LAPORAN

R E V IE W P E N G IS IA N R E K A M M E D IK O L E H P E S E R T A D ID IK

P R O G R A M P E N D ID IK A N D O K T E R S P E S IA L IS

P E R IO D E T R IW U L A N Hi

TA H U N 2022

RSST
KEMENTERIAN KESEHATAN Rl
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO
KLATEN
2022
 K E M E N T E R IA N K E S E H A T A N R E P U B U K IN D O N E S IA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP DR SOERADJITIRTONEGORO
Jalan KRT. dr. Soeradji Tirtonegoro Nomor 1 Klaten
Telpon : (0272) 321020 Fax : (0272) 321104 E-mail: rsupsoeradii klaten@vahoo.com RSST
NOTA DINAS
NOMOR : YR.02.03 /1.3.12 / W / 2022

Yth : Pit. Direktur Medik Pelayanan Medik, Keperawatan dan Penunjang

Dari : Ketua Tim Review Rekam Medik
Hal : Laporan Hasil Review Pengisian Rekam Medik Oleh Peserta Didik
Program Pendidikan Dokter Spesiaiis Periode Triwulan Hi Tahun 2022
Tanggal : a-r Oktober2022

Bersama ini kami sampaikan Laporan Hasil Review Pengisian Rekam Medik Oleh
Peserta Didik Program Pendidikan Dokter Spesiaiis ( PPDS) Periode Triwulan III Tahun
2022 periode dengan hasil sebagai berikut:

1. Penulisan jam pengisian rekam medis 46,67% tidak tertuiis jam pengisian saat
penulisan rekam medis.
2. Kejelasan penulisan SOAP 16.67% tidak jelas.
3. Bukti Supervisi oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) 20% tidak dilakukan
supervisi oleh DPJP.
4. Penulisan nama Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) supervisi 16.67% tidak
tertuiis nama DPJP.
5. Bukti tanda tangan oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) supervise 20%
tidak ada tanda tangan

Demikian laporan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

dr. Dhedy Alter Wicaksono

LAPORAN REVIEW REKAM MEDIK 2

 KATA PEN G A N TA R

Puji syukur kehadirat Tuhan YME karena atas limpahan rahmat dan hidayahNya
sehingga Laporan Hasil Review Pengisian Rekam Medik Oleh Peserta Didik Program
Pendidikan Dokter Spesialis Periode Triwulan III Tahun 2022 ini dapat tersusun.

Tujuan dari pembuatan laporan Ini adalah untuk memberlkan gambaran mengenaj
pelaksanaan kegiatan pengisian rekam medik oleh Peserta Didik Program Pendidikan
Dokter Spesialis (PPDS) dan diharapkan menjadi sebuah sarana komunikasi antara Instalasi
Rekam Medik dengan manajemen rumah sakit untuk dapat menentukan langkah dan
kebijakan yang akan diambii guna mendukung mutu pelayanan rumah sakit pada umumnya
dan Instalasi Rekam Medik pada khususnya.

Kami menyadari bahwa penyusunan laporan ini masih banyak kekurangan baik
kelengkapan, akurasi maupun ketepatan waktu serta penyajiannya. Untuk itu guna
kesempumaan penyusunan laporan bulanan ini di masa mendatang kami harapkan kritik
dan saran untuk menjadikan laporan ini menjadi lebih baik.

Kepada seluruh Staf Tim Review Rekam Medik dan berbagai pihak yang teriibat
dalam penyusunan Laporan Hasil Review Pengisian Rekam Medik Oleh Peserta Didik
Program Pendidikan Dokter Spesialis Periode Triwulan III Tahun 2022 ini kami ucapkan
terima kasih.

