LAPORAN HASIL

RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

(PERIODE MEI – AGUSTUS )
RABU, 29 AGUSTUS 2018
DI PUSKESMAS JABUNGSISIR

Oleh:
 MANAJEMEN MUTU

PIPIT EKA SETYASIH, S.Kep. Ns.

PUSKESMAS JABUNGSISIR
KABUPATEN PROBOLINGGO

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur dipersembahkan ke hadirat Allah Yang Maha Kuasa atas rahmat dan
karuniaNYA, kami Tim Manajemen Mutu Akreditasi dapat menyelesaikan Laporan Rapat
Tinjauan Manajemen Puskesmas Jabungsisir
Laporan Rapat Tinjauan Manajemen pada tanggal 29 Agustus 2018 ini disusun sebagai
pertanggung jawaban dan wujud komitmen kami dalam meningkatakan mutu pelayanan
Puskesmas.
Harapan kami semoga Laporan Rapat Tinjauan Manajemen ini dapat memberikan
gambaran tentang pelaksanaan kegiatan dalam meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas
Jabungsisir.
Terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan laporan ini,
sehingga laporan ini selesai pada waktunya.

Jabungsisir, 3 September 2018

Ketua Tim Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas Jabungsisir
Puskesmas Jabungsisir

Dr. YUNIAR INDAH SAVITRI Pipit Eka Setyasih,S.Kep.Ns

NIP. 19840630 201001 2 018 NIP. 19830924 201001 2 011
 DAFTAR ISI
HALAMAN
Kata pengantar................................................................................................................... ii
Daftar Isi............................................................................................................................ iii
BAB I PENDAHULUAN............................................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG
BAB II LAPORAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN ......................................... 2
2.1 Pembukaan......................................................................................................... 3
2.2 Sambutan Kepala Puskesmas ............................................................................ 4
2.3 Pemaparan Hasil Audit Internal ........................................................................ 5
2.4 Pemaparan Hasil Survey Kepuasan .................................................................. 6
2.5 Pemaparan hasil pencapaian Indikator mutu layanan Klinis dan keselamatam 7
2.6 Pemaparan Hasil Identifikasi /evaluasi manajemen resiko................................ 8
2.7 Pemaparan hasil identifikasi komplain.............................................................. 9
2.8 Tindakan Koreksi dan Preventif ....................................................................... 10
2.9 TinjauanTindakLanjutSebelumnya.................................................................... 11
2.10 Rencana Perbaikan Sistem Manajemen Mutu .......................... 12
2.11 Kesimpulan dan kebijakan Kepala Puskesmas.....................................................13
BAB III PENUTUP........................................................................................................ 14.
LAMPIRAN 1 : RESUME HASIL AUDIT INTERNAL
LAMPIRAN 2 : RESUME HASIL SURVEY KEPUASAN PASIEN
LAMPIRAN 3 : RESUME HASIL MANAJEMEN RESIKO
LAMPIRAN 4 : RESUME HASIL MANAJEMEN KOMPLAIN
LAMPIRAN 5 : RESUME HASIL PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS
LAMPIRAN 6 : DOKUMENTASI KEGIATAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG.
Tinjauan manajemen adalah salah satu klausul yang penting dalam penerapan
sistem manajemen mutu.Manajemen puncak harus meninjau sistem manajemen mutu
organisasinya ,dalam selang waktu yang direncanakan ,untuk memastikan kelanjutan
kesesuaian ,kecukupan dan efektifitasnya.Tinjauan manajemen biasanya dilakukan
secara rutin tahunan yang pelaksanaannya tergantung penetapan dari
organisasi/institusinya.Dalam Akreditasi Puskesmas ,Tinjauan manajemen dilaksanakan
sesuai dengan kesepakatan yang telah disepakati dan tertulis dalam Manual
Mutu,biasanya pelaksanaannya setiap enam bulan sekali ( 6 ).Tinjauan manajemen
umumnya dilakukan dengan cara rapat bersama dengan semua unsur yang ada yang
meliputi tim mutu ( tim survey ,tim audit ) , Unit pelaksana, dan seluruh staff untuk
memaparkan pencapaian ,temuan-temuan yang ditemukan waktu dilakukan audit oleh
audit internal serta kendala yang dihadapi,oleh karena itu disebut Rapat Tinjauan
Manajemen.Pelaksanaan dari tinjauan manajemen harus dipelihara catatannya namun
disini juga terkadang menjadi kendala bagi Institusi untuk membuat laporan hasil
Tinjauan manajemen yang baik.Sehingga seringkali dijumpai ,meski sudah dilaksanakan
namun masih juga mendapatkan temuan pada saat adanya Audit internal ,hal ini
dikarenakan masih adanya kekurangan dalam penyampaian dan laporan tinjau
manajemen.

