\, rl

.3 {rr* O BeTAKHLAK
liss't'
(}

PANDUAN
PELAKSANAAN
PENDIDII(AN PROFESI
KEPERAWATAN ANAK

TAHUN 2023

V, nt E , IJ
I f
lnr
G
,\

c
& GS
I

CLINICAL INSTR.UCTUR.
SEMINATAN ANAK
RSUP DR. SOERADJI TIR'TONEC,OR'O
 KEMENTERHT{ KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
7 DIREKTORAT JEN DERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO
\ Jalan KRT. Dr. Soeradji Tirtonegoro Nomor 1 Klaten
Telp | (0272) 321020 Fax : (0272) 321104 E-mail : rsupsoeradji_klaten@yahoo.com RSST

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
NoMoR: HK.02.03/IIL.3.r/ llstg /2023

TENTANG

PANDUAN PELAKSANAAI{
PEI{DIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN AITAK
RSI'P DR. SOERADJI TIRTONFAORO KLATEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR UTAMA RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN,

Menimbang a. bahwa untuk meningkatkan kualitas pendidikan dan

pelatihan bidang kesehatan khususnya pendidikan
profesi keperawatan anak di RSUP Dr. Soeradji
Tirtonegoro Klaten, diperlukan Panduan Pelaksanaan
Pendidikan Profesi Keperawatan Anak RSUP Dr. Soeradji
Tirtonegoro Klaten;
b. bahwa berdasarkan perLimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Keputusan
Direktur Utama tentang Panduan Pelaksanaan
Pendidikan Profesi Keperawatan Anak RSUP Dr. Soeradji
Tirtonegoro Klaten.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2OO4 tenlang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2OO9 Tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit;
4. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Aparatur
Sipil Negara;
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan;
6. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2Ol4 tentang
Keperawatan;
7 . Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1 1 Tahun 20 17
tentang Keselamatan Pasien;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahtn 2022
Tentang Organisasi dan Tata Kerl'a Rumah Sakit di
Lingkungan Kementerian Kesehatan;
9. Keputusan Menteri .....
 9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor |29/MENKES/
SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.O2.O2/I/
5650/2018 Tentang Pemberlakuan Peraturan Internal
(Hospital Bglauls) RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.OL.O7 /
MENKES/ 1128/2022 tentang Standar Akreditasi Rumah
Sakit.
12. Surat lzin Rumah Sakit Pemerintah Nomor
81201102919940001, tanggal 29 Desember 2022,
tentang Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Rumah
Sakit Umum Pusat Dr. Soeradji Tirtonegoro;

MEMUTUSKAIT:

Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA TENTANG PANDUAN

PELAKSANAAN PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN
ANAK RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

KESATU Menetapkan Panduan Pelaksanaan Pendidikan Profesi

Keperawatan Anak RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
sebagaimsla tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tak terpisahkan dari Keputusan ini.

KEDUA Panduan Pelaksanaan Pendidikan Profesi Keperawatan Anak

RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten sebagaimana dimaksud
dalam Diktum KESATU, agar dilaksanakan dan digunakal
sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pelatihan di lingkungan RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
Klaten.

KETIGA Segala biaya yang timbul terkait dengan Keputusan ini

dibebankan pada DIPA RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten.

KEEMPAT Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan

catatan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di
Klaten
Padatanggal O2Jum2O23
PLT. DI KTUR UTAMA

EI{ WIDYASWATI
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA
RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
NOMOR : HK.02.Os/rrr.3.rl 11918 /2023

TENTANG

PANDUAN PEIAIGANAAI{
PEI{DIDIIGN PROFESI XEPERAWATAT{ ANAK
RSI.'P DR. SOERADII TIRIT'NEGORO XI.ATEN
 PANDUAN PELAKSANAAN
PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN ANAI<
RSUP DR SOERADJI TIRTONEG}ORO

Disusun Oleh:
1. Rini Mastuti Rahayu, S.Kep.Ns
2. Sri Puji Astuti, S.Kep.Ns
3. Heny Indrawati, S.Kep.Ns
4. Rita Wahyuni, S.Kep.Ns
5. Rahadiyan Asmaraningrum, SST
6. Lisyaroh Nurul Aini, S.Kep.Ns
7. Sri Supadmi, AMK
8. Tim Kordik RSST
 XATA PENGANTAR

Alhamdulillah segala Puji Bagi Allah, atas rahmat dan karunia-Nya

sehingga Buku Panduan Stase Keperawatan Anak dapat diselesaikan. Praktik
Klinik stase keperawatan anak merupakan proses pembelajaran yang
dilaksanakan baik yang berada di setting klinik maupun di komunitas agar
mahasiswa mempunyai pengalaman nyata dan berlatih menghadapi klien
sebagai individu, keluarga serta sebagai anggota di masyarakat. Stase
Keperawatan anal< merupakan dasar dalam menghasilkan peserta didik agar
mampu memberikan asuha,n keperawatan yang aman dan efektif bagi anak
sesuai dengan tingkat pertumbuhan dan perkembangannya baik sehat
maupun sakit, baik langsung maupun tidak langsung, baik di rumah, di
masyarakat, maupun di Rumah Sakit dengan menerapkan berbagai upaya
dengan memberdayakan keluarga berdasarkan filosofi familg centered care dan
atraumatic care dan menggunakan proses keperawatan anak sebagai
pendekatan. Selain itu memperhatikaa prinsip etik dan legal dalam pelayanan
keperawatan, sehingga asuhan keperawatan dapat diberikan secara holistik.
Buku panduan ini dibuat dalam rangka memberikan arah kerja bagi
mahasiswa yang akan menjalankan praktik klinik tahap profesi di lahan
praktik. Oleh karena itu buku ini berisi semua informasi terkait dengan
pelaksanaan praktik klinik tahap profesi. Kami mengucapkan terima kasih
kepada seluruh tim kelompok keilmuan keperawatan anak. Selanjutnya, tim
penyusun mengharapkan agar buku ini dapat dipergunakan sebaik-baiknya
oleh mahasiswa dalam rangka proses pembelajaran tahap profesi.

