LAM

LAMPIRAN II
Surat Edaran Menteri Keuangan

Nomor : SE-2/MK.1/SJ.7/2020
Tanggal : 30 Juli 2020
FORMAT DAN BENTUK NASKAH DINAS PENGELOLAAN BARANG MILIK NEGARA

DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KEUANGAN
Pelimpahan kewenangan Menteri Keuangan selaku Pengguna Barang kepada pejabat di

lingkungan Kementerian Keuangan diikuti dengan penyesuaian terhadap penyusunan Naskah
Dinas, sebagai berikut:
1. Naskah Dinas jabatan Menteri Keuangan yang ditandatangani oleh Menteri Keuangan atau
pejabat lain untuk dan atas nama Menteri Keuangan menggunakan Kepala Naskah Dinas
berupa Lambang Negara berwana kuning emas yang diikuti tulisan MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA.
2. Naskah Dinas unit organisasi selain Naskah Dinas jabatan Menteri Keuangan menggunakan
Kepala Naskah Dinas unit organisasi berupa Logo Kementerian Keuangan, nama unit
organisasi dan alamat unit organisasi.
3. Penomoran Naskah Dinas jabatan Menteri Keuangan dan Naskah Dinas unit organisasi
mengikuti ketentuan dalam Keputusan Menteri Keuangan tentang Penomoran dan
Pemberian Kode Naskah Dinas pada Kantor Pusat di lingkungan Kementerian Keuangan.
Contoh:
a. Penomoran yang ditandatangani oleh Sekretaris DJBC atas nama Menteri Keuangan
Nomor (S/ND)- ...../MK.4/BC.01/20xx
Kode Menteri Keuangan
Kode Nomor Urut Unit Eselon

I
Kode Unit Organisasi Eselon II
atau unit organisasi di
bawahnya
Tahun Berjalan (4 digit angka)
b. Penomoran yang ditandatangani oleh Kepala Biro Manajemen BMN dan Pengadaan atas
nama Menteri Keuangan
Nomor ND- ...../MK.1/SJ.7/20xx
Kode Menteri Keuangan
Kode Nomor Urut Unit Eselon

I
Kode Unit Organisasi Eselon II
atau unit organisasi di
bawahnya
Tahun Berjalan (4 digit angka)
-2-
4. Penyusunan Naskah Dinas berupa Keputusan maupun Lampiran Keputusan mengacu pada
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 123/PMK.01/2012 tentang Pedoman Penyusunan
Peraturan Menteri Keuangan, Keputusan Menteri Keuangan, Peraturan Pimpinan Unit
Organisasi Eselon I, dan Keputusan Pimpinan Unit Organisasi Eselon I di Lingkungan
Kementerian Keuangan, antara lain dengan menggunakan:
a. ukuran kertas F4 (21,59 cm x 33,02cm);
b. huruf Bookman Old Style, ukuran 12;
c. Lambang Negara untuk Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Menteri Keuangan atau
pejabat lain yang mendapatkan pelimpahan kewenangan Menteri Keuangan;
d. Logo unit organisasi untuk Naskah Dinas selain yang ditandatangani oleh Menteri
Keuangan atau pejabat lain yang mendapatkan pelimpahan kewenangan Menteri
Keuangan.
5. Penyusunan Naskah Dinas selain Naskah Dinas Keputusan mengacu pada Peraturan
Menteri Keuangan Nomor 136/PMK.01/2018 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Kementerian Keuangan, antara lain dengan menggunakan:
a. ukuran kertas A4 (21cm x 29,7cm);
b. huruf Arial ukuran 11 atau 12;
c. Lambang Negara untuk Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Menteri Keuangan atau
pejabat lain yang mendapatkan pelimpahan kewenangan Menteri Keuangan;
d. Logo unit organisasi untuk Naskah Dinas selain yang ditandatangani oleh Menteri
Keuangan atau pejabat lain yang mendapatkan pelimpahan kewenangan Menteri
Keuangan.
6. Format Naskah Dinas yang terdapat di dalam Surat Edaran ini merupakan acuan
penyusunan Naskah Dinas dalam Pengelolaan Barang Milik Negara (BMN) di lingkungan
Kementerian Keuangan dan dapat dilakukan penyesuaian materi sebagaimana kondisi di
lapangan.
-3-
A. Usulan Pengelolaan BMN
1. Nota Dinas Pengguna Barang Kepada Pengelola Barang
NOTA DINAS
NOMOR ND- .../MK... /…/…/… (1)
Yth. : … (2)
Dari : … (3)
Sifat : … (4)
Lampiran : … (5)
Hal : … (6)
Tanggal : … (7)
Sehubungan dengan hal di atas:

1. berpedoman pada Peraturan Menteri Keuangan Nomor … (8);
2. memperhatikan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 781/KMK.1/2019 tentang Pelimpahan
Kewenangan Menteri Keuangan Dalam Bentuk Mandat Kepada Pejabat di Lingkungan
Direktorat Jenderal Kekayaan Negara; dan
3. melaksanakan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 32/KMK.01/2020 tentang Pelimpahan
Kewenangan Menteri Keuangan Selaku Pengguna Barang Dalam Bentuk Mandat Kepada Para
Pejabat di Lingkungan Kementerian Keuangan,
bersama ini kami sampaikan permohonan … (9) berupa … (10) dengan jumlah nilai perolehan
sebesar Rp…,00 (…rupiah) ... (11) “dan nilai limit penjualan sebesar Rp…,00 (…rupiah) … (12)”
pada Kementerian Keuangan c.q. … (13), dengan rincian sebagaimana tercantum dalam daftar
barang pada Lampiran nota dinas ini.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan pula dokumen sebagai berikut:
1. ... (14);
2. ... (14);
3. ... (14).
Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.
a.n. Menteri Keuangan