Klaten, Oktober 2022

Ketua Tim Review Rekam Medik

dr. Dhedy Alther Wicaksono

NIP 198307032014021001

LAPORAN REVIEW REKAM MEDIK 3

 DAFTAR ISI
Halaman Depan
Nota Dinas_____________________________________________ _____________ 2
Kata Pengantar.............................................................................................................. 3
Daftar Isi ......................................................................................................................... 4
I. KEGIATAN POKOK TIM REVIEW REKAM MEDIK............................................ 5
A. Waktu Pengambilan S am pel............. ................ ........................................ 5
B. Penentuan Jumlah Sampel......................................................................... 5
II. LAPORAN HASIL REVIEW 6
1. Penulisan Tanggal pengisian Rekam Medis............................................... 5
2. Penulisan Jam pengisian Rekam M edis.................................................... 6
3. Penulisan Profesi Residen........................................................................ 6
4. Penulisan SOAP Pada Rekam M edis........................................................ 7
5. Kejelasan Penulisan SOAP ....................................................................... 7
6. Kejelasan Penulisan Nama Residen.......................................................... 8
7. Tanda Tangan Residen............................................................................... 8
8. Bukti Supervisi Dokter Panggung Jawab Pasien (DPJP)............................ 9
9. Nama Dokter Panggung Jawab Pasien (DPJP) Supervisi........................ 9
10. Tanda Tangan Dokter Panggung Jawab Pasien (DPJP) Supervisi............. 10
III ANALISIS MASALAH.......................................................................................... 11
IV HAMBATAN.......................................................................................................... 11
V KESIMPULAN DAN RENCANA TINDAK LA N JU T........................................... 11

I. KEGIATAN POKOK TIM REVIEW REKAM MEDIK

LAPORAN REVIEW REKAM MEDIK 4

!. KEGIATAN POKOK TIM REVIEW REKAM MEDIK
A. Waktu Pengambilan Sampel
Waktu pengambilan sampel yang dilakukan oleh tim review rekam medik
yaitu rekam medis yang dilakukan pencatatan pada bulan antara Juli sampai
dengan September Tahun 2022. Pengambilan sampel dilakukan dengan cara
review tertutup.
B. Penentuan Jumlah Sampel
Cara penentuan jumlah sampel menggunakan metode sampling random.
Yaitu motode pengambilam data dengan mengambil sebagian populasi yang
memiliki kesempatan yang sama untuk di pilih menjadi sampel.

III. LAPORAN HASH REVIEW

Tim Review melakukan analisa dan lembar rekam medis pada lembar Catatan
Perkcmbangan Pasien Terintegrasi (CPPT/ RM 35), tim review memastikan
kelengkapan pengisian rekam medis oleh peserta didik Program Pendidikan Dokter
Spesialis (PPDS) yang meliputi penulisan tanggal dan jam pengisian rekam
medis,profesi PPDS, penulisan kelengkapan SOAP <S= Subjektif= Anamnesa, 0=
Objektive= Hasil pemeriksaan fisik pasien, A=Assessment= penilaian keadaan adalah
berisi diagnosis kerja, dan P=Plan=rencana asuhan), kejelasan penulisan, nama terang
residen, tanda tangan residen, Supervisi Dokter Penanggung Jawab pasien (DPJP),
Nama terang DPJP, dan tanda tangan DPJP.

Hasil Review Kelengkapan Rekam Medis oleh Peserta Didik Program Pendididkan
Dokter Spesialis (PPDS). Dari hasil review dengan sejumlah 30 sampel didapatkan data
sebagai berikut:

1. Penulisan Tanggal Pengisian Rekam Medik

Penulisan Tanggal Pengisian Rekam Medik
Lengkap 96.67%
Tidak Lengkap 3.33%

LAPORAN REVIEW REKAM MEDIK 5

 Penulisan Jam Pengisian Rekam Medik
P e n u lis a n Jam P e n g is ia n Rekam Medik
Lengkap 53.33%
Tidak Lengkap 46.67%