Klaten, Mei 2023

Tlm Penyusun
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL i
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA ii
SUSUNAN TIM v
KATA PENGANTAR vi
DAFTAR ISI !.11

BAB I PENDAHULUAN 1

A. Latar Belakang 1

B. FalsafahPendidikan... o

BAB II TUJUAN PENDIDIKAN KLINIK...... 3

A. Tujuan Instruksional Umum 3
B. T\rjuan Khusus......... 3
BAB III CAPAIAN PEMBELAJARAN................ 5
A. Kompetensi... 5
B. Keterampilan klinis 5
C. Daftar Masalah/Gejala/Kasus................... 5
D. Daftar Asuhan Keperawatan 5
E. Daftar Keterampilan Klinik 7
F. Kegiatan Pembelajaran Klinik 8
BAB IV MATRIKS PEMBELAJARAN 9
A. Uraian Kegiatan 9
B. Kegiatan Ilmiah 10
C. Tugas Jaga 10
D. Jadwal Kegiatan 10
BAB V SISTEM PENILAIAN 11

A. Dokumentasi 11

B. Kriteria dan Aspek Peni1aian....... 11

C. Rubrikpenilaian...... t2
D. Evaluasi 21
BAE} VI PENUTUP,.... 23
DAFTAR PUSTAKA

v
 BAB I
PEI{DAIII'LUAIT

A. Latar Belakang
Undang-Undalg Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit Pasal 22 dan 23 menetapkan pengaturan tentang rumah sakit
pendidikan yang diatur lebih lanjut dalam Peraturan Pemerintah Nomor 93
Tahun 2015. Adapun Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun
2013 tentang Pendidikan Kedokteran Pasal 1 butir 15 menjelaskan bahwa
Rumah Sakit Pendidikan adalah rumah sakit yang mempunyai fungsi sebagai
tempat pendidikan, penelitian, dan pelayanan kesehatan secara terpadu dalam
bidang pendidikan kedokteran, pendidikan berkelanjutan, dan pendidikan
kesehatan lainnya secara multiprofesi.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2013 Pasal 1 butir
16, 17, dan 18 menjelaskan pengertian rumah sakit pendidikan utama, rumah
sakit pendidikan aliliasi, dan rumah sakit pendidikan satelit. Di Pasal 3
dijelaskan bahwa rumah sakit pendidikan memiliki fungsi pelayanan,
pendidikan, dan penelitian bidang kedokteran, kedokteran gigi, dan kesehatan
lain. Menurut Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 Pasal 4 (1) diamanatkan
bahwa dalam menjalankan fungsi pelayanan bidang kedokteran, kedokteran
gigi, dan kesehatan lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2013, rumah sakit pendidikan
bertugas menyelenggarakan pelayanan kesehatan terintegrasi dengan
mengutamakan tata kelola klinis yang baik, perkembangan ilmu dan teknologi
kedokteran, kedokteran gigi, serta kesehatan lain berbasis bukti dengan
memperhatikan aspek etika profesi dan hukum kesehatan. Peraturan
Pemerintah Nomor 52 Tahun 2017 tentang Rumah Sakit Pendidikan
selanjutnya mengatur hal-hal tersebut secara lebih terperinci. Pengertian
tentang rumah sakit pendidikan tersebut diadopsi dalam Penmenristekditi
Nomor 18 Tahun 2018 tentang Standar Nasional Pendidikan Kedokteran.
Standar penetapan rumah sakit pendidikan menggunakan acuan KMK
Nomor HK.O1.O7/MENKES/16/2023 tentang Instrumen Penilaian Rumah
Sakit Pendidikan dan Rasio Jumlah Dosen Dengan Mahasiswa di Rumah Sakit
Pendidikan. Berdasarkan peraturan tersebut rumah sakit berkewajiban
menyusun secara mandiri regulasi dan pedoman pendidikan klinik dengan
berkoordinasi dengan institusi pendidikan. Salah satu dokumen yang perlu

1
 disusun adalah buku panduan kepaniteraan klinik masing-masing profesi
Panduan ini disusun oleh Tim Koordinasi Pendidikan bersama dosen klinik
masing-masing KSM.
Dalam buku paduan kepaniteraan klinik Panduan ini berisikan
mengenai kemampuan klinik yang harus dimiliki setiap peserta didik,
kurikulum, metode pembelajaran, dan sistem penilaian selama menjalani stase
di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro.

B. Falsafah Pendtdtkan
Pembelajaranktinik difokuskan pada proses belajar yang secara
langsung melibatkan pasien dan segala permasalahannya. Pada fase
pendidikan rotasi klinik, pendekatan pendidikan yang bersifat "on tte job
trained lebih ditekankan sehingga mampu menunjang profesionalisme calon
perawat.
Kompetensi perawat mencalup pengetahuan, sikap dan keterampilan
(soft dean hard skill). Ilmu keperawatan merupakan sintesis dari ilmu
biomedik, psikologi, sosial, perilaku antropologi dan budaya. Pelayanan/
asuhan keperawatan yang berkualitas bagi masyarakat perlu mendapatkan
jaminan standar kompetensi. Area ini sesuai dengan 5 (lima) domains of the
ASEAN Nursing Comman Core Competenaes sebagai berikut :
1. Praktek berdasarkan Etik Legal, dan Peka Budaya
2. Praktek Keperawatan Profesional
3. Kepemimpinan dan Manajemen
4. Pendidikan dan Penelitian
5. Pengembangan Kualitas Personal dan Profesional

2
 BAB II
TU.IUAN PEI{DTDIKAN XLINIK

Stase Keperawatan anak merupakan dasar dalam menghasilkan peserta

didik agar mampu memberikan asuhan keperawatan yang aman dan efektif
lagi anak sesuai dengan tingkat pertumbuhan dan perkembangannya baik
sehat maupun sakit, baik langsung maupun tidak langsung, baik di rumah, di
masyarakat, maupun di Rumah Sakit dengan menerapkan berbagai upaya
dengan memberdayakan keluarga berdasarkan filosofi familg centered care datt
atraumatic care dan menggunakan proses keperawatan anak sebagai
pendekatan. Selain itu memperhatikan prinsip etik dan legat dalam pelayanan
keperawatan, sehingga asuhan keperawatan dapat diberikan secara holistik.

A. TuJuan Umum
Setelah menyelesaikan Stase Keperawatan Anak, mahasiswa mampu
mengimplementasikan asuhan keperawatan pada anak dan keluarga di
berbagai lahan praktik.
B. TuJuan Khusus
Setelah menyelesaikan Stase Keperawatan Anak mahasiswa mampu:
1. Mahasiswa mampu melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian
asuhan keperawatan anak dengan berbagai tingkat usia dalam konteks
keluarga.
2. Mahasiswa mampu menggunakan keterampilan interpersonal yang
efektif dalam ke{a tim.
3. Mahasiswa marnpu menggunakan teknologi dan informasi kesehatan
secara efektif dan bertanggung jawab.
4. Mahasiswa marnpu meggunakan proses keperawatan dalam
menyelesaikan masalah klien anak pada berbagai tingkat usia dalam
keluarga ditatanan klinik.
5. Mahasiswa mampu menggunakan langkah langkah pengambilan
keputusan etis dan legal pada klien anak dalam konteks keluarga.
6. Mahasiswa mampu mengkolaborasikan berbagai aspek dalam
pemenuhan kebutuhan kesehatan klien anak dalam kontes keluarga.
7. Mahasiswa m€rmpu mendemostrasikan keterampilan teknis keperawatan
yang sesuai dengan standar yang berlaku.