B. TUJUAN
1. Umum
Sebagai alat yang sangat kuat dalam Identifikasi yang tepat untuk mencapai
peningkatan organisasi /Institusi agar kualitas pelayanan/produk yang dihasilkan
menjadi bermutu dan menjamin sistem manajemen mutu berjalan sesuai yang
diharapkan.
2. Khusus
a. Menilai peluang peningkatan.
b. Menilai kebutuhan perubahan Sistim Manajemen Mutu , termasuk kebijakan
mutu dan sasaran mutu
 BAB II
PELAKSANAAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN II
Dilaksanakan Pada : Hari : Rabu ,Tanggal 29 Agustus 2018
Dimulai : Pukul 90.00 S/D Selesai.
Rapat Dihadiri : 1. KEPALA PUSKESMAS
2. WAKIL MANAJEMEN MUTU BESERTA TIM MUTU
3. SELURUH STAFF PUSKESMAS JABUNGSISIR.

SUSUNAN ACARA :
1. Pembukaan
2. Yel-Yel Puskesmas Jabungsisir
3. Membacakan Visi dan Misi Puskesmas Jabungsiisr
4. Acara Dibuka Dengan Sambutan Dari Kepala Puskesmas
5. Pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen Dipimpin oleh Wakil Manjaemen Mutu
Agenda Rapat Tinjauan Manajemen :
A. Pemaparan hasil audit internal.
B. Pemaparan Survey Kepuasan Pelanggan
C. Pemaparan kinerja proses/pencapaian sarmut.
D. Hasil tindakan perbaikan/pencegahan
E. Kesimpulan /kebijakan dari Kepala Puskesmas..
6. Doa
7. Penutup.

LAPORAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN II

2.1 PEMBUKAAN
Rapat tinjauan manajemen dipimpin oleh wakil manajemen mutu dan dihadiri oleh kepala
puskesmas Jabungsisir dan seluruh staff puskesmas.
2.2 SAMBUTAN KEPALA PUSKESMAS
Kepala Puskesmas menyampaikan bahwa semua ketua tim baik ,admen,ukm,ukp dan
manajemen mutu yang membawahi 4 tim yaitu tim Audit Internal, tim Manajemen Survey,
tim Manajemen Komplain dan tim Manajemen Resiko harus melaksanakan tugas dan
tanggungjawab sesuai dengan SOP. Pembagian tim tersebut dimaksudkan agar pekerjaan
dapat diselesaikan dengan cepat dan baik.

2.3 PEMAPARAN HASIL TEMUAN AUDIT INTERNAL YANG

DILAKSANAKAN PADA TANGGAL 16 S/D 25 Agustus 2018, OLEH
KOORDINATOR AUDIT INTERNAL : Maria Diana S, Amd. Keb
Waktu : Jam 11 – 13.00
Laporan Hasil Temuan : Terlampir
PEMBAHASAN : Klarifikasi/Umpan Balik Dari Masing-Masing
Unit Terkait Dengan Hasil Temuan Audit Internal.
KESIMPULAN :
A. Hasil temuan oleh Tim Audit Internal oleh tim 3 pada :
1. Unit Loket ( Auditee :Ika Wulandari )
Input : SOP pendaftaran
Proses :
 Petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian dan mandahulukan
nomor antrian warna merah .
 Petugas meminta kartu identitas untuk pasien baru.
 Petugas memberikan masker pada pasien yang tampak batuk
 Petugas meloncati pasien lama yang tidak membawa kartu berobat
 Petugas mencari rekam medis sesuai identitas pada simpustronik jika lupa
membawa kartu berobat.
 Petugas menanyakan kebutuhan pasien
 Petugas mencatat pada register buku harian
 Petugas memberikan informasi jika diperlukan
 Petugas menyerahkan rekam medis ke poli tujuan
Out put : ada kesesuian dengan SOP pendaftaran