3. Penulisan Profesi Pengisian Rekam Medik

Penulisan Profesi Pengisian Rekam Medik
Lengkap 100%
Tidak Lengkap 0%

LAPORAN REVIEW REKAM MEDIK 6

 Penulisan Profesi Pengisian Rekam M edik

4. Penulisan SOAP Rekam Medik

Penulisan SOAP Rekam Medik
Lengkap 100%
Tidak Lengkap 0%

Penulisan SOAP R ekam M e d ik

5. Kejelasan Penulisan SAOP

Kejelasan Penulisan SAOP
Lengkap 83.33%
Tidak Lengkap 16.67%

LAPORAN REVIEW REKAM MEDIK

 Kejelasan Penulisan SAOP

6. Kejelasan Penulisan Nama Reslden

Kejelasan Penulisan Nama Residen
Lengkap 100%
Tidak Lengkap 0%

K e je la s a n P en u lisan N a m a R esiden

7. Tanda Tangan Residen

Tanda Tangan Residen
Lengkap 96.67%
Tidak Lengkap 3.33%

LAPORAN REVIEW REKAM MEDIK 8

 Bukti Supervisi DPJP
Lengkap 80%
Tidak Lengkap 20%

9. Nama DPJP Supervisi

Nama DPJP Supervisi
Lengkap 83.33%
Tidak Lengkap 16.67%

LAPQRAN REVIEW REKAM MEDIK 9

 N a m a D P J P S u p e rv is i

10. Tanda Tangan DPJP Supervisi

Tanda Tangan DPJP Supervisi
Lengkap 80%
Tidak Lengkap 20%

T a n d a T a n g a n DPJP S u p e rv is i

LAPORAN REVIEW REKAM MEDIK 10

IV. ANALISIS MASALAH
Dari data diatas dapat kita simpulkan terdapat beberapa hal yang perlu perhatian
lebih. Dengan niiai ketidak lengkapan lebih dari 5%. Data tersebut adalah :
1. Penulisan jam pengisian rekam medis 46,67% tidak tertulis jam pengisian saat
penulisan rekam medis.
2. Kejelasan penulisan SOAP 16.67% tidak jelas.
3. Bukti Supervisi oieh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) 20% tidak diiakukan
supervisi oleh DPJP.
4. Penulisan nama Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) supervisi 16.67% tidak
tertulis nama DPJP.
5. Bukti tanda tangan oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) supervise 20%
tidak ada tanda tangan.

V. HAMBATAN
Untuk pengisian pada rekam medis oleh peserta didik Program Pendidikan Dokter
Spesialis (PPDS) seringkali hanya mempunyai waktu sedikit dalam pengisian rekam
medis, sehingga peserta didik Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) menulis
secara cepat. Hal ini mengakibatkan kurang lengkapnya pengisian jam, kejelasan
penulisan SOAP yang sutrt dibaca.
Untuk Supervisi oleh Dosen Klinik dalam hal ini adalah Dokter Penanggung Jawab
Pasien (DPJP), DPJP tidak melakukan supervisi terhadap advis yang telah di berikan oleh
peserta didik Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS), sehingga tidak ada bukti
dilakukannya supervisi pada rekam medis, Jikapun ada hanya tertera tanda tangan saja
atau nama Dosen Klinik/ Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) saja.

VI. KESIMPULAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT

A. Kesimpulan
Secara umum penulisan rekam medis oleh peserta didik Program Pendidikan
Dokter Spesialis (PPDS) sudah disupervisi dan di verifikasi oieh Dosen Klinik/ Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP) namun masih ada beberapa penulisan rekam
medis yang harus mencantumkan waktu penulisan dan kejelasan dalam penulisan
SOAP pada lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi.

B. Tindak Lanjut
1. Melaporkan hasil review kepada Direktur Pelayanan Medik, Keperawatan, dan
Penunjang.

LAPORAN REVIEW REKAM MEDIK 11

 2. Mensosialisasi hasil review rekam medik kepada Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) terkait.
3. Melakukan penguatan Penulisan Rekam Medis oleh peserta didik Program
Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) dalam kegiatan orientasi peserta didik.
4. Melakukan penguatan verivikasi dan validasi kepada Dosen Klinik/ Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP) atas penulisan rekam medis oleh peserta didik
Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS).
5. Mensosialisasikan kembali tentang cara penulisan rekam medik yang baik dan
benar salah satunya melalui pitstop.
6. Merencanakan kerja sama dengan komite medik di forum ilmiahnya untuk
sosialisasi hasil kajian review rekam medis oleh peserta didik Program Pendidikan
Dokter Spesialis (PPDS) untuk dapat dilakukan tindak lanjut.
7. Meningkatkan peran Tim Review dalam proses review rekam medis yang ditulis
oleh peserta didik Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS).

LAPORAN REVIEW REKAM MEDIK 12