3
8. Mahasiswa mzrmpu mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis
dalam mengembangkan asuhan keperawatan pada klen anak dalam
kontes keluarga.
9. Mahasiswa marnpu menjaiankan fungsi advokasi untuk
mempertahankan hak klien dan keluarga agar dapat mengambil
keputusan untuk dirinya.
10. Mahasiswa m€rmpu mempertatrankan lingkungan yang arnan secara
konsisten melalui penggunaan strategi manajemen kualitas dan
mana,jemen risiko pada klien anak dalam konteks keluarga.
l l. Matrasiswa mampu membuart klasifikasi dan tindakan dari kasus yang
diperoleh di RS.
12. Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada anak dengan
pendekatan MTBS di masyarakat.
13. Mahasiswa mampu memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan
mempertahankan akuntabilitas asuhan keperawatan yang diberikan.
14. Mahasiswa mampu mewujudkan lingkungan kerja yang kondusif.
15. Mahasiswa mampu mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan
kemampuan professional.
16. Mahasiswa mampu berkontribusi dalam mengembangkan profesi
keperawatan.
17. Mahasiswa marnpu menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan
dalam pemberian asuhan keperawatan.

4
 BAB III
CAPAIAN PEMBELA.IARAN

A. Kompetensl
Setelah menjalani stase di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro, Mahasiswa
mampu mengimplementasikan konsepkonsep Keperawatan Anak dalam
memberikan Asuhan Keperawatan profesional yang aman dan efektif bagi
neonatus, bayi, anak dan remaja sesuai dengan tingkat pertumbuhan dan
perkembangannya.
B. Keterampllan kllnls
Keterampilan klinis perlu dilatihkan sejak awal hingga akhir praktek
keperawatan secara berkesinambungan. Dalam melaksanakan praktik,
mahasiswa harus mengusai keterampilan klinis untuk melakukan asuhan
keperawatan mulai dar:i pengkajian, perumusan masalah, penegakkan
diagnose keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan
dan evaluasi.
C. Daftar Masalah/ Giejala/ Kasus
Mahasiswa dapat menangani masalah/ gejala/ kasus sebagai berikut:
l{o Masalah /GeJala/ Kasus
1 Bayi dan anak dengan masalah termoregulasi
c Bayi dan anak dengan masalah oksigenasi
J Bayi dan anak dengan masalah keganasan
4 Bayi dan alak dengan masalah gangguan eliminasi akibat masalah
kongenital
5 Bayi dan anak dengan masalah gangguan pemenuhan kebutuhan
cairan dan elektrolit
6 Bayi dan anak dengan gangguan nutrisi
7 Bayi dan anak dengan masalah gangguan pertumbuhan dan
perkembangan
8 Bayi dan anak dengan gangguan keamanan fisik
9 Bayi dan anak dengan gangguan system imun
10. Bayi dan anak dengan kelainan kongenital/ syndrome

D. Dalltar Asuhan Keperawatan

Mahasiswa keperawatan dituntut untuk mampu melakukan asuhan
keperawatan sesuai dengan standar kompetensi.

5
No Daftar Asuhan Kasus Penyakit
Keperawatan

1 Bayi dan anak dengan BBLR, Sepsis,

masalah hyperbilirubine mia, dan luka bakar
termoregulasi
2 Bayi dan anak dengan Aslikisa neonatorum, RDS (Respiratory
masalah oksigenasi Disstress Syndrom, ISPA/Pneumon ia, HMD
(Hyalin Membran Disease), Asma, Anemia,
T\rberculosis, Kelainan jantung bawaan
(Tetralogi of Fallot, Patent Ductus Arteriosus,
Ventrikel Septal Defect,
Atrium Septal Defect, PPHN (Persisten
Pulmonary Hypertension of the Newborn),
Trans Great Artery / TGA, Dextro cardia,
Singie Atrium, Double Outlet Right Ventrikel/
DORV, Critical Congenital Heart Disease/
CCHD, Pulmonal Stenosis, Thriatum Atrium /
TA), PJR ( Penyakit Jantung Rheumatik)
3 Bayi dan anak dengan l,eukimia,Thalasemia, Neuroblastoma, MDS
masalah keganasan (Myelo dysplasia Syndrom), retinoblastoma,
fimfoma maligna, SOL, Osteosarkoma, Tfrmor
Wilm, NHL (Non Hodgkin Lgmphomal, Anemia
Aplastik
4 Bayi dan anak dengan Hirsprung, Atresia Anii, Atresia duodenum,
masalah gangguan Hipospadia, l.abiopalathosk izis,atresia
eliminasi akibat esophagus, ileus obstruksi
masalah kongenital
5 Bayi dan anak dengan Diare, DHF, Nefrotik Sindrom, Glomerulus
masalah gangguan nefritis akut dan kronis, Typoid Fever,Gagal
pemenuhan Ginjal akut dan Chronic Kidney Disease, RTA
kebutuhan cairan dan (RenalTubiar Acidl
elektrolit
6 dan rrr*.o:,r*"', KEP/manultrisi, Juveniie DM, Obesitas, NEC
leavi
I
Sans€uan nutnsr
Bayi dan anak dengan Autism, ADHD, retardasi mental, Cerebral

6
 l{o Daltar Asuhan Kasus Penyakit
Keperawatan

masalah gangguan Palsy, Growht Developmental Delay

pertumbuhan dan
perkembangan
B Bayi dan anak dengan Meningitis, Hiperbilirubine mia, Kejang
gangguan keamanan demam, epilepsy, fraktur, apendisitis,
fisik hydrocephalus
9 Bayi dan anak dengan SLE, HIV/AIDS, AIHA, Juvenile Idiophatic
g€mgguan system Arthritis, Idiophatic Trombositopeni Purpura,
imun Kawasaki disease
10 Bayi dan anak dengan Edward sJ,'ndrome, Down syndrome, Patau
kelainan Syndrome, Vactrell syndrome, polidaktili,
kongenital/syndrom sindaktili, anencephali, spina bifida.
Gastroscisis

E. Daftar Keterampllan Klinlk

Mahasiswa mampu melakukan keterampilan klinik sebagai berikut:

il"1 Ketrampilan Klinik

1 Perawatan bayi dalam inkubator

2 Memandikan bayi
3 Memberi imunisasi dasar
4 Pengkajian T\rmbang (DDST)
5 Pendidikan kesehatan
6 Memasang NGT/ OGT
7 Memberi makan melalui NGT / Gastrostomi/ OGT
8 Memasang infus anak dan bayi
9 Suction
10 Memberi oksigen (nasal, kateter, sungkup)
11 Restrain
12 Nebulizer
13 Perawatan tracheostomi
t4 Perawatan colostomi

7
 No Ketrampilan Klinik

i5 Kateterisasi
16 Injeksi: IM, IV, IC, SC
17 Persiapan punksi lumbal
l8 Pengumpulan spesimen (urine, darah, feses)
19 Perawatan metode kanguru
20 Oral hygiene
2l Pengukuran antropometri (BB, TB, LL)
22 Pengawasan anak dengan foto terapi
23 Pengukuran tanda - tanda vital
24 Penghitungan balance cairan (intake dan output cairal)
25 Melakukan terapi bermain
26 Resusitasi bayi baru lahir
27 Penggunaan alat infus pump, syring pump
28 Pengambilan dosis obat yalg benar
29 Monitoring CPAP/ Ventilator
30 Rawat luka

F. Keglatan PembelaJaran Kltntk

Kegiatan pembelajaran klinik yang dilakukan di RSUP Dr. Soeradji
Tirtonegoro adalah sebagai berikut :