2. Unit Gawat darurat ( auditee : pipit Eka Setyasih )

Input : SOP PERAWATAN LUKA
Proses :
 Petugas menjaga prifasi pasien
 Petugas memberitahu kepada pasien bahwa akan dilakukan perawatan
luka
  Petugas mencuci tangan dan memakai APD
 Petugas mengatur posisi pasien sehingga mudah dirawat
 Petugas mendekatkan alat kedekat pasien
 Petugas membersihakan daerah luka dengan mengalirkan nacl dan
mencucinya dengan sabun anti septik
 Petugas membuang jaringan mati, menggosok dan membilas kembali
 Petugas memberikan salep pada luka
 Petugas menutup luka dengan kasa steril dan memplesternya dengan
rapat
 Petugas merapikan pasien dan membereskan alat
 Petugas mencatat dalam status pasien
Output :
Ada kesesuaian dengan SOP, namun beberapa tindakan ada diluar sop seperti
Petugas membuka balutan luka, dan menutup luka dengan sekunder dressing
seperti foam untuk menampung cairan luka tidak ada dalam SOP.
Konfirmasi pada audite :
sop perawatan luka tersebut secara umum, namun luka khusus yang bereksudat
membutuhkan balutan luka yang tujuannya menampung cairan agar tidak
merembes.
3. Poli Umum ( Auditee : Vivi yulia Puspita dewi )
Input : SOP Pengkajian Awal Klinis
Proses :
 Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
 Petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu pasien
 Petugas melakukan pengkajian awal klinis
 Petugas melengkapi status identifikasi sosial pasien
 Petugas menanyakan keluhan utama dan tambahan
 Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu dan riwayat penyakit
keluarga.
 Petugas menanyakan lamanya sakit dan pengobatan yang sudah didapat
 Petugas memberitahu bahwa akan dilakukan pemeriksaan fisik ,
kemudian melakukannya
 Petugas memberitahu hasil pemeriksaan
 Petugas memberitahu bila diperlukan pemeriksaaan penunjang
 Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik dalam rekam
medis dan simpustronik
Output : ada kesesuian dengan sop
4. Unit Gigi dan Mulut (Auditee : Andreyanto )
 Input : SOP Ekstraksi gigi sulung per anastesi topikal semprot
Proses :
Output : Sesuai dengan SOP
5. Unit Kaber.( Auditee : Nuriyah )
Input : SOP Episiotomi
Proses : Dalam SOP
Output :
Referensi yang dipakai tidak sesuai standart, standart yang dipakai dalam SOP
memakai PMK 75 tahun 2014 , tidak ditemukan langkah prosedur episiotomi
Klarifikasi /Tanggapan PJ Kaber :
Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
6. Unit KIA ( Auditee : Shofiatul Chobibah )
Input : SOP Pemakaian KB suntik
Proses : Petugas tidak melakukan cuci tangan
Output : diruangan KIA tidak ada wastafel, cuci tangan memakai handscrub.
Klarifikasi /Tanggapan PJ KIA :
Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
7. Unit Gizi ( Auditee : Dian perdana Sari )
Input : SOP Pemberian Nutrisi pada pasien rawat Inap.
Proses
 Petugas tidak melakukan pengumpulan data awal pasien rawat inap
 Petugas tidak melakukan screening gizi pasien rawat inap
 Petugas melakukan konsul gizi lanjutan untuk pasien tertentu
 Petugas tidak mengevaluasi kebutuhan diet pasien.
Output : Petugas gizi tidak melakukan asuhan gizi pada semua pasien rawat
Inap.
Klarifikasi /Tanggapan PJ Unit Gizi :
Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan,
Rekomendasi :
mengusulkan pada kepala puskesmas sesuai standart PMK no 75 tahun 2014
8. Unit Laboratorium ( Auditee : Mahfud )
Input : SOP pemeriksaan Gula
Proses : Langkah – langkah pada SOP membingungkan
Output : pada SOP tidak ada kriteria hasil pemeriksaan yang terlaporkan
seperti GDA / GDP/ GDPP ( 2JPP )
Klarifikasi /Tanggapan PJ Unit Gizi :
Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan SOP
9. Unit Rawat Inap ( Auditee : Triyekti )
Input : SOP Informed Consent
 Proses :
 Petugas menyiapakan lembar informed consent
 Petugas tidak menginfokan mengenai tindakan prosedur yang akan
dilakukan, tidak menjelaskan kembali informasi terkait tindakan.
 Petugas tidak menyarankan pasien / keluarga mengisi informed
consent sebelum dilakukan prosedur tindakan.
 Petugas sudah menandatangani informed consent sebelum di isi pasien
Output : Petugas tidak melakukan informed consent sebelum prosedur
tindakan, saat cek kelengkapan informed consent > 24 jam tidak di isi
lengkap.
Tidak ada referensi yang dipakai dalam SOP
Klarifikasi /Tanggapan PJ Unit Rawat Inap :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
10. Unit Farmasi ( Auditee : Juwita )
Input : SOP Pemberian Informasi Penggunaan obat
Proses :
 Petugas tidak menjelaskaan bila terjadi efek samping obat
 Petugas tidak menyampaikan cara penyimpanan obat
 Petugas tidak menjelaskan pentingnya patuh minum obat
 Petugas tidak meminta pasien / keluarga mengulang cara penggunaan
obat yang telah disampaikan
Output : tidak semua penyampaian informasi obat dilakukan oleh petugas,
walaupun ceklish PIO ditanda tangani oleh pasien.
Pemberi obat lulusan S1 non Kesehatan , namun sudah dilatih cara pemberian
obat kepada pasien
Klarifikasi /Tanggapan PJ Unit farmasi :
Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan, dan
mengusulkan tenaga tambahan S1 Farmasi.
11. Unit Tata Usaha ( auditee : Suciati )
Input : SOP Audit penilaian kinerja pengelolaan keuangan.
Proses :
 Sesuai
Klarifikasi /Tanggapan PJ Unit Tata Usaha :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
17. UKM Promkes
Input
- SK Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan kegiatan tidak ada
- Pemegang program belum bersertifikat pelatihan
- Persyaratan kompetensi tidak sesuai
 Proses
- Kerangka acuan kegiatan promkes kurang

Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM Promkes :

- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
18. UKM Kesling
Input
- Kualifikasi SDN tidak sesuai
- Tenaga kesehatan belum terlatih / bersertifikat
Proses
- Bukti pengusulan SDM untuk mengikuti pelatihan belum ada
Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM Kesling :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
19. UKM KIA/KB
Input
- SK UKM Belum ada
- Buku manajemen balita sakit balita sehat tidak ada
- SOP konseling posyandu balita tidak ada
Proses
- Tingkat kepatuhan terhadap SOP tentang posyandu balita
Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM KIA/KB :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
20. UKM Gizi
Input
- Buku Pedoman pelayanan gizi puskesmas tidak ada
- Permenkes RI nomor 26 tahun 2016 tentang kompetensi tenaga gizi tidak
ada
- Buku standar tentang antropremeti tidak ada
Proses
- Peta desa rawat gizi tidak ada
Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM GIZI :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
21. UKM Indera
Input
- Indikator mutu UKM belum dibuat
Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM Indera :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
22. UKM Kesehatan Jiwa
Input
- Tenaga kesehatan belum terlatih / bersertifikat
 Proses
- Tingkat kepatuhan terhadap SOP tentang pelaksanaan kunjungan rumah
Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM Jiwa :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
23. UKM Kesehatan Olahraga
Input
- Buku pedoman kesehatan olahraga belum ada
Proses
- Rencana pelaksanaan konseling tidak dilakukan
Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM Olahraga :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
24. UKM Posyandu Lansia
Input
- Lansia KIT tidak ada
Proses
- Tingkat kepatuhan terhadap SOP tentang posyandu lansia
Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM Posyandu Lansia :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
25. UKM UK
Input
- Tenaga kesehatan belum terlatih
Proses
- Rencana pelaksanaan konseling tidak dilakukan
Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM UK :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
26. UKM CHN
Input
- PHN Kit Tidak Ada
- SK Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan kegiatan tidak ada
- Tenaga kesehatan belum terlatih
Proses
- Tingkat kepatuhan terhadap SOP tentang kunjungan rumah keluarga
rawan
Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM CHN :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
27. UKM UKS
Input
- Buku Pedoman UKS tidak ada
- Tenaga kesehatan belum terlatih
Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM UKS :
 - Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
28. UKM UKGS
Proses
- Rencana pelatihan konseling tidak dilakukan
Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM UKGS :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
29. UKM P2P
Proses
- Penyuluhan ABATE di sekolah belum dilakukan
Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM P2P :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

2.4. PEMAPARAN HASIL SURVEY KEPUASAN PELANGGAN OLEH

KOORDINATOR SUR VEY : IKA WAHYUNI, S.ST
WAKTU : 11.00 – 11.45.
1. HASIL SURVEY KEPUASAN KANCING.
Gambaran Responden
Jumlah responden sejak Bulan April s/d September 2016 sebanyak 30325
orang. Responden adalah seluruh pasien rawat jalan di Puskesmas Jabungsisirdan pasien
rawat inap yang diijinkan pulang oleh dokter hari itu.

