,- (dua juta rupiah) telah divalidasi
dengan jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan September 2021 dan telah sesuai
dengan Honorarium dokter jaga Hemodialisis di Unit Pelayanan Terpadu Kencana yang

Tembusan
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Pelayanan Medik bulan September 2021

JCI
CN.3494.1

Pelayanan Medik dalam rangka mengantar dan mengambil draf TTD Dewas Ke Depok, ke
Kementerian Kesehatan ke Kementerian Keuangan dan ke Kanwil DJPB DKI Jakarta, merujuk
pada : Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo nomor :


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02..04/2.3.1/ / 2021

RSCM Kencana bulan September 2021

JCI
CN.3494.1

Rawat Inap Terpadu RSCM Kencana bulan September 2021, merujuk pada :
Mangunkusumo
RSCM Kencana bulan September 2021 terdata pada sistem informasi SDM RSCM.


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Hukum Organisasi dan Humas bulan Agustus 2021

JCI
CN.3494.1

Hukum Organisasi dan Humas dalam rangka Kegiatan bulan Agustus 2021, Rincian terlampir,

Rp.2.400.000,- (dua juta empat ratus ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari

Tembusan :
Koordinator Kelompok Subtansi Hukum Organisasi dan Humas
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

DPJP KSM Kedokteran Forensik dan Medikolegal Bulan September 2021

JCI
CN.3494.1
Medikolegal bulan September 2021, merujuk pada :
Mangunkusumo
pengajuan Honor Jaga DPJP KSM Kedokteran Forensik dan Medikolegal bulan September
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.76.000.000,- (tujub puluh enam juta rupiah) telah
divalidasi dengan jumlah hari kerja (22 hari) dan hari libur (8 hari) pada bulan September 2021

Kelompok Subtansi Penyusunan Evaluasi dan Anggaran. Atas perhatian dan kerjasamanya
Tembusn
Ketua KSM Kedokteran Forensik dan Medikolegal :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / /2021

bulan Oktober 2021

JCI
CN.3494.1

Kelompok Substansi Sumber Daya Manusia a,n Dr.dr. Ali Sungkar, SpOG(K),
NIP.196609291999031001 telah meninggal dunia pada tanggal 9 Oktober 2021 di Belanda
sesuai Nota Dinas dari KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan, merujuk pada : Peraturan
kami sampaikan berdasarkan validasi kami bahwa 1 pegawai yang diajukan Santunan
kematian , terdata dalam sistem informasi SDM RSCM.


Kelompok Substansi Penyusunan Evaluasi dan Anggaran.Atas perhatian dan kerjasamanya
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

khusus (MOD) hari libur bulan September 2021 di Instalasi Pelayanan
Jantung Terpadu

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Pengajuan Honor shift khusus (MOD) hari libur Bulan September
honor shift khusus (MOD) hari libur bulan September 2021 di Instalasi Pelayanan Jantung
telah divalidasi dengan jumlah hari libur Sabtu/Minggu (8 hari) pada bulan September 2021 dan

Tembusan
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Hukum ,Organisasi dan Humas bulan September 2021

JCI
CN.3494.1
Bagian Hukum ,Organisasi dan Humas ke Pengadilan Negeri Kalas IA Cibinong Jl,Tegar
Beriman No,5 Cibinong Kabupaten Bogor dalam rangka Pendampingan terhadap Sdr.dr.Bagus
Budi Santoso dalam agenda mediasi yang diselenggarakan pada pada tanggal 30 September
Mangunkusumo,
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan dinas sebesar Rp 2.190.000,- (dua juta


Tembusan :
Koordinaror Kelompok Substansi Hukum Organisasi dan Humas
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02..04/2.3.1/ / 2021

Gedung A Bulan September 2021

JCI
CN.3494.1

Rawat Inap Terpadu Gedung A bulan September 2021, merujuk pada :
Mangunkusumo
Gedung A bulan September 2021 terdata pada sistem informasi SDM RSCM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 38..000.000,- (tiga puluh delapan juta rupiah)
telah divalidasi dengan jumlah hari kerja (22 hari) dan hari libur (8 hari) pada bulan
September 2021 dan telah sesuai dengan Honorarium Jaga Manager On Duty yang terdapat


Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Manager On Duty (MOD) Instalasi Gawat Darurat bulan September 2021

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Nota Dinas dari Kepala Instalasi Gawat Darurat nomor KU.02.
04/1.10.2/2200/2021 perihal Pengajuan Honor Jaga MOD IGD bulan September 2021,
merujuk pada :
Mangunkusumo
dalam pengajuan Honor Jaga MOD IGD bulan September 2021, terdata pada sestem