1. BST
2. I-aporan Asuhan Keperawatan
3. Presentasi Jurnal dan Kasus
4. DOPs
5. Mini Cex
6. Pre conference dan Post conference

8
 BA'B IV
MATRIKS PEMBELA"IARAIT

A. Uraian Keglatan
1. Stase Anak
a. Membuat Kontrak Belajar
b. Melakukan Pre conference dan Post conference
c. Melakuan alls anamnssa dan auto anamnesa dengan pasien dan
keluarga pasien
d. Membuat la.poran Pendahuluan kasus kelolaan
e. Membuat AsKep pasien kelolaan
f. Melakukan Pendidikan Kesehatan
g. Melakukan Terapi bermain
h. Melakukan DOPs
i. Melakukan Mini Cex
2. Stase Picu
a. Membuat Kontrak Belajar
b. Melakukan Pre conference dan Post conference
c. Melakuan allo anarnn€sa dan auto Ernanrnesa dengan pasien dan
keluarga pasien
d. Membuat Laporan Pendahuluan kasus kelolaan
e. Membuat AsKep pasien kelolaan
f. Melakukan Pendidikan Kesehatan
g. Melakukan DOPs
h. Melakukan Mini Cex
3. Stase NICU
a. Membuat Kontrak Belajar
b. Melakukan Pre conference dan Post Conference
c. Melakuan allo anamnesa dan auto anarnnesa dengan pasien dan
keluarga pasien
d. Membuat l,aporan Pendahuluan kasus kelolaan
e. Membuat AsKep pasien kelolaan
f. Melakukan Pendidikan Kesehatan
g. Melalukan DOPs
h. Melakukan Mini Cex

9
 4. Stase Poliklinik Anak
a. Membuat Resume kasus
b. Melakukan DDST
c. Melakukan DOPs

B. Kegiatan lhntah
1. Bedsite Teaching
2. Presentasi kasus dan jurnal
3. MeetThe Expert(MTE\

C. Tugas Jaga
Melakukan tugas jaga/ dinas sesuai dengan pembagian dari
pembimbing klinik.

D. Jadwal Kegiatan

Jadwal Pelaksanaan Bimbingan Mahasis',la Keperawatan

NO Kegiatan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
1 Pembekalan dari
diklat keperawatan,
orientasi ruangan,
kontrak belajar
2 Laporan
Pendahuluan,
refleksi jurnal
J Laporan Kasus
4 DOPs, Penkes,
Terapi bermain
5 BST, presentasi
jurnal dan kasus
6 Mini Cex

10
 BAB V
SISTEM PEITILAIAIT

A. Dokumentasi
Seluruh kegiatan di RSST beserta kecukupan kasus yang didapat
sesuai level kompetensi mahasiswa keperawatan (telah ditetapkan dalam
logbook,/buku harian keq'a) dinilai dan dimonitor oleh pembimbing.
Penilaian seluruh hasil pembelajaran dicantumkan dalam logbook/ buku
harian mahasiswa keperawatan dilakukan tepat waktu (maksimal diberikan
diakhir stase di RSST) sesuai panduan dalam logbook/ buku harian
mahasiswa keperawatan.
Bukti pada Log Dokumen
Kegiatan Dokumen
Book Penyerta
Presentasi kasus dan Nilai dan tanda Lembar Daftar
jurnal tangan penilaian hadir

Asuhan keperawatan Nilai dan tanda kmbar Daftar

tangan penilaian hadir
Presentasi kehadiran Nilai dan tanda l,embar Daftar
tangan penilaian hadir
Penilaian perilaku Nilai dan tanda Kolom penilaian Daftar I

dan sikap tangan hadir

DOPs, BST, Mini Cex Nilai dan tanda l,embar Daftar
tangan penilaian hadir

B. Krlterla dan Aspek Penllalan

Penilaian dilakukan pada kegiatan :

1. Presentasi kasus dan jurnal

2. Asuhan Keperawatan (Laporan Pendahuluan dan Laporan Askep),
Pendidikan Kesehatan, Terapi Bermain
3. Presensi kehadiran
4. Penilaian perilaku dan sikap
5. DOPs, BST, Mini Cex

11
C. Rubrik Penllaian
1. Laporan Pendahuluan

Skor Ntlat
l{o Kriteria
o 1 2
Pengertian

1. l,ebih dari 3 definisi

2. Menyimpulkan definisi
a
Sumber terbaru
Etiologi
4 Menj elaskan penyebab utama
5 Menjelaskan faktor pendorong
Anatomi dan Fislologl
6 Menggambarkzrn organ anatomi terkait
7. Menjelaskan Iisiologi organ terkait
Patoflslologl
8 Menjelaskan proses terjadinya penyakit
I

9 Kejelasan Concept Map

Tanda dan geJala
10. Mengidentifi kasi data subyektif
11. Mengidentifikasi data obj ektif
Pemerlksaan PenunJang I
I

t2. Menjelaskan jenis pemeriksaan

13. Menjelaskan harga normal
14. Menjelaskan interpretasi hasil
Komplikasi I

15. Menjelaskan komplikasi yang mungkin

muncul
Penatalaksanaan
16. Menjelaksan tentang tindakan kolaboratif
yang dilakukan terkait penyakit
t7. Menjelaskan obat-obatan yang digunakan
18. Menjelaskan penatalaksanaan keperawatan
terkait penyakit
I

tz
 Skor N ila I
No Kriteria
o 1 2
Diagnosa

19. Ketepatan merumuskan diagnosa

keperawatan yang mungkin muncul terkait
penyakit
Intenrensi
20. Terdapat tu-juan/kompetensi yang akan
dicapai
21. Intervensi keperawatan sesuai standar
asuhan keperawatan (mandiri, modalitas,
kolaborasi)
22. Rasionalisasi tindakan keperawatan
Daftar
23. t€bih dari 5 sumber/literature
24. Sumber cetakan 10 tahun terakhir
25. Penampilan Laporan
Jumlah

Keterangan:
O= Tidak ada
1 = Ada tetapi tidak lengkap
2 = Ada dan lengkap

Nilai Akhir = Nilai Total x 100

50

2. I.aporan Asuhan Keperawatan

Skore
No Krlterla Nilal
o 1 2
1 Pengkajian
a. Data Sesuai Kondisi Pasien
b. Ketepatan Pengelompokal Data