Hasil Pengumpulan Data

Dari Bulan April s/d September 2016. Data yang masuk dari seluruh unit
pelayanan sebanyak 30325 orang. Dari 30325 orang yang menyatakan puas sebanyak
30325 orang dan 668 orang menyatakan tidak puas
Kesimpulan
Dari analis data yang masuk dapat disimpulkan sebagai berikut :
1. Dalam bentuk angka :
a. 30325 orang puas terhadap pelayanan diseluruh unit pelayanan Puskesmas
Jabungsisir
b. 668 orang tidak puas terhadap pelayanan diseluruh unit pelayanan Puskesmas
Jabungsisir
2. Dalam bentuk persen :
a. 97,8% responden menyatakan puas terhadap pelayanan diseluruh unit pelayanan
Puskesmas Jabungsisir.
b. 2,2 % responden menyatakan tidak puas terhadap pelayanan diseluruh unit
pelayanan Puskesmas Jabungsisir.
3. Dari 668 orang ( 2,2 % ) yang menyatakan tidak puas terhadap pelayanan,ada di
Unit :
a. Poli Indera
b. Poli Gilut
c. Unit Sanitasi

d. Tata Usaha

2. ANALISA SURVEY IKM DI MASING-MASING UNIT/POLI PELAYANAN

SEBAGAI BERIKUT :
Ketidak puasan pelanggan tentang pelayanan di masing masing unit:
1. PENDAFTARAN
a. Kejelasan Prosedur Pelayanan ( U2.a )
b.Ketepatan waktu pelayanan dengan jadwal yang ditetapkan ( U3.b )
c.Kepastian / keberadaan petugas ( U6.a )
2. UNIT OBAT
a.Tanggung Jawab Dalam Memberi Pelayanan ( U7.a )
b.Ketepatan waktu pelayanan dengan jadwal yang ditetapkan ( U3.b )
3. POLI INDERA
a.Kepastian Waktu Pelayanan ( U3.a )
b.Kedisiplinan Petugas Dalam Pelayanan ( U6.b )
4. POLI GIGI
-
5. POLI UMUM
a.Kepastian Waktu Pelayanan ( U3.a )
b.Kepastian / keberadaan petugas ( U6.a )
c.Ketepatan waktu pelayanan dengan jadwal yang ditetapkan ( U3.b )
6. POLI IMUNISASI
- Tidak ada keluhan
7. POLI GIZI
-Tidak ada keluhan
8. POLI SURVAILANS
a.Kepastian Waktu Pelayanan ( U3.a )
b.Kepastian / keberadaan petugas ( U6.a )
c. Tanggung Jawab Petugas Dalam Memberi Pelayanan ( U7.a )
9. UNIT RAWAT INAP
a.Kejelasan Persyaratan ( U1.a )
b.Kesesuaian Janji Pelayanan Dengan Pelaksanaan Pelayanan ( U8.a )
c.Kesesuaian Hasil Pelayanan Dengan Ketentuan Yang Sudah Ditetapkan
( U5.a )
 10. UNIT LABORATORIUM
a.Kepastian Waktu Pelayanan ( U3.a )
b.Kejelasan Tarif Pelayanan ( U4.a )
11. UGD
a. Kepastian / keberadaan petugas ( U6.a )
b.Kemampuan Petuagas Dalam Memberi Pelayanan ( U6.c )
c.Tanggung Jawab Petugas Dalam Memberi Pelayanan ( U7.a )
12. POLI KIA
-Tidak ada keluhan
13. POLI KBIA
-Tidak ada keluhan