Kelompok substansi Penyusunan dan Evaluasi Anggaran. Atas perhatian dan kerjasamanya
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Hal Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan Unit Manajemen Sistem
Informasi bulan September 2021

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Pengajuan Transport dinas perjalanan dinas luar kota dari Unit
Manajemen Sistem Informasi ke Komplek pergudangan Taman Tekno Blok D No.8 BSD Setu
Tangerang dalam rangka Setting perangkat Server Disaster Reccovery Centter di PT
Aplikasinusa Lintasarta pada tanggal 22 September 2021 , merujuk pada :
Mangunkusumo,
bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi kami bahwa 2 pegawai dalam pengajuan ini
terdata pada sistem informasi SDM RSCM.
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan dinas sebesar Rp 1.312.000,- (satu juta tiga ratus
dua belas ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan uang harian dan besaran Belanja
Perjalanan transport ke kota Tangerang Selatan yang terdapat dalam Peraturan Menteri

Kelompok Substansi Penyusunan dan Evaluasi. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih.
Tembusan :
Kepala Unit Manajemen Sistem Informasi
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Penyusunan dan Evaluasi Anggaran bulan September 2021

JCI
CN.3494.1

Penyusunan dan Evaluasi Anggaran dalam rangka menyerahkan sertifikat asuransi Jiwasraya
an..Harris Fadillah ke Rumah Sakit Jiwa Dr,Soeharto Heerdjan pada bulan September 2021,

Rp.150.000 ,- (seratus lima puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas

Tembusan :
Koordinator Kelompok Subtansi Penyusunan dan Evaluasi Anggaran
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Hukum Organisasi dan Humas bulan September 2021

JCI
CN.3494.1

Hukum Organisasi dan Humas dalam rangka pembahasan pemetaan kembali kepada seluruh
penduduk dan penata usaha kembali atas Barang Milik Negara (BMN) yang berada di
Jl,Cikditiro Jakarta Pusat yang bertempat di Kementerian Kesehatan serta pendampingan
pemberian keterangan dan dokumen terhadap Sdri,Ns.Elis Puji Utami,SKep,MPH di
Ditreskrimsus Polda Metro Jaya bulan september 2021, merujuk pada : Peraturan Direktur
sistim informasi SDM RSCM.

Rp.1.050..000 ,- (satu juta lima puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari

Tembusan :
Koordinator Kelompok Subtansi Hukum Organisasi dan Humas
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1 / / 2021

Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Pegawai Kelompok Subtansi Hukum
Organisasi dan Humas bulan September 2021

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Pengajuan Honorarium Kuasa Khusus dari Koordinator Kelompok

Substansi Hukum Organisasi dan Humas dalam Upaya Hukum Penagihan Asuransi
Pelaksanaan CV.WHINDU AJI pada bulan Juli 2021, merujuk pada : Peraturan Direktur
Utama RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo Nomor : HK.02.03/4.2/ 9853/2021 tentang
Standar Biaya Umum (SBU) di RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo, bersama ini kami
sistim informasi SDM RSCM.
Terhadap pengajuan Honorarium Kuasa khusus sebesar Rp.12.600.000,- (dua belas

juta enam ratus ribu rupiah) telah dikonfirmasi ke Kelompok Substansi Hukum Organisasi dan
Humas bahwa nilainya sama dengan honor pendampingan bantuan hukum dan besarannya
telah divalidasi sesuai dengan yang terdapat dalam Standar Biaya Umum Tahun Anggaran

Kelompok Substansi Penyusunan dan Evaluasi Anggaran.Atas perhatian dan kerjasamanya
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1 / / 2021

Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Pegawai Kelompok Subtansi Hukum
Organisasi dan Humas bulan September 2021

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Pengajuan Honorarium Kuasa Khusus dari Koordinator Kelompok

Substansi Hukum Organisasi dan Humas dalam upaya penyelesaian kesalahn pembayaran
BA-BUN ke PT.Integra Estat Indonesia pada bulan Agustus 2021, merujuk pada : Peraturan
Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo Nomor : HK.02.03/4.2/ 9853/2021
tentang Standar Biaya Umum (SBU) di RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo, bersama ini
kami sampaikan berdasarkan validasi kami bahwa 7 pegawai dalam pengajuan ini, terdata
pada sistim informasi SDM RSCM.
Terhadap pengajuan Honorarium Kuasa khusus sebesar Rp.12.600.000,- (dua belas

juta enam ratus ribu rupiah) telah dikonfirmasi ke Kelompok Substansi Hukum Organisasi dan
Humas bahwa nilainya sama dengan honor pendampingan bantuan hukum dan besarannya
telah divalidasi sesuai dengan yang terdapat dalam Standar Biaya Umum Tahun Anggaran