13
 Skore
No Krlterla Nilat
o 1 2
2 Diagnosa keperawatan
a. Ketepatan Perumusan Masalah

b. Ketepatan Prioritas Diagnosa

Keperawatan
c. Jumlah Diagnosa Keperawatan Sesuai
Dengan Kondisi Pasien (Minimaf 3
Diagnosa Keperawatan)
a Intervensi keperawatan
a. Menentukan Tfrjuan Keperawatan sesuai
SMART
b. Rencana Tindalan Keperawatan sesuai
ONEK
c. Penulisan Tindakan Keperawatan
Menggunakan Kata Keg'a Aktif
4 Implementasi Keperawatan
a. Tindakan Sesuai Dengan Perencanaan
b. Ketepatan Prioritas Tindakan
Keperawatan
c. Mendokumentasikan Tindakan
keperawatan Dengan Benar Dan Disertai
Respon Pasien (S&O)
5 Evaluasi
a.Evaluasi Dilakukan Sesuai Dengan
Tujuan
b. Mencatat Evaluasi Dengan Benar (SOAP)

c. Melakukan Tindak Lanjut Perawatan

Pasien
JUMLAH

Keterangan:
0 = Tidak ada
1 = Ada tetapi tidak lengkap
2 = Ada dan lengkap

L4
 Nilai Akhir = Nilai Total x 100
28

3. DOPs

Skore
I{o Krlterla Nilai
o I 2
PERSIAPAN (FASE ORIENTASI)
a. Memberitahu pasien/mengulang kontrak
b. Menjelaskan tujuan
1
c. Menjelaskan prosedur tindakan
d. Mencuci tangan

FASE KERJA:
a. Menjaga privacy
b. Melibatkan pasien / keluarga
c. Komunikasi terapeutik
2
d. Penggunaan alat efesien
e. Penerapan prinsip kerja bersih/ steril
f. Tindakan sistematik
g. waktu efektif
FASE TERMINASI
a. Merapikan pasien
a
J b. Cuci tangan
c. Melakukan evaluasi
d. Menjelaskan rencana tindak lanjut
Performance mahasiswa : etittude, sistematik,
4
dan komunikasi
JUMLAH

Keterangan:
0 = Tidak ada
1 = Ada tetapi tidak lengkap
2 = Ada dan lengkap

Nilai Akhir = Nilai Total x 100

30

15
4. BST
skore
No Krlterla I{tlat
o 1 2
1 Ketrampilan komunikasi terapeutik

2 Ketrampilan pemeriksaan fi sik

3 Kemampuan pengumpulan dan interprestasi

data
4 Ketrampilan pengambilan keputusan
klinis/ intervensi keperawatan
5 Penampilan secara keseluruhan selama
bedside teaching tutorial

Keterangan:
0 = Tidak ada
1 = Ada terapi tidak lengkap
2 = Ada dan lengkap

Nilai Akhir = Nilai Total x 100

10

5. Pendidikan Kesehatan

Skore Nilai
Ito Kriteria
o 1 2
I Persiapan
a. Pembuatan SAK
b. Konsul Pembimbing Minimal 1 Kali
c. Penulisan sesuai Pedoman EYD

d. Daftar Pustaka minimal 5 Sumber Yang

Relevan
2 Pelaksanaan
a.Komunikasi
b. Keaktifan mahasiswa

16
 Skore Nilai
NO Kriteria
o 1 2
c. Penyampaian materi
3 Evaluasi
a. Antusias peserta
b. Umpan balik peserta
c. JUMLAH

Keterangan:
O= Tidak ada
1 = Ada tetapi tidak lengkap
2 = Ada dan lengkap

Nilai Akhir = Nilai x100

20

6. Terapi Bermain

Skore
NO Kriterla Nilai
o 1 2
1 Persiapan
a. Pembuatan SAP
b. Konsul Pembimbing Minimal 1 Kali
c. Penulisan sesuai Pedoman EYD
d. Daftar Pustaka minimal 5 Sumber Yang
Relevan
2 Pelaksanaan
a. Keaktifan mahasiswa

b. Komunikasi terapeutik
) Evaluasi
Keberhasilan terapi bermain
JUMLAH

Keterangan:
O= Tidak ada

!7
 1 = Ada tetapi tidak lengkap
2 = Ada dan lengkap

Nilai Akhir = Nilai Total x 100

t4

7. DDST

Score
NO Komponen Penllaian Nllal
o 1 2
I Pra. Interaksl
I

Memeriksa status anak

Melakukan explorasi diri
menyiapkan alat
u Odentasl
Mengucapkan salam
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan pertemuan dan DDST
I
Menyatakan kontrak waktu
III KerJa
Menanyakan nama anak
Menanyakan tanggal lahir anak

Menghitung usia anak

Menggaris garis umur
Menyiapkan alat sesuai keperluan

Mulai melakukan tes dari yang termudah

Mulai melakukan tes dari senelah kiri garis
umur
Memberi tanda pada item yang telah
diperiksa
Menanyakan kepada orang tua atau
pengasuh item-item yang terdapat pada
tanda oLi

18
 Score
NO Komponen Penilalan Ntlat
o 1 2
Melihat pada keterangan pemeriksa item -
item yang terdapat tanda angka missal :
"3"
Melakukan interprestasi
Memberikan kesimpulan hasil penilaian
IV Tahap Termlnasi
Memberikan saran kepada orang tua
tentang stimulasi
yang sesuai berdasarkan hasil pemeriksaan
Menutup pertemuan
Membereskan alat
JUMLAH

Keterangan:
0 = Tidak ada
1 = Ada tetapi tidak lengkap
2 = Ada dan lengkap

Nilai Akhir = Nilai Total X 100

46

8. Mini Cex
Skore
No Krlterla Ntlat
o 1 2
1 Gambaran kasus
2 Hasil analisis
a. Pengkajian

b. Perumusan diagnose keperawatan

c. Intervensi keperawatan
d. Implementasi keperawatan
e. Evaluasi

19
 3 Rekomendasi
4 Daftar pustaka
JUMLAH

Keterangan:
0 = Tidak ada
1 = Ada tetapi tidak lengkap
2 = Ada dan lengkap

Nilai Akhir = Nilai Total x 100

16

9. Presentasi Kasus dan Jurnal

Skor
NO Kriteria Nilai
o 1 2
Perslapan
1 Sistematika penulisan makalah
2 Menggunakan bahasa indonesia yang baku

3 Media untuk presentasi atau seminar

4 Penguasaan media
Pelaksanaan
5 Penggunaan waktu
6 Sistematika penjelasan
7 Penggunaan bahasa
8 Penggunaan media
9 Penguasaan situasi/ lingkungan
10 Respon terhadap pertanyaan
11 Sistematika penyampaiar jawaban
t2 Rasionalisasi jawaban
13 Penyampaian ide- ide
1,4 Penguasaan emosi
15 Keq'asama kelompok
Evaluasi
16 kemampuan menanggapi secara teoritis/
konseptual

zo
 Skor
NO Krlteria Nllal
o 1 2
t7 Kemampuan menyimpulkan
18 Kemampuan menerima masukan dari
penyangga
19 Materi ASKEP sesuai dengan lingkup
keperawatan Anak
20 Isi jurnal sesuai dengan salah satu
tindakan keperawatan dalam pemberian
asuhan keperawatan

Keterangan:
O= Tidak ada
1 = Ada tetapi tidak lengkap
2 = Ada dan lengkap
Nilai Akhir = Nilai Total
52

A =85 100
A- =80 84,9
B+ =75 79,9
B =70 74,9
B- =65 69,9
C+ =60 64,9

D. Erraluasl
Sistem penilaian pencapaian kompetensi yang dikembangkan
mengacu pada aktivitas pembelajaran didasarkan pada pencapaian aspek
kognitif, psikomotor dan afeldif yang terdiri dari:
1. Kehadiran 1007o
2. Laporan Kasus Lengkap
a. Dokumen Kontrak belajar
b. Laporan Pendahuluan
c. Laporan Asuhan keperawatan
d. laporan Resume
3. Diskusi Kasus ( Presus dan presjur)

2t
4. DOPs
a. DOPs 1 (DDST)
b. DOPs 2 (Terapi Bermain)
c. DOPs 3 ( Penkes Kelompok)
d. DOPs 4 (ketrampilan klinik)
e. DOPs 5
5. Ujian stase / Mini Cex
6. Logbook

Evaluasi formatif dilakukan untuk menilai kemajuan

kompetensi dan untuk upaya perbaikan dilakukan sesuai format yang
tersedia terutama saat mahasiswa melakukan diskusi atau kerja pok,
keaktifan selama proses pqmbelajaran termasuk pencapaian ke
LOOo/o.

