o)si BPJS Kesehatan

lba_ate Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Nomor : 1398/1.02/1222 Pematangsiantar, 05 Desember 2022
Hal Pendaftaran Kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
PPNPN Tahun 2023.

Yth. Bapak/lbu Pimpinan Instansi/Lembaga

PPNPN BEA CUKAI PEMATANGSIANTAR
di-
Tempat

Pertama-tama kami menyampaikan ucapan terima kasih kepada Bapak/lbu Pimpinan

Instansi/Lembaga atas dukungan dan kerjasama yang telah terjalin dengan baik, khususnya
dalam rangka mensukseskan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional.
Sehubungan dengan pendaftaran kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional bagi
peserta PPNPN di jajaran Instansi/Lembaga Bapak/lbu Tahun Anggaran 2023 ke dalam
kepesertaan program JKN yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan, bersama ini kami
sampaikan beberapa informasi sebagai berikut:
Bahwa terhitung tanggal 01Januari 2023 status kepesertaan JKN bagi peserta PPNPN
jajaran Instansi/Lembaga Bapak/lbu akan non aktif sesuai dengan akan berakhirnya masa
berlaku Surat Keputusan PPNPN di lingkup jajaran Instansi/Lembaga Bapak/lbu.
Untuk pengaktifkan kembali status kepesertaan JKN bagi segmen PPNPN di jajaran
Instansi/Lembaga Bapakilbu pada Tahun 2023, dapat diaktifkan dengan melampirkan
kelengkapan berkas pendaftaran kepesertaan JKN, antara lain:
Surat Pengantar dani Pimpinan Satuan Kerja.
Fotocopy Surat Perjanjian Kerja Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri.
Daftar Pembayaran Penghasilan PPNPN
Kode Wilayah Pembayaran sesuai dengan wilayah kerja Kabupaten/Kota
Fotocopy KK dan KTP PPNPN.
Mengisi Form Excel 34 Kolom.
3 Berkenaan dengan hal tersebut, mohon dukungan dan bantuan Bapak/lbu agar seluruh
PPNPN di jajaran Instansi/Lembaga Bapak/lbu dapat didaftarkan kembali pada Tahun
2023 dan segera melengkapi berkas pendaftaran sebagaimana dimaksud paling lama
tanggal 20 Desember 2022.

Kantor Cabang Pematangsiantar

II. Perintis Kemerclekaan No. 7 Pematangsiantar 21116
Telp. 0522-Z1088 Fax. 0627- 78577
Email kc-siantar@bpjs-kesehatantschld
www.bpjs-kesehatan.goid
 Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi saudara Evalyn Lumban Raja Staf
Perluasan Kepesedaan BPJS Kesehatan Cabang Pematangsiantar Nomor
HP.08116200840.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak/lbu kami ucapkan
terima kasih.

stmar Marbun, AAK

HUva/KU.07
Tambahan :
I. Form Pernyataan mengundurkan did sebagai Penerima Bantuan luran (PBI/Jamkesda) diatas
Meterai 10.000 (Jika Peserta sebelumnya terdaftar segmen PBI/Jamkesda)
2. Form Pernyataan membayarkan tunggakan mandiri jangka waktu 6 Bulan diatas Meterai
10.000 (Ma Peserta sebelumnya terdaftar segmen Mandiri)
 SURAT PEFtNYATAAN PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI PESERTA
PENERIMA BANTUAN IURAN (Pill) JAMINAN KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Noma
NIK
Tempat/Tgl Lahir
Al am at
Nomor Kartu PBI JK :
No HP

Dengan ini menyatakan mengundurkan dini sebagai peserta Penerima Bantuan Iuran Jaminan
Kesehatan dan berubah jenis kepesertaan menjadi Pekerja Penerima Upah/Pekerja Bulcan
Penerima Upah/Bulcan Pekerja*).

Terhitung mulai tanggal saya mengundurkan diri, kewajiban untuk membayar iuran sebagai
peserta program Jaminan Kesehatan yang diselengagarakan oleh BPJS Kesehatan sepenuhnya
menjath tanggung jawab pribadi dan pemberi kerja/pribadi**) sesuai ketentuan regulasi yang
berlaku.

Demildan surat pemyataan ini saya buat atas kesadaran dan keinginan sendiri serta tanpa
paksaan maupun tekanan dani pihak manapun.

20

Materai 10.000

Keterangan :
*) Caret yang tidak perlu
..) Curet ptibadi dan pemberi kerja untuk peserta Pekerja Bukan Penerima Upah atau coret pribadi untuk Pekerja
Penerima Upah
 SUFtAT PERNYATAAN PENGAKUAN DAN KESANGGUPAN PEMBAYARAN TUNGGAKAN
IURAN JAMINAN KESEHATAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama

Nomor Kartu AN KIS

Alamat

Nomor Telp/HP

Email

Dengan Ini menyatakan bahwa saya mengetahul memahami dan menyetujui:

Mengakui adanya tunggakan iuran Jaminan Kesehatan Peserta Pekerja Bukan

Penerima Upah sebesar Rp Rupiah).

Sanggup melunasI tunggakan Iuran selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sejak

tanggal peralihan menjadi Peserta Pekerja Penerima Upah.

Bahwa dalam hal saya tidak melakukan pembayaran tunggakan iuran Jaminan
Kesehatan sesuai dengan ketentuan pada angka 1 dan 2, maka bersedia dikenakan
sanksl sesuai aturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

20

Materai

Rp10.000,

Na ma

(*) Jumlah maksimal adalah sesuai dengan bulan tertunggak