SURAT PERNYATAAN

CALON ANGGOTA PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Juwita Dwi Wulandari

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tgl. Lahir/Usia : Prob,16 Juni 1993 /30 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Swasta

Alamat : Dsn. Krajan RT 14 RW 05 Pandean Paiton

Menyatakan dengansebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih Kabupaten / Kota*) Probolinggo Kecamatan Paiton / Kelurahan /

Desa Pandean :

1. Tidak menjadi anggota Partai Politik ;

2. Sehat Secara Rohani

3. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan

Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir ;

4. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas) ;

5. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung ;

6. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi ;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengansebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih Kabupaten

Probolinggo.

Paiton, 30 Januari 2023

Yang membuatpernyataan,

Materai (Juwita Dwi Wulandari)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

Rp10.000,-