Standar Acuan Penilaian:

0 = TO = Tidak ada
1 = Ada tetapi tidak lengkap
2 = Ada dan lengkap

Nilai Akhir = Ii@{@l_ x 100

Nilai skore tertinggi

A =85-100
A- = 80 - 84,9
B+ = 75 - 79,9
B = 7O - 74,9
B- = 6s - 69,9
C+ = 60 - 6a,9

22
 BAB VI
PENUTT'P

Penyusunan panduan Pelaksanaan pendidika-n profesi Kepera tan

Anak ini dimaksudkan untuk memberikan acuan bagi pelaksanaan
peserta didik Keperawatan stase di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro. Unsur -
unsur proses penyelenggaran pelayanan kesehatan, pendidikan dan penelitian
harus dipahami oleh seluruh pihak yang terlibat sehingga diharapkan mampu
menjadikan pelaksanaan pendidikan keperawatan di rumah sakit dapat
berjalan baik dan mampu meningkatkan efisiensi dan efektifitas kegiatan.
Unsur - unsur dalam proses penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
penelitian dan pendidikan keperawatan harus benar - benar dipahami oleh
semua orang yang terlibat didalamnya baik bagi para peserta didik itu sendiri,
dosen pendidik, Tim kordik dan sumber daya manusia lainnya menjadi unsur
penunjang dalam penyelengaraan pendidikan keperaswa. Unsur yang harus
dipahami tersebut meliputi manajemen pendidikan, penyelenggaraan praktik
klinik, SDM, sarana dan prasarana pendidikan praktik klinik, hak dan
kewajiban, penghargaan dan sanksi baik bagi peserta didik maupun bagi
perawat pendidik / pembimbing klinik. Pemahaman yang baik tentang unsur -
unsur dalam proses penyelenggaraan pendidikan keperawatan ini diharapkan
marnpu meningkatkan efisiensi dan efektifitas.

23
 LA}IPIRAN
FORMAT PENGXAJIAN RUAITG PERAWATAN ANAI(

FORMAT PEI{GIG"IIAN ANAK

Nama Mahasiwa
Tempat Praktek
Tanggal Praktek
Pembimbing

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/ Nama panggilan
2. Tempat tgl lahir
3. Usia (tahun/bulan/hari) :

3. Jenis kelamin
4.Agama
5. Pendidikan
6. Alamat
7. Tgl masuk
8. Tgl pengkajian
9. Diagnosa medik

B. Identitas Orang tua

t. Ayah
a.Nama
b.Usia
c. Pendidikan
d. Pekeqiaan/sumber penghasilan
e.Agama
f. Alamat
2. Ibu
a.Nama
b.Usia
c. Pendidikan
d. Pekeg'aan/Sumber penghasilan
e. Agama
f. Alamat

24
 C. Identitas Saudara Kandung
HUBUNGAN STATUS
NO ITAMA USIA
(kakak/adik) XESEHATAN

IL Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

1. Keluhan Utama
2 Riwayat Keluhan Utama
3. Keluhan Pada Saat Pengkajian
B. Riwayat Kesehatan Lalu
l. Prenatal Care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di..........................
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu?
oleh dokter dianjurkan untuk?. ... .... .

b- Riwayat terkena radiasi : ..................

c. Riwayat berat badan selama hamil
d. Riwayat Imunisasi TT
e. Golongan darah ibu Golongan darah ayah
2. Natal
a. Tempat melahirkan
b. Jenis persalinan
c. Penolong persalinan
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan
3. Post natal
a. Kondisi bavi saat lahir
b. APGAR
c. Klien pernah mengalami penyakit pada
umur diberikan obat oleh
d. Riwayat kecelakaan
e. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran
dokter dan menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya :

25
 f. Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

IIL Riwayat Imunisasi (imunisasi lengkap)

Reaksi
SIaktu
NO Jenls Imunisasi Frekuensi Setelah
Pemberlan
Pemberlan
1 BCG
2. DPI (I,II,IIt)
3. Polio (I,II,III,IV)
4 MR
5 Hepatitis B
6 Imunisasi Tambahan,
sebutkan.. ... ... .....

IV. Pengkajian T\.rmbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan kg
2. Tinggi badan cm.
3. Status Gizi (Z-Score: BB/PB untuk 0-60 bulan dan IMT/U untuk
5- 18 tahun) : Sangat kurus/kurus/normal/ gemuk
4. Waktu tumbuh grg : ............. ... . . . . .. . gigi tanggal
Jumlah gigi...........buah.
B. Perkembangan Tiap tahap Usia anak saat
1. Berguling... ............ bulan
2. Duduk...-.. .............. bulan
3. Merangkak bulan
4. Berdiri tahun
5. Be{alan tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : ...............tahun
7. Bicara pertama kali : tahun dengan menyebutkan :

8. Berpakaian tanpa bantuan

26
V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI Eksklusif
B. Pemberian susu forrnula
1. Alasar pemberian
2. Jumlah pemberian
3. Cara pemberian

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usla (Bulan atau
Jenls Nutrlsi Lama Pemberian
Tahunl

M. Riwayat Psikososial
1. Anak tinggal bersama di
2. Kaji lingkungan tempat tinggal anak (kondisi rumah)
3. Apakah ada tangga di rumah, jelaskan
4. Hubungan antar anggota keluarga
5. Pengasuh anak

VII. Riwayat Spiritual

1. Support sistem dalam keluarga
2. Kegiatan keagamaan

VIII. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
t. Ibu membawa anaknya ke RS karena
2. Apakah petugas medis menceritakan tentang kondisi anak :

3. Perasaan orang tua saat ini

4. Orang tua selalu berkunjung ke RS
5. Yang akan tinggal dengan anak
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

27
IX. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan
2. Porsi Makan
3. Jenis Makanan (lunak, cair, dll)
4. Penggunaan alat bantu (sejak kpn?)
5. l,ainnya

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Cara pemenuhan
4. Balance Cairan
5. Lainnya :

C. Eliminasi (BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
l. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Kesulitan
4. Penggunaan alatbantu
(sebutkan)