… (15)
(tanda tangan)
… (16)
Tembusan :
1. Menteri Keuangan
2. Sekretaris Jenderal
3. Direktur Jenderal Kekayaan Negara
4. ... (17)
5. ... (18)
6. ... (19)
7. ... (20)
-4-
Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi dengan penomoran Naskah Dinas jabatan Menteri Keuangan.
(2) Diisi dengan tujuan nota dinas, dalam hal ini kepada pejabat yang berwenang
memberikan persetujuan atas permohonan pengelolaan BMN.
Referensi kewenangan Pengelola Barang mengacu pada Keputusan Menteri
Keuangan Nomor 781/KM.1/2019 tentang Pelimpahan Kewenangan Menteri
Keuangan Dalam Bentuk Mandat Kepada Pejabat di Lingkungan Direktorat Jenderal
Kekayaan Negara.
(3) Diisi dengan Menteri Keuangan.
(4) Diisi dengan sifat nota dinas.
(5) Diisi dengan jumlah lampiran nota dinas.
(6) Diisi dengan perihal nota dinas, contoh:
a. “Permohonan Penetapan Status Penggunaan Barang Milik Negara pada
Kementerian Keuangan c.q. KPP Pratama Jakarta Cempaka Putih“;
b. “Permohonan Penggunaan Sementara Barang Milik Negara pada Kementerian
Keuangan c.q. KPP Pratama Klaten Oleh Komisi Pemilihan Umum“;
c. “Permohonan Pengalihan Status Penggunaan Barang Milik Negara dari
Kementerian Keuangan c.q. KPP Pratama Yogyakarta kepada Kementerian
Pariwisata dan Ekonomi Kreatif“;
d. “Permohonan (Sewa/Pinjam Pakai/BGS/BSG/Penggunaan BMN Untuk
Dioperasikan oleh pihak lain) pada Kementerian Keuangan c.q. KPP Pratama
Klaten“;
e. “Permohonan (Penjualan/Hibah/Tukar Menukar/Penghapusan/Pemusnahan)
Barang Milik Negara pada Kementerian Keuangan c.q. KPP Pratama Klaten“;
f. dst.
(7) Diisi dengan tanggal nota dinas.
(8) Diisi dengan peraturan yang menjadi referensi.
Contoh:
a. "Peraturan Menteri Keuangan Nomor 246/PMK.06/2014 Tentang Tata Cara
Pelaksanaan Penggunaan Barang Milik Negara sebagaimana telah diubah terakhir
dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.06/2019“;
b. "Peraturan Menteri Keuangan Nomor 83/PMK.06/2016 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Pemusnahan dan Penghapusan Barang Milik Negara“;
c. "Peraturan Menteri Keuangan Nomor 111/PMK.06/2016 Tentang Tata Cara
Pelaksanaan Pemindahtanganan Barang Milik Negara“;
d. dst.
(9) Diisi dengan jenis usulan pengelolaan BMN dari Pengguna Barang ke Pengelola
Barang, seperti:
a. “Penetapan Status Penggunaan BMN“;
b. “Penggunaan Sementara BMN“;
c. “Sewa BMN“;
d. “Penjualan BMN“;
-5-
e. “Penghapusan BMN“;
f. dst.
(10) Diisi dengan jenis dan luas/kuantitas BMN.
Contoh:
a. “sebagian Tanah dan/atau Bangunan seluas 6m² (enam meter persegi)”;
b. “2 (dua) unit Sepeda Motor”;
c. dst.
(11) Diisi dengan jumlah nilai perolehan BMN yang diusulkan.
Nilai perolehan barang per unit/satuannya merupakan nilai barang sebagaimana
tercantum dalam Laporan Kondisi Barang.
(12) Diisi dengan besaran nilai limit penjualan. Variabel ini hanya digunakan untuk usulan
Penjualan BMN.
(13) Diisi dengan nama Satuan Kerja yang menatausahakan BMN.
(14) Diisi dengan dokumen kelengkapan yang dibutuhkan dalam usulan sebagaimana
dipersyaratkan dalam Lampiran I Surat Edaran ini.
(15) Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang menandatangani usulan
sebagaimana diatur dalam KMK 32/KMK.01/2020.
(16) Diisi dengan nama pejabat yang berwenang menandatangani usulan.
(17) Diisi dengan “Kepala Biro Manajemen BMN dan Pengadaan“, dalam hal yang
mengajukan usulan adalah selain Kepala Biro Manajemen BMN dan Pengadaan.
(18) Diisi dengan nama jabatan pejabat pimpinan Sekretariat Unit Eselon I/Sekretariat
LNSW/Biro Umum yang membawahi Satuan Kerja terkait.
(19) Diisi dengan nama jabatan pejabat pimpinan Kantor Wilayah yang membawahi
Satuan Kerja terkait.
(20) Diisi dengan Kepala Satuan Kerja yang menatausahakan BMN, dalam hal pejabat
yang mengusulkan adalah selain kepala Satuan Kerja.
-6-
a. Lampiran Daftar Barang Nota Dinas Usulan
Lampiran
Nota Dinas Menteri Keuangan
Nomor : … (1)
Tanggal : … (2)
DAFTAR BARANG BERUPA … (3)

PADA KEMENTERIAN KEUANGAN C.Q. … (4) YANG DIUSULKAN…(5)
Nama Kode Lokasi/Merek/ Dokumen Tahun Nilai

No NUP Kepemilikan Luas Kondisi Nilai Limit Keterangan
Barang Barang Tipe/Identitas Perolehan Perolehan
(6) (9) (11) (12) (13) (16) (17)
(7) (8) (10) (14) (15)
JUMLAH

… (18)
(tanda tangan)
… (19)
-7-
Petunjuk Pengisian:
(3) Diisi dengan:
a. Tanah dan/atau Bangunan; atau
b. Selain Tanah dan/atau Bangunan.
(5) Diisi dengan jenis usulan, antara lain: Penetapan Status Penggunaan, Penggunaan
Sementara, Pengalihan Status Penggunaan, Sewa, Pinjam Pakai, BGS/BSG,
Penggunaan untuk Dioperasikan oleh pihak lain, Penjualan, Tukar Menukar, Hibah,
Pemusnahan, Penghapusan Karena Sebab-Sebab Lain, Penghapusan Karena
Adanya Putusan Pengadilan Yang Memperoleh Kekuatan Hukum Tetap Dan Tidak
Ada Upaya Hukum Lainnya, atau Penghapusan Karena Melaksanakan Ketentuan
Peraturan Perundang-Undangan, dst.
(6) Diisi dengan nomor urut.
(7) Diisi dengan nama barang.
(8) Diisi dengan kode barang.
(9) Diisi dengan Nomor Urut Pendaftaran (NUP).
(10) Diisi dengan:
a. lokasi BMN, untuk BMN berupa Tanah dan/atau Bangunan; atau
b. merk/tipe/identitas BMN, untuk BMN berupa selain Tanah dan/atau Bangunan.
(11) Diisi dengan dokumen kepemilikan seperti BPKB, sertifikat, dst.
(12) Diisi dengan:
a. luas dalam m2 (meter persegi), untuk BMN berupa Tanah atau Bangunan; atau
b. dapat dikosongkan, untuk BMN selain Tanah dan/atau Bangunan.
(13) Diisi dengan kondisi barang (Baik/Rusak Ringan/Rusak Berat).
(14) Diisi dengan tahun perolehan.
(15) Diisi dengan nilai perolehan.
(16) Diisi dengan besaran nilai limit penjualan.
Kolom ini hanya digunakan untuk pengajuan usulan Penjualan BMN.
(17) Diisi dengan informasi penting lainnya, seperti:
a. jangka waktu, untuk pengajuan usulan Penggunaan BMN Untuk Dioperasikan
Pihak Lain, Penggunaan Sementara, Utilisasi Penggunaan, Pinjam Pakai,
BGS/BSG, dst;
b. alasan Penghapusan BMN, untuk pengajuan usulan Penghapusan BMN;
c. dst.
-8-
b. Lampiran Daftar Barang Nota Dinas Usulan Sewa
Lampiran
Nomor : … (1)
Tanggal : … (2)
DAFTAR BARANG BERUPA … (3) PADA KEMENTERIAN KEUANGAN C.Q. … (4)

YANG DIUSULKAN SEWA
Lokasi/
Usulan
Nama Kode Merek/ Dokumen Tahun Nilai Pihak Jangka
No NUP Luas Kondisi Peruntukan Nilai Periodesitas
Barang Barang Tipe/ Kepemilikan Perolehan Perolehan Penyewa Waktu
(5) (8) (11) (12) (16) Sewa (19)
(6) (7) Identitas (10) (13) (14) (15) (18)
(17)
(9)
1
2
JUMLAH