KESIMPULAN ANALISA SURVEY IKM

Ada 3 Point tertinggi tentang ketidak puasan pelanggan dari hasil analisa IKM
dari masing-masing poli/unit pelayanan,adalah sebagai-berikut :
1. Kepastian waktu pelayanan ( U3.a )
2. Kepastian / Keberadaan Pelayanan ( U6.a )
3. Tanggung Jawab Petugas Dalam Memberikan Pelayanan ( U7.a )
2.5. PEMAPARAN HASIL PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU LAYANAN
KLINIS DI AREA PRIORITAS DAN MASING – MASING UNIT OLEH KETUA
PMKP : DR.RIZKA.
Waktu : Jam 11.45 – Jam 12.45.
Laporan Hasil Pencapaian Indikator Mutu layanan Klinis di area prioritas dan Tiap
Unit : Terlampir.
Kesimpulan : Ada unit yang masih rendah hasil pencapaian Indikator Mutu layanan
Klinis, yaitu :
1.Poli Gigi & Mulut :
Nama Indikator Mutu :kunjungan ulang pasien dengan diagnosa periodontitis apicalis.
Target : 50 %
Pencapaian : 21 %.
Hasil Pencapaian Indikator Mutu layanan Klinis Di Area prioritas dan Unit lain:
4 Area prioritas : Laboratorium, Unit Obat ,UGD , Loket pendaftaran :
No Nama Unit Nama Indikator Mutu Target Pencapaian
1 Laboratorium Input :
-Pelayanan Laboratorium 100% 100%
dilakukan oleh tenaga teknis ahli
tekhnologi laboratorium medic
( ATLM )
Proses :
 -Keberhasilan dalam pengambilan 100% 89,51 %
sampel darah vena
Out put :
Hasil Pemeriksaan laboratorium 100% 100 %
disampaikan dalam waktu < 120
menit
Out Come :
-Kepuasan pelanggan 100% 96,49 %

2 Obat Input :
-Ketersediaan Formularium 100% 100%
Proses :
Waktu tunggu pelayanan obat non 100% 95.78%
racikan < 5 mnt
Out Put :
Tidak ada kejadian kesalahan 100% 100%
pemberian obat
Out Come :
Kepuasan Pasien 100% 99,25%
3 UGD Input :
Pemberi pelayanan kegawat 100% 78,9%
daruratan yang bersertifikat
(
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/BCLS)
Proses :
Jam buka pelayanan gawat darurat 100% 100%
24 jam
Out Put :
Ketepatan pelaksanaan trease 90% 83,33%
Out Come :
Kepuasan Pasien 90% 96,87%
4 Pendaftaran Input :
Kesesuaian jam buka pelayanan 100% 100%
07.30 WIB – 12.00 WIB
Proses :
Penyediaan waktu, dokumen 80% 98,23%
rekam medis rawat jalan < 7 mnt
Out Put :
Kejelasan penyampaian informasi 100% 100%
 Hak dan Kewajiban Pasien
Out Come :
Kepuasan Pasien 100% 98,64%
UNIT
LAINNYA
5. Poli Umum Penatalaksanaan ISPA sesuai 80% 61,5%
prosedur (tidak menggunakan
Antibiotik )
6. Poli Gigi Kunjungan ulang pasien dengan 50% 21%
diagnose pridodeontis apicalis
7. Poli Imunisasi Terlayaninya imunisasi TT pada 85% 61,53%
ibu hamil yang belum TS
8. Unit Kaber Ibu hamil dengan skor 10 atau 100% 66%
lebih harus partus di Puskesmas
PONED
9. Poli KB Peningkatan kunjungan ulang KB 100% 69,9%
IUD di Puskesmas Jabungsisir
10. Poli KIA Kunjungan ibu hamil K1 terlayani 100% 97,43%
10 T
11. Unit Sanitasi ODF 100% 78%
12. Unit Kasir Meminimalisir resiko terjadinya 100% 100%
kesalahan-kesalahan
pengembalian uang kepada
pelanggan
13. Poli Indera Pasien dengan kelainan refraksi 100% 88%
mau menggunakan kaca mata
koreksi

KESIMPULAN AUDIT MEDIS PERIODE SEPTEMBER 2016

1. Dr. Nenny di unit Poli Umum
1. Proses
a. Penulisan rekam medik belum sesuai SOP
2. Out come
Tidak ada temuan
3. Dokumen Rekam medik tentang Hipertensi 1
a. Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai SOP
b. Pemberian therapi dan tindakan belum sesuai SOP
 Dokumen rekam medik tentang hipertensi 2
a. Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai SOP
Dokumen rekam medik tentang gastritis 1
a. Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai SOP
Dokumen rekam medik tentang gastritis 2
a. Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai SOP
2. Drg. Nike di unit pelayanan gigi dan mulut
1. Proses
a. Penulisan rekam medik belum sesuai SOP
2. Out come
Tidak ada temuan
3. Dokumen rekam medik tentang periodonttitis apikalis
a. Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai SOP
Dokumen rekam medik tentang persistensi
a. Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai SOP
3. dr. rizka di unit rawat inap dan ugd
1.proses
a. penulisan rekam medik tidak bisa dibaca oleh sejawat lain
2. out come
Tidak ada temuan
3. Dokumen rekam medik tentang hipertensi dan DM
a. Penulisan rekam medik tidak bisa dibaca sejawat lain
Dokumen rekam medik tentang CHF
b. Penulisan rekam medik tidak dapat dibaca oleh sejawat lain