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1/ / 2021

Hal :Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan Kelompok Substansi
Sumber Daya Manusia bulan Agustus 2021
Sehubungan dengan Pengajuan Transport dalam kota dari Kelompok Subtansi

Sumber Daya Manusia dalam rangka mengantarkan dan mengambil berkas Ke Kementerian

JCI
CN.3494.1
Kesehatan RI pada bulan Agustus 2021, merujuk pada : Peraturan Direktur Utama RSUP
berdasarkan validasi kami bahwa 4 Pegawai dalam pengajuan ini, terdata pada sistem
informasi SDM RSCM.
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan transport dalam kota sebesar Rp,1.350.000,-

(satu juta tiga ratus lima puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari bertugas
dan telah sesuai dengan besaran Belanja Perjalanan transport dalam kota yang terdapat

NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / /2021

bulan Oktober 2021

Bagian Sumber Daya Manusia a,n Neli Rosalina NPS. 142 556 yang meninggal dunia pada

JCI
CN.3494.1
tanggal 25 Agustus 2021, merujuk pada : Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto
Nasional Dr Cipto Mangunkusumo, bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi data
SDM bahwa 1 pegawai dalam pengajuan ini, terdata di Bagian SDM.

Demikian kami sampaikan, mohon agar dapat ditindaklanjuti. Atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Tembusan :
Kepala Bagian Sumber Daya Manusia
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/ 2.3.1/ / 2021

kegiatan Honor Jaga Dinas RPK-PPK bulan Oktober 2021
bulan Oktober 2021, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1

Mangunkusumo
bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi data SDM bahwa 55 pegawai yang
diusulkan dalam pengajuan uang muka kegiatan Honor Jaga Dinas RPK-PPK bulan Oktober
2021, terdata di Bagian SDM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 37.800.000,- (tiga puluh tujuh juta delapan
ratus ribu rupiah) telah divalidasi dengan jumlah petugas jaga serta jumlah hari kerja (20 hari)
dan hari libur (11 hari) pada bulan Oktober 2021 dan telah sesuai dengan Honorarium Jaga
Dinas RPK-PPK yang terdapat dalam Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2021 RSUP

Tembusan :
1. Kepala Instalasi Kesling dan K3RS
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Dari : Kepala Instalasi Implementasi Budaya dan Pengelolaan Human
Capital
Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan Bagian
Hukum,Organisasi dan Humas bulan September 2021
Sehubungan dengan Pengajuan Transport dinas perjalanan dinas luar kota dari Bagian
Hukum ,Organisasi dan Humas Ke Pengadilan Negeri kelas IA Cibinong Jl. Tegar Beriman
No.5 Cibinong Kabupaten Bogor dalam rangka Pendampingan terhadap Sdr.dr.Bagus Budi

JCI
CN.3494.1
Santoso dalam agenda mediasi lanjutan yang diselenggarakan pada pada tanggal 21
September 2021 , merujuk pada :
Mangunkusumo,
bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi data SDM bahwa 4 nama dalam pengajuan
ini, terdata di Bagian SDM.
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan dinas sebesar Rp 2.920..000,- (dua juta

sembilan ratus dua puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan uang harian dan
besaran Belanja Perjalanan transport ke kota Bogor yang terdapat dalam Peraturan Menteri
Tembusan :
1. Kepala Bagian Hukum,Organisasi dan Humas
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 /2.3.1 / / 2021

Capital
Kiara bulan Agustus 2021

JCI
CN.3494.1

Agustus 2021, merujuk pada :
Mangunkusumo
diusulkan dalam pengajuan Honor Jaga DPJP Instalasi Pelayanan Terpadu Kesehatan Ibu
dan Anak RSCM Kiara (Divisi Perinatologi KSM Kesehatan Anak) bulan Juli 2021, terdata di
Bagian SDM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 84.000.000,- (delapan puluh empat juta rupiah)
telah divalidasi dengan jumlah hari kerja (20 hari) dan hari libur (11 hari) pada bulan Agustus
Tembusan :
1. Kepala Instalasi Pelayanan PKIA Kiara
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ / 2021

Capital
Kencana bulan Agustus 2021
Tanggal : September 2021

JCI
CN.3494.1
Kencana Nomor : KP.03.04/1.4.2/1957/2021 tentang Dokter Jaga Eksekutif 24 Jam di Instalasi
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Agustus 2021, merujuk pada :
Mangunkusumo
bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi data SDM bahwa 7 orang dokter spesialis
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Agustus 2021, terdata pada sistem Informasi EHR
sebagai pegawai (3 orang) dan PPDS (4 orang).
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 128.941.000,- (seratus dua puluh delapan juta
sembilan ratus empat puluh satu ribu rupiah) telah divalidasi dengan jumlah tindakan, jumlah
pasien baru yang diterima serta jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan Agustus
Tembusan :
1. Kepala Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana
NOTA DINAS
NOMOR : KU,02.04 /2.3.1 / / 2021