… (20)
(tanda tangan)
… (21)
-9-
Petunjuk Pengisian:
(3) Diisi dengan:
b. selain Tanah dan/atau Bangunan.
(9) Diisi dengan:
b. merek/tipe/identitas BMN, untuk BMN berupa selain Tanah dan/atau Bangunan.
(10) Diisi dengan dokumen kepemilikan seperti BPKB, sertifikat dst.
(11) Diisi dengan:
a. luas dalam m2 (meter persegi), untuk BMN berupa Tanah dan/atau Bangunan;
atau
b. dapat dikosongkan, untuk BMN berupa selain Tanah dan/atau Bangunan.
(15) Diisi dengan pihak penyewa.
(16) Diisi dengan peruntukan atas barang yang disewakan.
(17) Diisi dengan usulan besaran nilai Sewa BMN.
(18) Diisi dengan jangka waktu Sewa BMN.
(19) Diisi dengan periodesitas Sewa BMN.
- 10 -
2. Nota Dinas Kuasa Pengguna Barang ke Pengguna Barang
… (1)
NOTA DINAS
NOMOR ND-…./…../…. (2)
Yth : … (3)
Dari : … (4)
Sifat : … (5)
Lampiran : … (6)
Hal : … (7)
Tanggal : … (8)

1. berpedoman pada Peraturan Menteri Keuangan Nomor … (9);
2. melaksanakan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 32/KMK.01/2020 tentang Pelimpahan
bersama ini kami sampaikan permohonan … (10) berupa … (11) dengan jumlah nilai perolehan
sebesar Rp…,00 (…rupiah) ... (12) “dan nilai limit penjualan sebesar Rp…,00 (…rupiah) … (13)”
pada Kementerian Keuangan c.q. … (14), dengan rincian sebagaimana tercantum dalam daftar
barang pada Lampiran nota dinas ini.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan pula dokumen sebagai berikut:
1. .... (15);
2. .... (15); dan
3. .... (15).
Atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu/Saudara, kami ucapkan terima kasih.
(tanda tangan)
... (16)
Tembusan :
1. ... (17)
2. ... (18)
3. ... (19)
- 11 -
Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi dengan Kepala Naskah Dinas unit organisasi.
(2) Diisi dengan penomoran Naskah Dinas unit organisasi.
(3) Diisi dengan tujuan nota dinas:
a. Sekretaris Unit Eselon I/Sekretaris LNSW/Kepala Biro Umum (dalam hal pihak
yang menyampaikan usulan adalah Satuan Kerja); atau
b. Kepala Biro Manajemen BMN dan Pengadaan (dalam hal yang menyampaikan
usulan adalah Sekretaris Unit Eselon I/Sekretaris LNSW/Kepala Biro Umum).
(4) Diisi dengan nama jabatan pejabat yang menandatangani usulan (Kepala Satuan
Kerja atau Sekretaris Unit Eselon I/Sekretaris LNSW/Kepala Biro Umum).
(7) Diisi dengan perihal nota dinas usulan.
Contoh:
a. “Permohonan Penetapan Status Penggunaan Barang Milik Negara pada
Kementerian Keuangan c.q. KPP Pratama Jakarta Cempaka Putih“;
b. “Permohonan Penggunaan Sementara Barang Milik Negara pada Kementerian
Keuangan c.q. KPP Pratama Klaten Oleh KPU“;
c. “Permohonan Pengalihan Status Penggunaan Barang Milik Negara dari
Kementerian Keuangan c.q. KPP Pratama Yogyakarta kepada Kementerian
Pariwisata dan Ekonomi Kreatif“;
d. “Permohonan (Pinjam Pakai/BGS/BSG/Penggunaan BMN Untuk Dioperasikan
oleh pihak lain) pada Kementerian Keuangan c.q. KPP Pratama Klaten“;
e. “Permohonan (Penjualan/Hibah/Tukar Menukar/Penghapusan/Pemusnahan)
Barang Milik Negara pada Kementerian Keuangan c.q. KPP Pratama Klaten“;
f. dst.
(9) Diisi dengan peraturan yang menjadi referensi.
Contoh:
a. "Peraturan Menteri Keuangan Nomor 246/PMK.06/2014 Tentang Tata Cara
Pelaksanaan Penggunaan Barang Milik Negara sebagaimana telah diubah terakhir
dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.06/2019“;
c. "Peraturan Menteri Keuangan Nomor 111/PMK.06/2016 Tentang Tata Cara
d. dst.
(10) Diisi dengan jenis usulan.
Contoh:
a. “Penetapan Status Penggunaan BMN“;
b. “Penggunaan Sementara BMN“;
c. “Penjualan BMN“;
- 12 -
d. “Penghapusan BMN“;
e. dst.
(11) Diisi dengan jenis dan luas/kuantitas BMN.
Contoh:
a. “sebagian Tanah dan/atau Bangunan seluas 6m² (enam meter persegi)”;
b. “2 (dua) unit Sepeda Motor”;
c. dst.
(12) Diisi dengan jumlah nilai perolehan BMN yang diusulkan.
Nilai perolehan barang per unit/satuannya merupakan nilai sebagaimana tercantum
dalam Laporan Kondisi Barang.
(13) Diisi dengan besaran nilai limit penjualan. Variabel ini hanya digunakan untuk usulan
Penjualan BMN/Bongkaran.
(15) Diisi dengan dokumen kelengkapan yang dibutuhkan dalam usulan Pengelolaan
BMN sebagaimana dipersyaratkan dalam Lampiran I Surat Edaran ini.
(16) Diisi dengan nama pejabat yang berwenang menandatangani.
(17) Diisi dengan “Kepala Biro Manajemen BMN dan Pengadaan“ dalam hal yang
mengajukan usulan selain Kepala Biro Manajemen BMN dan Pengadaan.
(18) Diisi dengan Kepala Kantor Wilayah Satuan Kerja setempat.
(19) Diisi dengan kepala Satuan Kerja yang mengajukan usulan (dalam hal usulan
disampaikan oleh Sekretaris Unit Eselon I/Sekretaris LNSW/Kepala Biro Umum yang
mempunyai unit vertikal di bawahnya).
- 13 -
a. Lampiran Daftar Barang Nota Dinas Usulan
Lampiran Nota Dinas … (1)