2.6. IDENTIFIKASI / EVALUASI MANAJEMEN RESIKO DI PUSKESMAS

JABUNGSISIROLEH TIM MANAJEMEN RESIKO : M. KUSNAN, S.Kep.Ns
Waktu : Jam 13.30 – Jam 14.00.
Laporan Hasil Identifikasi / Evaluasi Manajemen Resiko : Terlampir.
Kesimpulan : Identifikasi resiko dan analisa dengan FMEA telah dilakukan, dan telah
dibuat rencana tindak lanjut dan tindak lanjutnya dalam upaya meminimalkan resiko
yang dapat terjadi dimasing-masing unit di Puskesmas Jabungsisir.
Angka Kejadian : KTD, KTC, KPC, KNC mulai bulan Juni s/d September 2016
adalah sebagai berikut :
Rencana
Tangga Jenis
No. Lokasi Masalah Analisa Tindak
l Kejadian
Lanjut
1. 01-06- KTD UGD Pasien jatuh Tempat tidur Memasang
2016 dari tempat tidak ada pengaman di
 tidur pengaman bed pasien
2. 15-08- KTD UGD Plafon teras Penyebab 1. Plafon
2016 tiba-tiba terjadinya telah
runtuh runtuhnya diperbaiki
diperkirakan plafon terasa tgl.11-10-
pada malam puskesmas 2016
hari tidak
diketahui
secara pasti
3. 11-08- KNC Poli Umum Salah Pasien yang Mengecek
2016 pemanggilan dipangil tidak ulang
nama pasien sesuai identitas
identitas pasien dan
dalam rekam menanyakan
medis (nama ulang
hampir sama) identitas
dengan rekam
medis
4. 13-09- KNC Laboratorium Tabung Petugas Petugas lebih
2016 sampel tiba- kurang hati- hati-hati
tiba jatuh dan hati dalam menempatkan
pecah menempatkan tabung
tabung sampel
5. 15-09- KTD Ruang Kursi platik Pegawai Segera
2016 Pertemuan untuk duduk gemuk mengganti
tiba-tiba sehingga kursi baru
lentur/patah kursi plastik (15-09-2016 )
sudah agar
rapuh
sehingga
tidak mampu
menopang
berat badan
2.7. PEMAPARAN HASIL IDENTIFIKASI KOMPLAIN .
OLEH : IKA WAHYUNI S.S.T.
Waktu : 14.00 – 14.30.
Hasil rekapitulasi komplain/keluhan pelaggan ,penanganan dan tindak lanjut
terlampirPemaparan hasil komplain disampaikan oleh ketua Tim Survey dan
penanganan Keluhan pelanggan : Ika Wahyuni.SST.
Penanganan umpan balik dan keluhan pelanggan /komplain di Puskesmas
JabungsisirMelalui berbagai cara ,yaitu melalui survey kepuasan ,keluhan pelanggan
melalui SMS,telepon maupun kotak saran dan Call Center.

2.8. TINDAKAN KOREKSI DAN PREVENTIF

1. TindakanKoreksi :
Langkah-langkahperbaikantelahdilakukanterhadaplaporanhasiltimSurvey ,timaudit
internal , timkomplaindantimmanajemenresikoantara lain dikegiatanAdministrasi ,
UKMdanPelayananKlinis.
2. TindakanPreventif :

Tindaklanjuthasilkoreksitelahdilakukanperbaikandanpenangananresikosertapeningk
atanmutulayananklinisdibeberapapoli / unitantara lain di
PendaftarandanRekamMedik , PoliUmum, Poli KIA-KB,Poli Indera,KlinikGizi ,
Poli GiLut,LaboratoriumdanKamarObat , dan di lingkunganPuskesmasJabungsisir.