Capital
Jaga Manager On Duty Corporate (MODC) bulan Oktober 2021

JCI
CN.3494.1
Oktober 2021, merujuk pada :
Mangunkusumo
diusulkan dalam pengajuan honor jaga Manager On Duty Corporate (MODC) bulan Oktober
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 63.000.000,- (enam puluh tiga juta rupiah) telah
divalidasi dengan jumlah hari kerja (20 hari) dan hari libur (11 hari) pada bulan Oktober 2021
Tembusan :
1. Kepala Bagian Umum
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

IGD bulan Agustus 2021

JCI
CN.3494.1

KU.02,04/1.10.2/2060//2021 perihal Pengajuan Honor konsulen Jaga di IGD bulan Agustus
Mangunkusumo
bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi data SDM yang tercantum dalam pengajuan
ini terdata di Bagian SDM, dengan rincian :
JUMLAH
KONSULEN JAGA
2 KSM Ilmu Bedah 10 Rp. 84.000.000,-
JUMLAH TOTAL 39 Rp. 252.000.000,-
puluh empat juta rupiah) telah divalidasi dengan jumlah hari kerja (20 hari) dan hari libur (11
hari) pada bulan Agustus 2021 dan telah sesuai dengan besaran Honor Jaga Konsulen yang
Mangunkusumo.

Tembusan :
1. Kepala Instalasi Gawat Darurat
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / /2021

Capital
Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Bagian Sumber Daya
Manusia Bulan September 2021

JCI
CN.3494.1

Bagian Sumber Daya Manusia a,n Muhammad Abduh NPS. 144 768 yang meninggal dunia
pada tanggal 18 September 2021, merujuk pada : Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional
Dr Cipto Mangunkusumo nomor : HK.02.03/4.2/9853/2021 tentang Standar Biaya Umum (SBU)
data SDM bahwa 1 pegawai dalam pengajuan ini, terdata di Bagian SDM.

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2021

Hal Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan Bagian Umum bulan
September 2021

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Pengajuan Transport dalam kota dari Bagian Umum dalam
rangka melakukan pemilahan barang BMN sebagai persiapan untuk survey lelang KPKNL ke
Gedung Percetakan Negara pada bulan september 2021, merujuk pada : Peraturan Direktur
sampaikan berdasarkan validasi data SDM bahwa 6 nama dalam pengajuan ini, terdata di
Bagian SDM.
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan transport dalam kota sebesar Rp

900,.000 ,- (sembilan ratus ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas dan
Demikian kami sampaikan, mohon agar dapat ditindaklanjuti. Atas perhatian

dkerjasamanya diucapkan terimakasih.
Tembusan :
1. Kepala Bagian Umum
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1 / /2021

Hal Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan Bidang Pelayanan Medik
bulan Agustus 2021

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Pengajuan Transport dalam kota dari Bidang Pelayanan Medik
dalam rangka mengantar dokumen Ke Kementerian Kesehatan RI, ke BPPK kampus
Purnawarman dan mengantar cindera mata serta buku tabungan Dewan Pengawas ke duren
Sawit Jakarta Timur pada bulan Agustus 2021, merujuk pada : Peraturan Direktur Utama RSUP
berdasarkan validasi data SDM bahwa 1 nama dalam pengajuan ini, terdata di Bagian SDM.
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan transport dalam kota sebesar Rp 900.000,-

Tembusan :
3. Kepala Bidang Pelayanan Medik
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ / 2021

Capital
bulan Agustus 2021

JCI
CN.3494.1
Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Agustus 2021, merujuk pada :
Mangunkusumo
bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi data SDM bahwa 10 orang dokter spesialis
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Agustus 2021, terdata pada sistem Informasi EHR
sebagai PPDS .
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.84.250.000,- (delapan puluh empat juta dua ratus lima
serta jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan Agustus 2021. Besaran honor yang
3. Kepala Unit Pelayanan Terpadu RSCM Kencana

NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Khusus Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu Gedung A bulan Agustus 2021

JCI
CN.3494.1
Khusus bulan Agustus 2021, bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut :
Unit Rawat Inap Terpadu Gedung A, bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi
data SDM bahwa 6 orang yang diusulkan dalam pengajuan honor dokter jaga kelas
khusus, terdata pada Sistem Informasi EHR sebagai PPDS Ilmu Penyakit Dalam
10. Terhadap pengajuan honor senilai Rp 73.000.000,- (tujuh puluh tiga juta rupiah) telah
divalidasi dengan jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan Agustus 2021 dan
11. Sesuai hasil rapat tanggal 31 Agustus 2021 tentang Pelayanan Dokter Jaga Kelas Khusus
Gedung A bahwa usulan pembayaran dapat disetujui pembayarannya dengan
melampirkan Surat Persetujuan pembayaran dari Direktur Utama sebagai revisi sementara
Surat Keputusan No. 1550/TU.K/34/II/2011. disebabkan ketidaksesuaian kreteria dokter
jaga antara yang terdapat dalam usulan Gedung A dengan kebijakan / Sk yang di jadikan
dasar pembayaran