Nomor : … (2)
Tanggal : … (3)
DAFTAR BARANG BERUPA … (4) PADA KEMENTERIAN KEUANGAN C.Q. … (5) YANG DIUSULKAN … (6)
Dialihfungsikan
Dokumen Menjadi
Lokasi/
Nama Kode Kepemilikan Tahun Nilai Nilai
No NUP Merek/Tipe/ Luas Kondisi (18) Keterangan
Barang Barang (12) Perolehan Perolehan Limit
(7) (10) Identitas (13) (14) Nama Kode (19)
(8) (9) (15) (16) (17)
(11) Barang Barang
(8) (9)
1
2
JUMLAH
(tanda tangan)
… (20)
- 14 -
Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi jabatan yang mengajukan usulan (Kepala Satuan Kerja/ Sekretaris Unit
Eselon I/Sekretaris LNSW/Kepala Biro Umum).
(4) Diisi dengan:
(6) Diisi dengan jenis usulan, antara lain: Penetapan Status Penggunaan, Penggunaan
Sementara, Pengalihan Status Penggunaan, Pinjam Pakai, BGS/BSG, Penggunaan
untuk Dioperasikan oleh pihak lain, Penjualan, Tukar Menukar, Hibah, Pemusnahan,
Penghapusan Karena Sebab-Sebab Lain, Penghapusan Karena Adanya Putusan
Pengadilan Yang Memperoleh Kekuatan Hukum Tetap Dan Tidak Ada Upaya Hukum
Lainnya, atau Penghapusan Karena Melaksanakan Ketentuan Peraturan Perundang-
Undangan, dst.
(11) Diisi dengan:
b. merk/tipe/identitas BMN, untuk BMN selain Tanah dan/atau Bangunan.
(13) Diisi dengan:
atau
b. dapat dikosongkan untuk BMN selain Tanah dan/atau Bangunan.
Kolom ini digunakan untuk usulan Penjualan BMN.
(18) Diisi dengan kode barang dan nama barang setelah dialihfungsikan.
Kolom ini hanya digunakan untuk BMN yang diusulkan untuk Pengalihan Fungsi.
(19) Diisi dengan informasi penting lainnya, seperti:
a. jangka waktu, untuk pengajuan usulan Penggunaan BMN Untuk Dioperasikan
Pihak Lain, Penggunaan Sementara, Utilisasi Penggunaan, Pinjam Pakai,
BGS/BSG, dst;
b. alasan penghapusan, untuk pengajuan usulan Penghapusan BMN, dst.
- 15 -
b. Lampiran Daftar Barang Nota Dinas Usulan Penjualan/Hibah/Pemusnahan Bongkaran BMN
Lampiran Nota Dinas … (1)

Nomor : … (2)
Tanggal : … (3)
DAFTAR BONGKARAN BARANG MILIK NEGARA HASIL PERBAIKAN (RENOVASI/REHABILITASI/RESTORASI)

PADA KEMENTERIAN KEUANGAN C.Q. … (4)
YANG DIUSULKAN UNTUK … (5)
Nilai Limit
No Uraian Barang Kuantitas/ Volume Keterangan
(6) (7) (8) Per Satuan Total (11)
(9) (10)
1
2
Jumlah
… (12)
(tanda tangan)
… (13)
- 16 -
Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi dengan jabatan kepala Satuan Kerja.
(5) Diisi dengan jenis usulan pengelolaan BMN dari Kuasa Pengguna Barang ke
Pengguna Barang, seperti;
a. “Dijual”;
b. “Dihibahkan”; atau
c. “Dimusnahkan”.
(7) Diisi dengan uraian barang yang menjadi bongkaran BMN seperti: kaca, kayu, besi
pagar, dst.
(8) Diisi dengan kuantitas atau volume barang.
(9) Diisi dengan besaran nilai limit penjualan per satuan barang.
(10) Diisi dengan besaran nilai limit penjualan total barang.
(11) Diisi dengan informasi penting lainnya.
- 17 -
B. Persetujuan Usulan Pengelolaan BMN

1. Nota Dinas Persetujuan Penggunaan Sementara BMN
NOTA DINAS
NOMOR ND-…. /MK../…../…. (1)
Yth. : … (2)
Dari : … (3)
Sifat : … (4)
Lampiran : … (5)
Hal : Persetujuan Penggunaan Sementara Barang Milik Negara pada
Kementerian Keuangan c.q. ... (6) oleh … (7)
Tanggal : … (8)
Sehubungan dengan:
1. Nota Dinas Saudara Nomor … (9) tanggal ... (9) hal ... (9);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2020;
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 246/PMK.06/2014 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Penggunaan Barang Milik Negara sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri
Keuangan Nomor 76/PMK.06/2019 … (10);
4. dan memperhatikan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 32/KMK.01/2020 tentang Pelimpahan
pada prinsipnya kami menyetujui Penggunaan Sementara Barang Milik Negara (BMN) berupa ... (11)
dengan jumlah nilai perolehan sebesar Rp…,00 (…rupiah) … (12) pada … (6) oleh … (7) dengan jangka
waktu selama … (13), dengan rincian sebagaimana tercantum dalam daftar barang pada Lampiran nota
dinas ini.
Dalam rangka optimalisasi Penggunaan BMN guna menunjang penyelenggaraan tugas dan
fungsi Kementerian Keuangan dan guna tertib administrasi pengelolaan BMN, agar Penggunaan
Sementara BMN dimaksud dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Penggunaan Sementara BMN dilakukan dalam rangka menunjang penyelenggaraan tugas dan
fungsi ... (7) dan tanpa imbalan.
2. Persetujuan Penggunaan Sementara ini ditindaklanjuti dengan penandatanganan Perjanjian
Penggunaan Sementara, dan serah terima BMN yang dituangkan dalam Berita Acara Serah Terima
(BAST).
3. Perjanjian Penggunaan Sementara paling sedikit memuat data BMN, para pihak yang terikat dalam
perjanjian, jangka waktu Penggunaan, hak dan kewajiban para pihak.
4. Laporan Tindak Lanjut Penggunaan Sementara BMN yang dilampiri Perjanjian Penggunaan
Sementara dan BAST, agar disampaikan kepada Menteri Keuangan c.q. … (14) selaku Pengguna
Barang paling lama 1 (satu) bulan sejak BAST ditandatangani.
5. Setelah jangka waktu berakhir, BMN tersebut segera diserahkan kembali kepada Pengguna Barang
dan dituangkan dalam BAST Pengembalian BMN, yang tembusannya disampaikan kepada
Pengelola Barang.
6. Laporan Pelaksanaan Penggunaan Sementara BMN disampaikan kepada Menteri Keuangan c.q. …
(14) selaku Pengguna Barang paling lama 1 (satu) bulan sejak BAST Pengembalian BMN
ditandatangani, dengan melampirkan fotokopi BAST Pengembalian BMN.
- 18 -
7. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam nota dinas persetujuan ini, maka akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

