SURAT PERNYATAAN MISKIN (SPM)

Saya bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat, Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No. KIS :
No. Tlp :

Menyatakan dengan sesung-sungguh bahwa kami merupakan keluarga miskin dan mengajukan
Permohonan REAKTIFASI KIS PBI JKN (Kartu Indonesia Sehat Penerima Bantuan Iuran Jaminan
Kesehatan Nasional) serta sanggup memenuhi semua ketentuan yang ada.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup bertanggung jawab sepenuhnya.

No. Reg : Probolinggo, 21 Oktober 2021

Telah diverifikasi,
KEPALA DESA/LURAH …………… HORMAT KAMI

Materai 10.000

______________________________
______________________

No. Reg :
Disahkan,
CAMAT MARON

________________________________________
 Persyaratannya

1. Fotocopy KK
2. Fotocopy Akte Lahir Anak (usia 17 Tahun ke bawah) lebih dari 17 pakek
KTP
3. KTP orang tua (bapak dan Ibu)
4. Fotocopy Kartu BPJS yang tidak aktif

NB :
- Tanda Tangan boleh Yth Bapak Camat atau Bapak Sekcam, klo Kepala
Seksi (Kasi) tidak boleh
- Yang tanda tangan di “Hormat Kami” itu bila BPJSnya yang tidak aktif
miliknya anak, maka yang ttd Ibu, bila ibu sudah tiada maka Bapaknya,
bila semuanya Almarhum, maka Wali dari anak tersebut
- Diusahakan sudah mempunyai Mobile JKN (silahkan Download di
Playstore ketik “Mobile JKN”)
- Bila sudah mempunyai Mobile JKN, Screen Shoot Kartu BPJS yang tidak
Aktif, lalu di Print sebagai lampirannya dalam berkas Reaktifasi bila
tidak mempunyai Kepingan Kartu
- Bila berkasnya sudah lengkap semuanya, jangan lupa untuk di
Fotocopy Rangkap 2 (asli di serahkan ke Dinas Sosial, yang Fotocopy
sebagai Arsip pribadi
- Semua berkas dimasukan dalam Map, langsung OTW ke Dinas Sosial
untuk mengeluarkan Rekom Reaktifasi dari Dinas Sosial
- Bila sudah dapat Rekom Reaktifasi dari Dinas Sosial, Surat Rekomnya
di Fotocopy dan selanjutnya langsung OTW ke Kantor BPJS Kesehatan
yang ada di Barat Lampu Merah rumah Sakit atau di Mall Pelayanan
Publik di Dringu.
- Pelayanan permohon Rekomendasi Reaktifasi dari Dinas Sosial dimulai
pada jam 08.00 – 13.00 WIB
 Cara mengecek Kartu BPJS aktif atau tidak

a. Simpan nomor ini 0811-8750-400,

b. Lalu WA ketik “Cek Status peserta”
c. Bila sudah ada Balasan “Untuk melanjutkan permintaan Anda, masukkan
nomor Peserta BPJS Kesehatan atau nomor KTP (NIK) Anda yang valid ya”
(Contoh: 0001835309xxx atau 9000000000000xxx)
d. Lalu balas dengan mengetik nomor BPJS atau bisa juga dengan NIK
e. Bila sudah ada balasan “Selanjutnya tolong tulis tanggal lahir Anda yang
valid ya (Contoh: 1990-01-01 (yyyy-mm-dd)
Cara membalasnya : Ketik Tahun lahir – Bulan Lahir – Tanggal Lahir)
f. Bila ada balasan “Berikut detail informasi kepesertaan Anda, Anda
terdaftar atas nama MUXXXXXX ABXXXXXX HAXXX sebagai PBI (APBN)
dengan status kartu AKTIF,” maka Kartu tersebut Aktif, akan tetapi bila
ada balasannya seperti “Berikut detail informasi kepesertaan Anda
Anda terdaftar atas nama NUXXX ALXXXX sebagai PBI (APBN) dengan
status kartu TIDAK AKTIF” maka perlu untuk di Reaktifasi ulang

Semoga bermanfaat bagi ummat yang membutuhkan

Aaaaaaaaammmmmmmiiiiiiinnnnnnn