Tembusan :
1. Kepala Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu Gedung A
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021
IGD Bulan Agustus 2021

JCI
CN.3494.1

KU.01/1.10.2/1998/2021 perihal Pengajuan Honor konsulen Jaga di IGD bulan Agustus
Mangunkusumo
bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi data SDM yang tercantum dalam pengajuan
ini terdata di Bagian SDM, dengan rincian :
JUMLAH
NO ASAL KSM KONSULEN TOTAL HONOR
JAGA
1 KSM Kebidanan & Penyakit Kandungan 20 Rp. 84.000.000,-
JUMLAH TOTAL 38 Rp. 168.000.000,-
puluh empat juta rupiah) telah divalidasi dengan jumlah hari kerja (20 hari) dan hari libur 11
( hari) pada bulan Agustus 2021 dan telah sesuai dengan besaran Honor Jaga Konsulen yang
Mangunkusumo.

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

khusus (MOD) hari libur bulan Agustus 2021 di Instalasi Pelayanan
Jantung Terpadu

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Pengajuan Honor shift khusus (MOD) hari libur Bulan Agustus 2021
kami sampaikan berdasarkan validasi data SDM bahwa 10 pegawai yang diusulkan dalam
pengajuan honor shift khusus (MOD) hari libur Bulan Agustus 2021 di Instalasi Pelayanan
Jantung Terpadu, terdata di Bagian SDM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 3.300.000,- (tiga juta tiga ratus ribu rupiah) telah
divalidasi dengan jumlah hari libur Sabtu/Minggu (11 hari) pada bulan Agustus 2021 dan
Tembusan :
1. Kepala Instalasi Pelayanan Jantung Terpadu
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Capital
Manager On Duty (MOD) Instalasi Gawat Darurat bulan Agustus 2021

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Nota Dinas dari Kepala Instalasi Gawat Darurat nomor KU.02.
04/1.10.2/1925/2021 perihal Pengajuan Honor Jaga MOD IGD bulan Agustus 2021, merujuk
pada :
Mangunkusumo
bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi data SDM bahwa 31 nama pegawai yang
diusulkan dalam pengajuan Honor Jaga MOD IGD Agustus 2021, terdata di Bagian SDM.
divalidasi dengan jumlah hari kerja (20 hari) dan hari libur (11 hari) pada bulan Agustus 2021
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Capital
Manager On Duty (MOD) di Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM
Kencana Bulan Agustus 2021

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Surat Tugas dari Kepala Instalasi Pelayanan Terpadu RSCM Kencana
Nomor : KP.03.04/1.4.2/1854/2021 tentang Petugas Jaga Manager On Duty (MOD) Instalasi
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana bulan Agustus 2021, merujuk pada :
Mangunkusumo
diusulkan dalam pengajuan honor jaga Manager On Duty di Instalasi Pelayanan Terpadu
RSCM Kencana bulan Agustus 2021, terdata di Bagian SDM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 21.000.000,-(dua puluh satu juta rupiah) telah divalidasi
dengan jumlah hari kerja (20 hari) dan hari libur (11 hari) pada bulan Agustus 2021 dan telah
sesuai dengan Honorarium Jaga Manager On Duty yang terdapat dalam Standar Biaya Umum
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU,02.04/2.3.1/ /2021

Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan Bagian Penyusunan dan
Evaluasi Anggaran bulan September 2021

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Pengajuan Transport dinas dalam kota dari Bagian Penyusunan
dan Evaluasi Anggaran dalam rangka konsultasi mengenahi revisi DIPA 05 perubahan
kegiatan belanja modal gedung, Ke Kementerian Kesehatan dan mengurus keanggotaan Analis
Anggaran Indonesia (AAI) pada tanggal 1 dan 2 September 2021, merujuk pada : Peraturan
kami sampaikan berdasarkan validasi data SDM bahwa 3 pegawai dalam pengajuan ini, terdata
di Bagian SDM.