…. (14)
(tanda tangan)
…. (15)
Tembusan:
1. Menteri Keuangan
2. Sekretaris Jenderal Kementerian Keuangan
3. ... (16)
4. Direktur Jenderal Kekayaan Negara Kementerian Keuangan
5. Kepala Biro Manajemen Barang Milik Negara dan Pengadaan ... (17)
- 19 -
Petunjuk Pengisian:
(2) Diisi dengan tujuan nota dinas, dalam hal ini kepada pejabat yang mengajukan
permohonan Penggunaan Sementara BMN.
(7) Diisi dengan nama Kementerian/Lembaga (atau unit pada Kementerian/Lembaga)
yang akan menggunakan sementara.
(8) Diisi dengan tanggal nota dinas Persetujuan Penggunaan Sementara BMN.
(9) Diisi dengan nomor, tanggal, dan perihal dalam Naskah Dinas usulan Penggunaan
Sementara BMN.
(10) Diisi Peraturan Menteri Keuangan terkait Pengelolaan BMN yang menjadi referensi
dan disesuaikan apabila terdapat perubahan referensi peraturan.
(11) Diisi dengan jenis dan jumlah/kuantitas BMN yang dimohonkan penggunaan sementara.
Contoh:
a. “20 (dua puluh) unit Peralatan Komputer”;
b. “sebagian Tanah dan/atau Bangunan seluas 6m² (enam meter persegi) yang
berlokasi di Jalan Dr. Wahidin Raya No.1 Jakarta Pusat”;
c. dst.
(12) Diisi dengan jumlah nilai perolehan BMN yang dimohonkan Penggunaan Sementara.
(13) Diisi dengan jangka waktu Penggunaan Sementara BMN.
(14) Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang memberikan persetujuan
Penggunaan Sementara BMN sebagaimana diatur dalam KMK 32/KMK.01/2020,
yaitu:
a. Kepala Biro Manajemen BMN dan Pengadaan, untuk BMN selain Tanah
dan/atau Bangunan yang tidak memiliki bukti kepemilikan dengan nilai perolehan
sampai dengan Rp100.000.000,00 (seratus juta rupiah);
b. Sekretaris Unit Eselon I/Sekretaris LNSW/Kepala Biro Umum, untuk BMN berupa
Tanah dan/atau Bangunan dan selain Tanah dan/atau Banguanan dengan
jangka waktu lebih dari 1 (satu) bulan sampai dengan kurang dari 6 (enam)
bulan.
(15) Diisi dengan nama pejabat yang berwenang memberikan persetujuan Penggunaan
Sementara BMN.
(16) Diisi dengan Pengguna Barang pada Kementerian/Lembaga lain yang akan
menggunakan sementara.
(17) Dalam hal persetujuan diterbitkan oleh selain Kepala Biro Manajemen BMN dan
Pengadaan.
- 20 -
Lampiran Daftar Barang Nota Dinas Persetujuan Penggunaan Sementara BMN
Lampiran
Nomor : … (1)
Tanggal : … (2)
DAFTAR BARANG PADA KEMENTERIAN KEUANGAN C.Q. … (3) YANG DISETUJUI UNTUK DIGUNAKAN SEMENTARA OLEH … (4)
Nama Kode Lokasi/Merek/ Dokumen Tahun Nilai Jangka

No NUP Kepemilikan Luas Kondisi Keterangan
Barang Barang Tipe/Identitas Perolehan Perolehan Waktu
(5) (8) (10) (11) (12) (16)
(6) (7) (9) (13) (14) (15)
JUMLAH

… (16)
(tanda tangan)
… (17)
- 21 -
Petunjuk Pengisian:
yang akan menggunakan sementara
(9) Diisi dengan:
(11) Diisi dengan:
dan
b. dapat dikosongkan, untuk BMN selain Tanah dan/atau Bangunan.
(15) Diisi dengan jangka waktu pelaksanaan Penggunaan Sementara BMN.
(17) Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang menandatangani persetujuan
Penggunaan Sementara BMN sebagaimana diatur dalam KMK Nomor
32/KMK.01/2020.
(18) Diisi dengan nama pejabat yang berwenang menandatangani persetujuan
Penggunaan Sementara BMN.
- 22 -
2. Nota Dinas Persetujuan Utilisasi Penggunaan BMN
NOTA DINAS
NOMOR ND-…./MK../…../…. (1)
Yth : … (2), … (3)

Dari : … (4)
Sifat : … (5)
Lampiran : … (6)
Hal : Persetujuan Utilisasi Penggunaan Barang Milik Negara Pada ... (7)
Untuk Digunakan Oleh … (8)
Tanggal : … (9)
Sehubungan dengan:
1. Nota Dinas Saudara Nomor ... (10) tanggal ... (10) hal ... (10);
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 246/PMK.06/2014 Tentang Tata Cara Pelaksanaan
Keuangan Nomor 76/PMK.06/2019 … (11); dan
4. Keputusan Menteri Keuangan Nomor 32/KMK.01/2020 tentang Pelimpahan Kewenangan Menteri
Keuangan Selaku Pengguna Barang Dalam Bentuk Mandat Kepada Para Pejabat di Lingkungan
Kementerian Keuangan,
pada prinsipnya kami menyetujui utilisasi penggunaan Barang Milik Negara (BMN) berupa ... (12)
dengan jumlah nilai perolehan sebesar Rp…,00 (…rupiah) … (13) pada … (7) oleh … (8) dengan jangka
waktu selama … (14), dengan rincian sebagaimana tercantum dalam daftar barang pada Lampiran nota
dinas ini.
fungsi Kementerian Keuangan dan guna tertib administrasi pengelolaan BMN, agar Utilisasi
Penggunaan BMN dimaksud dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Persetujuan ini ditindaklanjuti dengan penandatanganan Perjanjian Utilisasi Penggunaan BMN
antara ... (2) dan ... (3) disertai serah terima BMN yang dituangkan dalam Berita Acara Serah Terima
(BAST) BMN paling lambat 1 (satu) bulan sejak tanggal nota dinas persetujuan ini.
2. … (3) menyampaikan laporan tindak lanjut persetujuan ini kepada Kepala Biro Manajemen BMN dan
Pengadaan dengan disertai BAST BMN.
3. Setelah jangka waktu Utilisasi Penggunaan BMN berakhir, … (3) menyerahkan kembali BMN kepada
… (2) yang dituangkan dalam BAST Pengembalian BMN dan … (2) menyampaikan laporan
pelaksanaan Utilisasi Penggunaan kepada Kepala Biro Manajemen BMN dan Pengadaan dengan
disertai rencana Penggunaan BMN kedepannya berikut BAST Pengembalian BMN.
- 23 -

Kepala Biro Manajemen BMN dan
Pengadaan,
(tanda tangan)
... (15)
Tembusan:
1. Menteri Keuangan
3. ... (16)
4. ... (17)
Petunjuk Pengisian:
(2) Diisi dengan nama jabatan Sekretaris Unit Eselon I/Sekretaris LNSW/Kepala Biro
Umum yang menatausahakan BMN.
(3) Diisi dengan nama jabatan Sekretaris Unit Eselon I/Sekretaris LNSW/Kepala Biro
Umum yang akan menggunakan BMN.
(7) Diisi dengan nama Unit Eselon I yang menatausahakan BMN c.q. nama Satuan Kerja.
(8) Diisi dengan nama Unit Eselon I yang akan menggunakan BMN c.q. nama Satuan
Kerja.
(10) Diisi dengan nomor, tanggal, dan perihal nota dinas Sekretaris Unit Eselon
I/Sekretaris LNSW/Kepala Biro Umum terkait permohonan persetujuan utilisasi
Penggunaan BMN.
(11) Diisi Peraturan Menteri Keuangan terkait pengelolaan BMN yang menjadi referensi
dan disesuaikan apabila terdapat perubahan referensi aturan.
(12) Diisi dengan jenis dan jumlah/kuantitas BMN yang dilakukan utilisasi Penggunaan.
Contoh:
“sebagian Tanah dan/atau Bangunan seluas 6 m² (enam meter persegi) yang
berlokasi di Jalan Dr. Wahidin Raya No.1 Jakarta Pusat”.
(13) Diisi dengan jumlah nilai perolehan BMN yang disetujui untuk dilakukan utilisasi
Penggunaan.
(14) Diisi jangka waktu utilisasi Penggunaan BMN.
(15) Diisi dengan nama pejabat Kepala Biro Manajemen BMN dan Pengadaan.
(17) Diisi dengan nama Satuan Kerja yang akan menggunakan.
- 24 -
Lampiran Daftar Barang Nota Dinas Persetujuan Utilisasi Penggunaan BMN
Lampiran
Nomor : … (1)
Tanggal : … (2)
DAFTAR BARANG BERUPA … (3) PADA … (4) YANG DISETUJUI UNTUK DILAKUKAN UTILISASI
PENGGUNAAN OLEH … (5)