D. Eliminasi (BAB)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar

28
E. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
l. Jam tidur
- Siang
- Malam
2. Kebiasaan sebelum tidur
3. Kesulitan tidur

F. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
I. Jenis
2. Frekuensi

G. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

l. Mandi
- Cara
- Frekuensi
2. Cuci rambut
- Frekuensi
- Cara
3. Gunting kuku
- Frekuensi
- Cara
4. Gosokgigi
- Frekuensi
- Cara

H. Aktifrtas/ Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Kesulitan pergerakan tubuh
4. Penggunaan alat bantu saat
aktifitas

29
 I. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
l. Pemanfaatan waktu luang
2. Perasaan setelah rekreasi

J. Nyeri
Pengkajian Nyeri P :
Q:
R:
S:
T:

X. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
2. Kesadaran (gunakan PCS): ...........
3. Tanda - tanda vital :
a. Tekanan darah........... ..........mmH9
b. Denlrrt nadi........................x / menit
c. Suhu......... ......o C
d. Pernapasan ...x/ menit
4. Kepala
Inspeksl
Keadaan rambut & kepala
a. Warna rambut
b. Penyebaran rambut
c. Mudah rontok
d. Kebersihan rambut
e. Data lain
Palpasi
a. Benjolan : ada / tidak ada
b. Nyeri tekan : ada / tidak ada
c. Tekstur rambut : kasar/ halus
5. Muka
Inspeksl
a. Simetris / tidak
b. Gerakan abnormal
c. Ekspresi wajah

30
 Palpasl
a. Nyeri tekan / tidak
b. Data lain
6. Mata
Inspeksi
a. Palpebra : Edema / tidak Radang / tidat
b. Sclera / tidak
: Icterus
c. Conjungtiva : Radang / tidak Anemis / tidak
d. Pupil : - Isokor / anisokor
- Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya : positif/ negatif
e. Kantung mata : menghitam / ndak
f. Posisi mata : - Simetris / tidak
g. Gerakan bola mata
h. Penutupan kelopak mata
i. Visus
j. Penglihatan : - Kabur /tidak
- Diplopia I ndak
Data lain
7. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Bentuk hidung
b. Keadaan septum
c. Secret / cair:an
d. Data lain
8. Telinga
Inspeksl
a. Ukuran / bentuk telinga
b. Lubang telinga : Bersih / serumen / nanah
c. Pemakaian alat bantu dengar:
Palpasl
Nyeri tekan / tidak
Data lain
9. Mulut Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi
- Pemakaian gigr palsu

31
 b. Gusi.
- Merah / radang / tidak
c. Lidah
- Kotor / ndak
d. Bibir
- Sianosis / pucat / tidak
- Basah / kering / pecah
- Mulut berbau / ndak
- Kemampuan bicara
- Data lain
10. Tenggorokan
a. Pembesaran tonsil : ada/ tidak
b. Nyeri tekan
c. Nyeri menelan
11. Leher
Inspeksl
Kelenjar thyroid : Membesar / tidak
Palpasl
a. Kelenjar thyroid : Teraba / tidak
b. Kaku kuduk : ada / tidak
c. Kelenjar limfe : Membesar atau tidak
d. Data lain : ,..........,.......
12. Thorax dan pernapasan
Inspeksl
a. Bentuk dada
b. Irama pernafasan
c. Pengembangan dada di waktu bernapas
d. Tipe pernapasan : bradikardi/ normal/ takikardia
e. Penggunaan alat bantu nafas
Palpasi
a. Vokal fremitus
b. Massa / nyeri
Auskultasi
a. Suaranafas : Vesikuler / Bronchial / Bronchovesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / Rales
Perkusl
Redup / hypersonor / sonor

32
 Data lain
13. Jantung
Inspehsl
Ictus cordis
Palpasl
Ictus cordis
Perkusi Batas jantung (apakah ada pembesaran jantung?) :

Auskultasi
a.BJI
b. BJ II
c. BJ III
d. Bunyi jantung tambahan
e. Data lain
14. Abdomen
Inspeksl
a. Bentuk : membuncit I datar / cekung
b. Ada luka / tidak
Auskultasi
Peristaltik
Palpasi
Nyeri tekan
Perkusi
Tympani / Hipertimpani/ Pekak / Redup
Data lain :

15. Genitalia dan Anus :

a. Genetalia
- Kebersihan :

- Luka :

- Kelainan :

b. Anus
- Kebersihan :

- Hemoroid :

- Kelainan :

16. Ekstremitas Ekstremitas atas

a. Motorik
- Kekuatan otot kanan/ kiri
- Pergerakan abnormal

33
 b. Sensori
- Nyeri
- Rangsang suhu
- Rasa raba
C. CRT
d. Kelainan
17. Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya bery'alan
- Kekuatan otot kanan/ kiri
- Kelainan otot
b. Sensori
- Nyeri
- Rangsang suhu
- Rasa raba
c. Pitting Edema
- Data lain
18. Talda - tanda peradangan selaput otak
a. Kaku kuduk
b. Kernig Sign
c. Refleks Brudzinski
d. Refleks Lasegu
e. Data lain

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 - 6 Tahun)

Dengan menggunakan DDST (pemeriksaan dilakukan pada ibu/pengasuh)
I . Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social

XII. Test Diagnostik

. laboratorium:

34
 a Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG :

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

No Jenis Obat Cara Pemberian Dosis Indika, l1

20
Pemeriksa

(Nama dan NiM)

35
FORIUAT PENGI{A.IIAN BAYI
Nama Mahasiwa
Tempat Praktek
Tanggal Praktek
Pembimbing

I. DATABAYI
Illama Bayl Berat badan Lahir :

.Ienis kelamin :LIP PB

Tanggal lahir Apgar score menit ke 5 :

Usla gestasi

DX Medis

II. DATA ORANG TUA

IBU AYAH

Nama

Pendldlkan

PekerJaan

AIamat

36
Beri tantla chek ( ) pada istilah yar'g tepat/ sesuai dengan data-data di bawah
ini. Gunakan kolom data tambahan bila perlu.
1. Reflek's
Moro Menggenggam ( ) Menghisap ( ) Rooting
Glabela Galant's ( ) Startle ( ) Asimetric Tonic
Balbinski Ekstruksi ( )

2. Tonus/ aktiyitas
Aktif l,emah Kejang ( )

Menangis keras Merintih

Melengking Sulit menangis

3. Kepala/ leher
- Fontanel anterior : lunak ( ) menonjol ( )cekung ()
- Gambaran wajah :
simetris ( ) asimetris {)

- Bentuk Kepala :
Normal Caput suksedanium (

Cephal haematom Hydrocephal (

Anencephal Makrocephal (

Mikrocephal

4. Mata :

- Sclera Ikterik ) ( )
Tidak ikterik
- Conjungtiva Anemis ) Tidak anemis ( )
- Palpebra Edema ) Tidak Edema ( )
- Bentuk Normal ) Strabismus ( ) Cekung (
Nigtagmus ( )

- Perdarahan :Ada ( ) TidakAda( )