Tembusan :
5. Kepala Bagian Penyusunan dan Evaluasi Anggaran
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Capital
Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan Bagian
Hukum,Organisasi dan Humas Bulan September 2021

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Pengajuan Transport dinas perjalanan dinas luar kota dari Bagian
Hukum ,Organisasi dan Humas Ke Pengadilan Negeri kelas IA Cibinong Jl. Tegar Beriman
No.5 Cibinong Kabupaten Bogor dalam rangka Pendampingan terhadap Sdr.dr.Bagus Budi
Santoso dalam agenda mediasi yang diselenggarakan pada pada tanggal 06 September 2021
, merujuk pada :
Mangunkusumo,
bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi data SDM bahwa 3 nama dalam pengajuan
ini, terdata di Bagian SDM.
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan dinas sebesar Rp 2.190.000,- (dua juta seratus
sembilan puluh ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan uang harian dan besaran Belanja
Tembusan :
3. Kepala Bagian Hukum,Organisasi dan Humas
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2,3.1/ / 2021

Capital
Hal Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan Bagian Perbendaharaan
dan Pelaksanaan Anggaran Bulan Juni & Agustus 2021

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Pengajuan Transport dinas dalam kota dari Bagian

Perbendaharaan dan Pelaksanaan Anggaran dalam rangka mengantar Pelaporan SPT Masa
PPN dan mengantarkan surat Pakta Integritas untuk ditandatangani Pihak Pertama Kepala
Kantor KPPN VII Jakarta pada bulan Juni & Agustus 2021, merujuk pada : Peraturan Direktur
sampaikan berdasarkan validasi data SDM bahwa 3 nama dalam pengajuan ini, terdata di
Bagian SDM.

(enam ratus ratus ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari dinas dan besaran
Tembusan :
7. Kepala Bagian Perbendaharaan dan Pelaksanaan Anggaran
NOTA DINAS
NOMOR : KU,02.04/2.3.1/ /2021

Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan Bagian Sumber Daya
Manusia Bulan Juni 2021

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Pengajuan Transport dinas dalam kota dari Bagian Sumber Daya
Manusia dalam rangka mengantarkan berkas Kenaikan Pangkat,berkas pensiun,Usul Piagam
Penghargaan serta monitoring usul pensiun APS dan BUP Ke Kementerian Kesehatan,
Mangunkusumo, bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi data SDM bahwa 4
Pegawai dalam pengajuan ini, terdata di Bagian SDM.
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan transport dalam kota sebesar Rp 1.500.000,-

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU,02.04/2.3.1/ /2021

Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan Bagian Sumber Daya
Manusia Bulan Juli 2021

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Pengajuan Transport dinas dalam kota dari Bagian Sumber Daya
Manusia dalam rangka mengantarkan Dokumen Ke Kementerian Kesehatan dan
mengantarkan berkas Penambahan Permohonan Tenaga Relawan Covid 19 serta
mengantarkan berkas usulan Permohonan Perpanjangan penugasan tenaga Relawan ke
PPSDM Kesehatan Jakarta pada bulan Juli 2021, merujuk pada : Peraturan Direktur Utama
berdasarkan validasi data SDM bahwa 3 Pegawai dalam pengajuan ini, terdata di Bagian SDM.

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.4/2.3.1/ /2021

Capital
Bulan Agustus 2021

JCI
CN.3494.1
Pelayanan Terpadu RSCM Kencana periode Agustus 2021, merujuk pada : Peraturan Direktur
Utama RSUP Nasional DR Cipto Mangunkusumo Nomor : HK.01.07/3.3/39056/2018 tentang
Mangunkusumo, bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi data SDM bahwa 4 orang
yang diusulkan dalam pengajuan honor dokter jaga Hemodialisa di Instalasi Pelayanan
Terpadu RSCM Kencana periode Agustus 2021, 3 orang terdata pada sistem Informasi EHR
sebagai PPDS 1 orang tidak terdata pada sistem Informasi EHR dan keempatnya memiliki
telah divalidasi dengan jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan Agustus 2021 dan
atas.
Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02..04/2.3.1/ / 2021

Capital
Gedung A Bulan Agustus 2021

JCI
CN.3494.1

Rawat Inap Terpadu Gedung A bulan Agustus 2021, merujuk pada :
Mangunkusumo
diusulkan dalam pengajuan honor jaga Manager On Duty di Instalasi Pelayanan Rawat Inap
Terpadu Gedung A bulan Agustus 2021, terdata di Bagian SDM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 42.000.000,- (empat puluh dua juta rupiah)
telah divalidasi dengan jumlah hari kerja (20 hari) dan hari libur (11 hari) pada bulan Agustus

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Capital
Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan Satuan
Pemeriksaan Internal Bulan Mei 2021