(6) (9) (11) (12) (13) (17)
(7) (8) (10) (14) (15) (16)
JUMLAH

… (18)
(tanda tangan)
… (19)
- 25 -
Petunjuk Pengisian:
(3) Diisi dengan:
Kerja.
(10) Diisi dengan:
(12) Diisi dengan:
atau
(16) Diisi dengan jangka waktu pelaksanaan Utilisasi Penggunaan BMN.
(18) Diisi dengan jabatan yang berwenang menandatangani Persetujuan Utilisasi
Penggunaan BMN sebagaimana diatur dalam KMK Nomor 32/KMK.01/2020.
- 26 -
3. Nota Dinas Persetujuan Pengalihan Penggunaan BMN
NOTA DINAS
NOMOR ND-…./MK../…../… (1)
Yth : … (2), … (3)

Dari : … (4)
Sifat : … (5)
Lampiran : … (6)
Hal : Persetujuan Pengalihan Penggunaan Barang Milik Negara Pada ... (7)
Kepada … (8)
Tanggal : … (9)
Sehubungan dengan:
4. Keputusan Menteri Keuangan Nomor 32/KMK.01/2020 tentang Pelimpahan Kewenangan Menteri
pada prinsipnya kami menyetujui Pengalihan Penggunaan Barang Milik Negara (BMN) berupa ... (12)
dengan jumlah nilai perolehan sebesar Rp…,00 (…rupiah) … (13) pada … (7) kepada … (8), dengan
rincian sebagaimana tercantum dalam daftar barang pada Lampiran nota dinas ini.
fungsi Kementerian Keuangan dan guna tertib administrasi pengelolaan BMN, agar Pengalihan
Penggunaan BMN dimaksud dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Persetujuan ini ditindaklanjuti dengan serah terima BMN antara ... (2) dan ... (3) yang dituangkan
dalam Berita Acara Serah Terima (BAST) BMN, paling lambat 1 (satu) bulan sejak tanggal nota dinas
persetujuan ini.
2. Berdasarkan BAST BMN dimaksud, masing-masing Kuasa Pengguna Barang melakukan perubahan
atas pencatatan pada daftar barangnya sesuai dengan ketentuan di bidang Penatausahaan BMN.
3. ... (2) dan ... (3) menyampaikan laporan pelaksanaan Pengalihan Penggunaan BMN kepada Kepala
Biro Manajemen BMN dan Pengadaan dengan disertai BAST BMN dan printout perubahan daftar
barang bersangkutan.
- 27 -
Kepala Biro Manajemen BMN
dan Pengadaan,
(tanda tangan)
... (14)
Tembusan:
1. Menteri Keuangan
3. ... (15)
4. ... (16)
Petunjuk Pengisian:
(2) Diisi dengan Sekretaris Unit Eselon I/Sekretaris LNSW/Kepala Biro Umum yang
menatausahakan BMN.
(3) Diisi dengan Sekretaris Unit Eselon I/Sekretaris LNSW/Kepala Biro Umum yang akan
mendapatkan Pengalihan Penggunaan BMN.
Kerja.
I/Sekretaris LNSW/Kepala Biro Umum terkait permohonan persetujuan pengalihan
Penggunaan.
dan disesuaikan apabila ada perubahan referensi aturan.
(12) Diisi dengan jenis dan jumlah/kuantitas BMN yang disetujui pengalihan penggunaan.
Contoh:
b. “sebagian Tanah dan/atau Bangunan seluas 6 m² (enam meter persegi) yang
c. dst
(13) Diisi dengan jumlah nilai perolehan BMN yang disetujui pengalihan penggunaan.
(16) Diisi dengan nama Satuan Kerja mengajukan permohonan Pengalihan Penggunaan
BMN.
- 28 -
Lampiran Daftar Barang Nota Dinas Persetujuan Pengalihan Penggunaan BMN
Lampiran
Nomor : … (1)
Tanggal : … (2)
DAFTAR BARANG BERUPA … (3) PADA … (4) YANG DISETUJUI

UNTUK DILAKUKAN PENGALIHAN PENGGUNAAN KEPADA … (5)
Lokasi/Merek/ Dokumen Tahun

No Nama Barang Kode Barang NUP Luas Kondisi Nilai Perolehan Keterangan
Tipe/Identitas Kepemilikan Perolehan
(6) (7) (8) (9) (12) (13) (15) (16)
(10) (11) (14)
JUMLAH

… (17)
(tanda tangan)
… (18)
- 29 -
Petunjuk Pengisian:
(3) Diisi dengan:
(5) Diisi dengan nama Unit Eselon I yang menerima Pengalihan Penggunaan BMN c.q.
nama Satuan Kerja.
(10) Diisi dengan:
(12) Diisi dengan:
atau
(13) Diisi dengan Kondisi Barang (Baik/Rusak Ringan/Rusak Berat).
(17) Diisi dengan jabatan yang berwenang menandatangani Persetujuan Pengalihan
Penggunaan BMN sebagaimana diatur dalam KMK 32/KMK.01/2020.
- 30 -
4. Nota Dinas Persetujuan Pengalihan Fungsi BMN
NOTA DINAS
NOMOR ND-…./MK../…../… (1)
Yth : … (2)
Dari : … (3)
Sifat : … (4)
Lampiran : … (5)
Hal : Persetujuan Pengalihan Fungsi Barang Milik Negara pada ... (6)
Tanggal : … (7)
Sehubungan dengan:
Keuangan Nomor 76/PMK.06/2019 … (9);
pada prinsipnya kami menyetujui Pengalihan Fungsi Barang Milik Negara (BMN) berupa ... (10)
dengan jumlah nilai perolehan sebesar Rp…,00 (…rupiah) … (11) pada … (6), dengan rincian
sebagaimana tercantum dalam daftar barang pada Lampiran nota dinas ini.
fungsi Kementerian Keuangan dan guna tertib administrasi pengelolaan BMN, agar Pengalihan Fungsi
BMN dimaksud dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Pengalihan Fungsi BMN dilakukan dalam rangka menunjang penyelenggaraan tugas dan fungsi ...
(6) dan Pengalihan Fungsi BMN tidak dapat dijadikan dasar bagi Kuasa Pengguna Barang dalam
mengajukan usulan penambahan kebutuhan BMN sejenis.
2. Persetujuan ini ditindaklanjuti dengan melakukan perubahan pencatatan pada Daftar Barang
Pengguna/Kuasa Pengguna (DBP/DBKP) sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Saudara agar menyampaikan laporan pelaksanaan Pengalihan Fungsi BMN kepada Kepala Biro
Manajemen BMN dan Pengadaan dengan ditembuskan kepada Pengelola Barang.
- 31 -