- Lainlain :

5. Hidung :

- Bentuk hidung : simetris ( ) asimetris ( )

- Nafas cuping hidung : Ada ( ) Tidak Ada ( )

6. Mulut
- Bentuk : Normal ( ) Labio Sk2is ( ) Labio palato skizis ( )

- Kebersihan : Bersih ( ) kotor ( )

- Luka pada bibir : Ada ( ) Tidak ada ( )

- Lidah : Kotor( ) Tidakkotor( )

- Pemasangan alat bantu :

37
7. Le}l.er
- Kelenjar thyroidea : Bengkak ( ) Tidak Bengkak ( )
- Struma : Ada ( ) Tidak ada ( )

- Torticolis : Ada ( ) Tidak ada ( )

8. Toraks
- Bentuk simetris ( ) asimetris () Retraksi ( )

a. Paru-paru :

1) Suara nafas kanan dan kiri : sama ( ) Tidak sama ( )

2) Bunyi nafas di semua lapang paru : terdengar ( ) tidak terdengar (

Menurun ( )

3) Suara nafas:vesikuler () ronchi ( ) cracles ( ) wheezing( )

4) Respirasi: spontan () alat bantu () Sebutkan
x/menit
5) F rekuensi
b. Jantung: munnur ( ) gallop ( )

Reguler ( ) irreguler (
)Frekuensi x/mt
Ictus Cordis : teraba / tidak, jelaskan. .......
9. Punggung
- Bentuk : Normal ( ) lordosis ( )Kiposis()Skoliosis()
- Spina bilida : Ada ( ) Tidak ada ( )

- Meningocele : Ada ( ) Tidak ada ( )

10. Abdomen :

- Bentuk : Normal( )Skapoid ( )Distensi ( ) Omfalokel (

- Bising usus : Tidak terdengar ( ) Ada x/mnt
- Perkusiabdomen :[mpany()Hlpertimpany( ) Pekak( )

- Tali pusat : Normal( ) Layu( ) Omphalitis ( )

- Cubitankulitperut:normal()2detik() >2 detik ( )

11. Genital
GENETALIA LAKI-LAKI
Penis : Normal ( )Hipospadia ( ) Epispadia ( ) Hermaprodite ( )

Scrotum :Ada ( )Tidakada ( ) Hidrokel ()

Lain-lain
GE NETALIA PEREMPUAN
l,abia mayora :Ada() Tidak ada (

Labia minora :Adao Tidak ada (

Hemaprodite :Ya o Tidak ( )

l,ain-lain
12. Anus : Ada () Atresia ani ( )

38
13. Ekstremitas Atas dan Bawah
a. Jumlah jari tangan : kngkap ( ) Tidak lengkap......
b. Jumlah jari kaki : Lengkap ( ) ...Tidak lengkap.....
c. Polidaktili : Ada ( ) Tidak ada ( )
d. Sindaktili : Ada ( ) Tidak ada ( )
e. Paralisis : Ada ( ) Tidak ada ( )
f. Fraltur : Ada ( ) Tidak ada ( )
14. Kulit
a.Warna pink ( ) jaundice ( )biru/pucat (
: )

b.Kramer :Ada ( ),Sebutkan TidakAda ( )

c. Sianosis pada kuku ( ) sirkumoral ( ) seluruh tubuh ( )
d. Waktu pengisian kapiler ........dtk
15. Suhu :

a. lingkungan : penghangat radian ( ) inkubator ( )suhu ruang

terbuka ( )

b. suhu kulit oC

39
A. RTfiTAYAT PREr{ATAL (ANCI
1. Jumlah kunjungan
2. Bidan/dokter
3. Penkesygdidapat
4. HPHT
5. Kenaikan BB selama hamil
6. Komplikasi kehamilan
7. Komplikasi obat
8. Imunisasi TT
9. Obat-obatanygdidapat
1 0. Riwayat hospitalisasi
11. Golongan darah ibu
12. Kehamilan direncanakan :ya ( )tidak( )

B. PEMERINSAAJY I{EIIAMILAN
Rubella( ) Hepatitis( ) Chlamidia ( ) VDRL ( ) cO ( ) Herpes ( )

Hrv( )

C. RIWAYAT PERSALIIYAN ( Intranatalf

1. l,ama persalinan
2. Komplikasi persalinan
3. Terapi yang diberikan
4. Jenis dan jumlah
5. l,ama pemberian
6. Ketuban Pecah Dini
7. Anestesi yang diberikan
8. Mekonium :ada( ) tidak ( )

D. RTWAYA-T KELAHIRAN:
1. l,ama kala II
2. Presentasi
3. Cara melahirkan : spontan ( ) bantuanforcep ( ) Cesar ( )

Lainnya, sebutkan..............
4. Tempat melahirkan
5. Dilakukan IMD atau Tidak :

40
E. NUTRISI
ASI, on demand : Ya
Tidak Colostrums : Ya Tidak, Alasan
PAS] : Ya Tidak, Alasan
Jenis :

F. ELEMINASI
Miksi Belum Sudah x/24 jarn
Mekonium Belum Sudah xl24 jam
Konsistensi
Warna

G. RIUIAYAT SOSIAL KULTURAL

Adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan dan nifas,
sebutkan.... ..

H. RTWAYAT PSIKOSOSIAI
1. Penerimaan ibu terhadap kehadiral bayinya: menerima/ menolak
2. Penerimaan suami dan keluarga terhadap kelahiran bayinya:
menerima/ menolak
3. Hubungan ibu dengan suami dan keluarga: kurang baik/baik/tidak baik
4. Keluarga yg masih tinggal serumah: mertua/kakak kandung/orang tua
sendiri/lainnya sebutkan......

I. PEI{GKA"TIAN I{YERI PADA BAYI {I{IPS)

J. TEST DIAGIYOSTIK

2. Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG

41
K. TERAPI SAAT IIU (Ditults Dengan Rincif
I[o Jenls Obat Cara Pemberlan Dosis Indikar
l

L. PEMERIKSAAN

20.
Pemeriksa

(Nama dan

42
 DAII"IAR PUSTAKA

Burn, C.E., Dunn, A.M., Brady,M.A., Starr N.B., Blosser C.G. (2013). pedlatric
Primary Care. Sth editlon. Saunders: Elsevier Inc.
Ball, J.W., Bindler, R.C., and Cowen, K.J. (2010). Child Health lyursing.
Partnering with children and famllles (second edition). New
Jersey, Pearson Education Ltd.
Hockenberry, M.J. & Wilson,D. (2013). Wong,s Essentials of pedlatrlc
l{ursing.
9th editlon. Mosby: Elsevier Inc
Hockenberrj,. M.J. & Wilson,D. (2014). Wong's Nursing Care of Infant and
Chlldren. lOth edition. Mosby: Elsevier Inc.
Marcdante K.J., Kliegman R.M., Jenson H.B., Behrman R.E. IDAI (2014).
I[elson Ilmu Kesehatan Anak Esensial, Edlsl Indonesla 6.
Saunders: Elsevier (Singapore) Pte Ltd

43