JCI
CN.3494.1
dalam rangka pertemuan tindak lanjut LHP BPK RI pada hari Kamis tanggal 27 Mei 2021 di
Ruang rapat 306 Inspektorat Jenderal,Gedung Prof.Dr.Adhyatma lt 3 Kementerian Kesehatan
RI , merujuk pada : Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo nomor :
Mangunkusumo, bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi data SDM bahwa 2
Pegawai dalam pengajuan ini, terdata di Bagian SDM.
Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan transport dalam kota sebesar Rp 300.000,- (tiga
ratus ribu rupiah) telah divalidasi sesuai dengan jumlah hari bertugas dan telah sesuai dengan
Tembusan :
1. Kepala Satuan Pemeriksaan Internal
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/ 2.3.1/ / 2021

kegiatan Honor Jaga Dinas RPK-PPK bulan September 2021
bulan September 2021, merujuk pada :

JCI
CN.3494.1
Mangunkusumo
diusulkan dalam pengajuan uang muka kegiatan Honor Jaga Dinas RPK-PPK bulan September
Terhadap pengajuan honor senilai Rp 34.200.000,- (tiga puluh empat juta dua ratus
hari libur (8 hari) pada bulan September 2021 dan telah sesuai dengan Honorarium Jaga Dinas

Tembusan :
3. Kepala Instalasi Kesling dan K3RS
NOTA DINAS
NOMOR : KU,02.04/2.3.1/ /2021

Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan Bagian Penyusunan dan
Evaluasi Anggaran bulan September 2021

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Pengajuan Transport dinas dalam kota dari Bagian Penyusunan
dan Evaluasi Anggaran dalam rangka konsultasi mengenahi revisi DIPA 05 perubahan
kegiatan belanja modal gedung, Ke Kementerian Kesehatan dan mengurus keanggotaan Analis
Anggaran Indonesia (AAI) pada tanggal 1 dan 2 September 2021, merujuk pada : Peraturan
kami sampaikan berdasarkan validasi data SDM bahwa 3 pegawai dalam pengajuan ini, terdata
di Bagian SDM.

Tembusan :
9. Kepala Bagian Penyusunan dan Evaluasi Anggaran
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / /2021

Capital
Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Bagian Sumber Daya
Manusia Bulan September 2021

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Pengajuan Anggaran Belanja Biaya Santunan Kematian dari Bagian
Sumber Daya Manusia a,n Intan Gamar NIP 196808122007012044 yang meninggal dunia
pada tanggal 12 Juni 2021, merujuk pada : Peraturan Direktur Utama RSUP Nasional Dr Cipto
Nasional Dr Cipto Mangunkusumo, bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi data
SDM bahwa 1 pegawai dalam pengajuan ini, terdata di Bagian SDM.
Terhadap pengajuan Belanja Biaya Santunan Kematian sebesar Rp 10.000.000,- ( sepuluh

juta rupiah ) telah divalidasi sesuai dengan besaran Belanja yang terdapat dalam Standar
Tembusan :
FjgNOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Capital
DPJP KSM Kedokteran Forensik dan Medikolegal Bulan Agustus 2021

JCI
CN.3494.1
Sehubungan dengan Pengajuan Honor Jaga DPJP KSM Kedokteran Forensik dan Medikolegal
bulan Agustus 2021, merujuk pada :
Mangunkusumo
bersama ini kami sampaikan berdasarkan validasi data SDM bahwa 7 pegawai yang diusulkan
dalam pengajuan Honor Jaga DPJP KSM Kedokteran Forensik dan Medikolegal bulan
Agustus 2021, 6 pegawai RSCM dan 1 pegawai UI BHMN terdata di Bagian SDM.
Terhadap pengajuan honor senilai Rp.84.000.000,- (delapan puluh empat juta rupiah) telah
divalidasi dengan jumlah hari kerja (22 hari) dan hari libur (11 hari) pada bulan Agustus 2021
Tembusan :
3. Ketua KSM Forensik dan Medikolegal

NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Khusus Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu Gedung A Bulan Juli 2021

JCI
CN.3494.1
Khusus bulan Juli 2021, bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut :
Ruang Rawat Khusus Unit Rawat Inap Terpadu Gedung A, bersama ini kami sampaikan
berdasarkan validasi data SDM bahwa 5 orang yang diusulkan dalam pengajuan honor
dokter jaga kelas khusus, terdata pada Sistem Informasi EHR sebagai PPDS Ilmu Penyakit
Dalam
13. Terhadap pengajuan honor senilai Rp 72.000.000,- (tujuh puluh dua juta rupiah) telah
divalidasi dengan jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan Juli 2021 dan telah
Terpadu Gedung A.
dasar pembayaran

Tembusan :
NOTA DINAS
NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ /2021