Kepala Biro Manajemen BMN dan
Pengadaan,
(tanda tangan)
... (12)
Tembusan:
1. Menteri Keuangan
3. ... (13)
4. ... (14)
Petunjuk Pengisian:
permohonan Pengalihan Fungsi BMN.
(6) Diisi dengan nama Satuan Kerja.
I/Sekretaris LNSW/Kepala Biro Umum terkait permohonan persetujuan Pengalihan
Fungsi BMN.
dan disesuaikan apabila ada perubahan referensi aturan.
(10) Diisi dengan jenis dan jumlah/kuantitas BMN yang disetujui pengalihan fungsinya.
Contoh:
“sebagian Tanah dan/atau Bangunan seluas 6 m² (enam meter persegi) yang
berlokasi di Jalan Dr. Wahidin Raya No.1 Jakarta Pusat”.
(11) Diisi dengan jumlah nilai perolehan BMN yang disetujui pengalihan fungsinya.
(13) Diisi dengan nama jabatan pejabat pimpinan Unit Eselon I yang membawahi Satuan
Kerja Kuasa Pengguna Barang yang menatausahakan BMN.
(14) Diisi dengan Kepala Satuan Kerja/Kuasa Pengguna Barang yang mengajukan
pengalihan fungsi BMN.
- 32 -
Lampiran Daftar Barang Nota Dinas Persetujuan Pengalihan Fungsi BMN
Lampiran
Nomor : … (1)
Tanggal : … (2)
DAFTAR BARANG BERUPA … (3) PADA … (4) YANG DILAKUKAN PENGALIHAN FUNGSI
Lokasi/ Dokumen Dialihfungsikan Menjadi

Nama Kode Tahun Nilai
No NUP Merek/Tipe/ Kepemilikan Luas Kondisi Keterangan
Barang Barang Perolehan Perolehan Nama Kode
(5) (8) Identitas (10) (11) (12) (17)
(6) (7) (13) (14) Barang Barang
(9)
(15) (16)
1
JUMLAH

… (18)
(tanda tangan)
… (19)
- 33 -
Petunjuk Pengisian:
(3) Diisi dengan:
(9) Diisi dengan:
(11) Diisi dengan:
dan
b. dapat dikosongkan untuk BMN selain Tanah dan/atau Bangunan.
(15) Diisi dengan nama barang setelah dialihfungsikan.
(16) Diisi dengan kode barang setelah dialihfungsikan.
(17) Diisi dengan informasi lain yang signifikan, seperti alasan Pengalihan Fungsi BMN,
dst.
(18) Diisi dengan jabatan yang berwenang menandatangani Persetujuan Pengalihan
Penggunaan BMN sebagaimana diatur dalam KMK 32/KMK.01/2020.
- 34 -
5. Nota Dinas Persetujuan Penjualan BMN

a. Penjualan BMN Selain Tanah Dan/Atau Bangunan Yang Tidak Memiliki Bukti
Kepemilikan Dengan Nilai Perolehan Sampai Dengan Rp100.000.000,00 (Seratus
Juta Rupiah).
NOTA DINAS
NOMOR ND-…./MK../…../… (1)
Yth : … (2)
Dari : … (3)
Sifat : … (4)
Lampiran : … (5)
Hal : Persetujuan Penjualan Barang Milik Negara Selain Tanah dan/atau Bangunan
Pada … (6)
Tanggal : … (7)
Sehubungan dengan:
2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 4/PMK.06/2015 tentang Pendelegasian Kewenangan Dan
Tanggung Jawab Tertentu Dari Pengelola Barang Kepada Pengguna Barang; dan
3. melaksanakan Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 32/KMK.01/2020 Tentang
Pelimpahan Kewenangan Menteri Keuangan Selaku Pengguna Barang Dalam Bentuk Mandat
Kepada Para Pejabat di Lingkungan Kementerian Keuanganegara Kementerian Keuangan,
dengan ini diberitahukan bahwa usulan Penjualan Barang Milik Negara (BMN) berupa ... (10) dengan
jumlah nilai perolehan sebesar Rp…,00 (…rupiah) ... (10) pada … (6) sebagaimana tercantum dalam
lampiran nota dinas ini, pada prinsipnya dapat disetujui, dengan ketentuan Penjualan dilaksanakan
secara lelang.
Guna tertib administrasi pengelolaan BMN, pelaksanaan Penjualan BMN tersebut agar
berpedoman pada:
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah 28 Tahun 2020; dan
Pemindahtanganan Barang Milik Negara;
dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Penjualan BMN tidak mengganggu tugas operasional ... (6) dan persetujuan ini tidak merupakan
jaminan disediakannya dana anggaran untuk pengadaan BMN yang baru sebagai pengganti BMN
yang dijual.
2. Persetujuan ini segera ditindaklanjuti dengan Penjualan BMN secara lelang.
3. Pengajuan permohonan atas pelaksanaan lelang secara lengkap paling lambat 6 (enam) bulan sejak
tanggal persetujuan ini diterbitkan.
4. Penjualan secara lelang atas BMN agar dilakukan melalui ... (11) dengan nilai limit sebesar Rp...,00
(...rupiah) … (12) berdasarkan ... (13), dan hasil Penjualan seluruhnya disetorkan ke rekening Kas
Umum Negara.
- 35 -
5. Serah terima BMN dituangkan dalam Berita Acara Serah Terima (BAST) dan dilakukan setelah Pihak
Pemenang Lelang melakukan pelunasan ke Rekening Kas Umum Negara.
6. Keputusan Penghapusan BMN ditetapkan paling lambat 2 (dua) bulan sejak tanggal BAST BMN
ditandatangani.
7. Kuasa Pengguna Barang menyampaikan laporan pelaksanaan Pemindahtanganan BMN yang
merupakan satu kesatuan dengan laporan Penghapusan BMN kepada Pengelola Barang c.q. ... (11),
Kepala Biro Manajemen BMN dan Pengadaan, dan Sekretaris Unit Eselon I/Sekretaris LNSW/Kepala
Biro Umum paling lambat 1 (satu) bulan sejak Keputusan Penghapusan ditetapkan, dengan
melampirkan fotokopi salinan Risalah Lelang, fotokopi bukti setor hasil Lelang ke Rekening Kas
Umum Negara, fotokopi BAST BMN, fotokopi salinan Keputusan Penghapusan, dan printout
perubahan Daftar Barang Kuasa Pengguna.
8. Kebenaran materiil atas jenis, jumlah, tahun, dan nilai BMN yang dijual tersebut menjadi tanggung
jawab Kuasa Pengguna Barang.
9. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat persetujuan ini, maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya
Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih.