2.9. TINJAUAN TINDAK LANJUT SEBELUMNYA-

-Tidak ada.

2.10. RENCANA PERBAIKAN SISTEM MANAJEMEN MUTU

TahapanPuskesmasJabungsisirmenujusertifikasiAkreditasimakaperbaikansistemmanaje
menmutuditerapkansecaraberkelanjutan .
Hasil audit internal , survey termasukkotak saran ,
smsdanteleponselaluditindaklanjutidandiumpanbalikkepadalintas program , lintassektor ,
maupunmasyarakatuntukmendapatkanmasukan yang sesuaidengankondisi di
wilayahkerjaPuskesmasJabungsisir.

RencanaperbaikansistemmanajemenmutuuntukpersiapanakreditasiPuskesmasadalahseba
gaiberikut :
a. Pemahamantentangkonsepakteditasipadasemuajajaransecaraintergratif.
b. Dokumenpengelolaandanpengendaliannya.
c. Materitelusur.
 d. ImplementasiberkelanjutanpadasemuaPokjasesuaikonsep yang
telahdipahamibersamasehinggasistemmanajemenmutusesuaikonsepakreditasidapat
dijalankan.
e. Evaluasi setiap Indikator Mutu baik Admen,UKM,UKP perlu dilakukan setiap 3
bulan sekali,Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen harus dilaksanakan
sesuai agenda setiap 6 bulan sekali atau sesuai kebutuhan.

2.11. KESIMPULAN / KEBIJAKAN DARI KEPALA PUSKESMAS.

1. Seluruh staf wajib memberikan pelayanan ke masyarakat dengan senyum, salam dan
sapa ( 3 S )
2. Rekam medis perlu dijaga kerahasiaan, keamanan dan penyimpanannya sehingga
alur pendistribusian dari unit pendaftaran ke unit pelayanan dan kembali lagi ke unit
pendaftaran aman dan terkendali
3. Selalu memberikan informasi ke pasien tentang Hak Dan Kewajiban Pasien, jenis-
jenis pelayanan yang bisa dilakukan di puskesmas Jabungsisir.
4. Semua unit pelayanan perlu menjaga kebersihan, keamanan dan kenyamanan
pasien.
5. Indikator Mutu Admen, UKM dan UKP untuk perlu senantiasa dilakukan evaluasi
6. Dalam memberikan pelayanan semua unit perlu memperhatikan
SOP,KAK ,Pedoman yang berlaku di tiap Unit
7. Keamanan obat dan bahan habis pakai perlu di perhatikan, jangan sampai ada yang
ED
8. Komunikasi internal unit antara Pimpinan dengan PJ Admen ,PJ UKP ,PJ UKM dan
komunikasi PJ dengan pelaksana untuk perlu senantiasa di lakukan dengan teratur
dan terjadwal.
9. Pendokumentasian pada setiap kegiatan perlu di tingkatkan
10. Survey kepuasan pelanggan perlu di tingkatkan kualitasnya
 BAB III
PENUTUP

Melalui pertemuan tinjauan manajemen berbagai permasalahan yang terkait dengan

mutu dan kinerja ,serta operasional sistim manajemen mutu dan system pelayanan dalam
memberikan pelayanan dan produk kepada pelanggan / pengguna dibahas dan ditindaklanjuti
dalam upaya-upaya untuk melakukan perbaikan
Keberhasilan pertemuan tinjauan manajemen ini tergantung pada komitmen untuk
melakukan perubahan – perubahan dan perbaikan sesuai dengan apa yang direkomendasikan
dan kesepakatan yang dihasilkan dalam pertemuan.
DOKUMENTASI KEGIATAN RAPAT TINJAUAN
MANAGEMEN I
PEMBUKAAN RAPAT TINJAUAN MANAGEMEN
PEMAPARAN HASIL AUDIT INTERNAL I Oleh : Dr. NENY
NURLAILY
PEMAPARAN HASIL SURVEY HASIL KEPUASAN
PELANGGAN
Oleh : IKA WAHYUNI S.S.T
PEMAPARAN HASIL PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU DI
AREA PRIORITAS DAN MASING-MASING UNIT
OLEH KETUA PMKP : Dr. Ryska .

PEMAPARAN HASIL IDENTIFIKASI RESIKO

 OLEH KETUA TIM MANAJEMEN RESIKO :
M.KUSNAN.S.Kep.Ns
PESERTA RAPAT TINJAUAN MANAGEMEN