Khusus Instalasi Pelayanan Rawat Inap Terpadu Gedung A Bulan Juni 2021

JCI
CN.3494.1
Khusus Bulan Juni 2021, bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut :
Ruang Rawat Khusus Unit Rawat Inap Terpadu Gedung A, bersama ini kami sampaikan
berdasarkan validasi data SDM bahwa 5 orang yang diusulkan dalam pengajuan honor
dokter jaga kelas khusus, terdata pada Sistem Informasi EHR sebagai PPDS Ilmu Penyakit
Dalam
16. Terhadap pengajuan honor senilai Rp 69.000.000,- (enam puluh sembilan juta rupiah) telah
divalidasi dengan jumlah hari jaga masing-masing dokter pada bulan Juni 2021 dan telah
Terpadu Gedung A.
dasar pembayaran
Tembusan :

JCI
CN.3494.1

Kop Surat A4 Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kop Surat A4 Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

Yth. : Koordinator Kelompok Substansi Sumber Daya Manusia

Demikian kami sampaikan, mohon agar dapat ditindaklanjuti pembuatan UPPA ke

Puji Lestari, S.Kep, MARS

“ Menolong, memberikan yang terbaik ”

Yth. : Koordinator kelompok Substansi Sumber Daya Manusia

Sehubungan dengan Pengajuan Uang Muka kerja dari Plt.Koordinator Kelompok

Demikian kami sampaikan, mohon agar dapat ditindaklanjuti pembuatan UPPA ke

Puji Lestari, S.Kep, MARS

“ Menolong, memberikan yang terbaik ”

Yth. : Koordinator Kelompok Substansi Sumber Daya Manusia

Demikian kami sampaikan, mohon agar dapat ditindaklanjuti pembuatan UPPA ke

Puji Lestari ,S.Kep,MARS

“ Menolong, memberikan yang terbaik ”

NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 / / 2022

Yth. : Koordinator Kelompok Subtansi Sumber Daya Manusia

Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan transport dinas khusus sebesar

Demikian kami sampaikan, mohon agar dapat ditindaklanjuti pembuatan UPPA ke

Puji Lestari, S.Kep, MARS

“ Menolong, memberikan yang terbaik ”

NOMOR : KU.02.04/2.3.1/ / 2022

Yth. : Koordinator Kelompok Substansi Sumber Daya Manusia

Puji Lestari, S.Kep, MARS

“ Menolong, memberikan yang terbaik ”

NOMOR : KU.02.04 / 2.3.1 /0693 / 2022

Yth. : Koordinator Kelompok Subtansi Sumber Daya Manusia

Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan transpor dinas dalam kota sebesar

Demikian kami sampaikan, mohon agar dapat ditindaklanjuti pembuatan UPPA ke

Puji Lestari, S.Kep, MARS

“ Menolong, memberikan yang terbaik ”

Yth. : Koordinator Kelompok Substansi Sumber Daya Manusia

Puji Lestari, S.Kep, MARS

“ Menolong, memberikan yang terbaik ”

Yth. : Koordinator Kelompok Substansi Sumber Daya Manusia

Demikian kami sampaikan, mohon agar dapat ditindaklanjuti pembuatan UPPA ke

Puji Lestari, S.Kep, MARS

“ Menolong, memberikan yang terbaik ”

Yth. : Koordinator Kelompok Substansi Sumber Daya Manusia

Puji Lestari, S.Kep, MARS

“ Menolong, memberikan yang terbaik ”

Yth. : Koordinator Kelompok Subtansi Sumber Daya Manusia

Sehubungan dengan Nota dinas dari Koordinator Kelompok Substansi Pelayanan

Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan transport dalam kota sebesar Rp.150.000,-

Demikian kami sampaikan, mohon agar dapat ditindaklanjuti pembuatan UPPA ke

“ Menolong, memberikan yang terbaik ”

Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan Kelompok Subtansi

Sehubungan dengan Nota dinas dari Koordinator Kelompok Substansi Hukum,

Puji Lestari, S.Kep, MARS

Yth. : Koordinator kelompok Substansi Sumber Daya Manusia

“ Menolong, memberikan yang terbaik ”

Dari : Kepala Instalasi Implementasi Budaya dan Pengelolaan Human Capital

Sehubungan dengan Pengajuan Uang Muka kerja dari Plt.Koordinator Kelompok

Terhadap pengajuan Belanja Perjalanan Dinas sebesar Rp. 10.544.000,- (sepuluh

Demikian kami sampaikan, mohon agar dapat ditindaklanjuti pembuatan UPPA ke

Puji Lestari, S.Kep, MARS

“ Menolong, memberikan yang terbaik ”

Hal : Validasi Penggunaan Anggaran Belanja Perjalanan Kelompok Subtansi

Sehubungan dengan nota dinas dari Koordinator Kelompok Substansi Hukum,

Puji Lestari, S.Kep, MARS

Yth. : Koordinator Kelompok Subtansi Sumber Daya Manusia

“ Menolong, memberikan yang terbaik ”

Dari : Kepala Instalasi Implementasi Budaya dan Pengelolaan Human Capital