... (14)
(tanda tangan)
... (15)
Tembusan:
1. Menteri Keuangan
2. Kepala Biro Manajemen Barang Milik Negara dan Pengadaan
3. ... (16)
- 36 -
Petunjuk Pengisian:
(8) Diisi dengan nomor, tanggal, dan perihal nota dinas usulan penjualan BMN yang
disampaikan oleh Kuasa Pengguna Barang kepada Sekretaris Unit Eselon
I/Sekretaris LNSW/Kepala Biro Umum.
(9) Diisi dengan jenis dan jumlah/kuantitas BMN yang disetujui.
Contoh:
“125 (seratus dua puluh lima) unit Peralatan dan Mesin”.
(10) Diisi dengan jumlah nilai perolehan BMN yang disetujui.
(11) Diisi dengan Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang setempat.
(12) Diisi dengan jumlah nilai limit Penjualan yang disetujui oleh Sekretaris Unit Eselon
(13) Diisi dengan dasar pertimbangan persetujuan besaran nilai limit, antara lain:
a. Laporan Penilaian dari Tim Penilai dan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Nilai
Limit dari Kuasa Pengguna Barang;
b. Berita Acara Penelitian dari Tim Internal Penjualan Barang Milik Negara dan
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Nilai Limit dari Kuasa Pengguna Barang;
c. Laporan Hasil Penelitian Lapangan Tim yang ditugaskan oleh Sekretaris Unit
Eselon I/Sekretaris LNSW/Kepala Biro Umum; atau
d. Evaluasi Pengguna Barang (dhi. Sekretaris Unit Eselon I/Sekretaris
LNSW/Kepala Biro Umum).
Penjualan BMN sebagaimana diatur dalam KMK 32/KMK.01/2020.
(15) Diisi dengan nama pejabat yang berwenang menandatangani persetujuan Penjualan
BMN.
(16) Tembusan disampaikan kepada Kepala Kanwil yang membawahi Satuan Kerja
bersangkutan.
- 37 -
Lampiran Daftar Barang Nota Dinas Persetujuan Penjualan BMN Selain Tanah dan/atau Bangunan Yang Tidak Memiliki Bukti Kepemilikan
Dengan Nilai Perolehan Sampai Dengan Rp100.000.000,00 (Seratus Juta Rupiah)
Lampiran
Nomor : … (1)
Tanggal : … (2)
DAFTAR BARANG SELAIN TANAH DAN/ATAU BANGUNAN PADA KEMENTERIAN KEUANGAN C.Q. … (3)
YANG DISETUJUI UNTUK DIJUAL
Nama Kode Merek/Tipe/ Tahun Nilai

No NUP Kondisi Nilai Limit Keterangan
Barang Barang Identitas Perolehan Perolehan
(4) (7) (9) (12) (13)
(5) (6) (8) (10) (11)
Jumlah

… (14)
(tanda tangan)
… (15)
- 38 -
Petunjuk Pengisian:
(8) Diisi dengan merk/tipe/identitas BMN.
(13) Diisi dengan informasi lain yang signifikan/informasi penting lainnya.
Penjualan BMN sebagaimana diatur dalam KMK 32/KMK.01/2020.
BMN.
- 39 -
b. Penjualan Bongkaran Barang Milik Negara Karena Perbaikan (Renovasi, Rehabilitasi,

atau Restorasi)
NOTA DINAS
NOMOR ND-…./MK../…../… (1)
Yth : … (2)
Dari : … (3)
Sifat : … (4)
Lampiran : … (5)
Hal : Persetujuan Penjualan Bongkaran Barang Milik Negara Karena Perbaikan
(Renovasi, Rehabilitasi, Atau Restorasi) Pada … (6)
Tanggal : … (7)
Sehubungan dengan:
2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 4/PMK.06/2015 tentang Pendelegasian Kewenangan Dan
Tanggung Jawab Tertentu Dari Pengelola Barang Kepada Pengguna Barang; dan
3. melaksanakan Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 32/KMK.01/2020 Tentang
Pelimpahan Kewenangan Menteri Keuangan Selaku Pengguna Barang Dalam Bentuk Mandat
Kepada Para Pejabat di Lingkungan Kementerian Keuangan,
dengan ini diberitahukan bahwa usulan Penjualan Bongkaran Barang Milik Negara karena perbaikan
(Renovasi, Rehabilitasi, Atau Restorasi) pada … (6) sebagaimana tercantum dalam lampiran nota dinas
ini, pada prinsipnya dapat disetujui dengan ketentuan Penjualan dilaksanakan secara lelang.
Guna tertib administrasi pengelolaan Barang Milik Negara (BMN), pelaksanaan Penjualan
bongkaran tersebut agar berpedoman pada:
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2020,
2. Surat Edaran Dirjen KN Nomor SE-4/KN/2012 tentang Petunjuk Penyelesaian Bongkaran Barang
Milik Negara karena Perbaikan (Renovasi, Rehabilitasi, Atau Restorasi)
1. Penjualan bongkaran tidak mengganggu tugas operasional kantor Saudara.
2. Persetujuan ini segera ditindaklanjuti dengan Penjualan Bongkaran BMN secara lelang.
3. Pengajuan permohonan atas pelaksanaan lelang secara lengkap paling lama 6 (enam) bulan sejak
tanggal persetujuan ini diterbitkan.
4. Penjualan secara lelang atas Bongkaran BMN agar dilakukan melalui ... (9) dengan nilai limit sebesar
Rp...,00 (...rupiah) … (10) berdasarkan ... (11), dan hasil Penjualan seluruhnya disetorkan ke
rekening Kas Umum Negara.
5. Pelaksanaan Penjualan secara lelang dituangkan dalam Berita Acara Serah Terima paling lama
1 (satu) bulan setelah tanggal pelaksanaan lelang.
- 40 -
6. Kuasa Pengguna Barang menyampaikan laporan pelaksanaan Penjualan secara lelang kepada
Pengelola Barang c.q. ... (9), Kepala Biro Manajemen BMN dan Pengadaan, dan Sekretaris Unit
Eselon I/Sekretaris LNSW/Kepala Biro Umum paling lama 15 (lima belas) hari kerja sejak Berita
Acara Serah Terima, dengan melampirkan fotokopi Salian Risalah Lelang, fotokopi bukti setor hasil
Lelang ke Rekening Kas Umum Negara, dan fotokopi Berita Acara Serah Terima.
7. Kebenaran materiil atas jenis, jumlah, tahun, dan nilai bongkaran yang dijual tersebut menjadi
tanggung jawab Kuasa Pengguna Barang.

... (12)
(tanda tangan)
... (13)
Tembusan:
1. Menteri Keuangan
3. ... (14)
- 41 -
Petunjuk Pengisian:
permohonan Penjualan Bongkaran BMN.
(6) Diisi dengan nama Satuan Kerja yang mengusulkan penjualan Bongkaran BMN.
(8) Diisi dengan nomor, tanggal, dan perihal nota dinas usulan penjualan BMN yang
disampaikan oleh Kuasa Pengguna Barang kepada Sekretaris Unit Eselon
(9) Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang setempat.
(10) Diisi dengan jumlah nilai limit Penjualan yang disetujui oleh Sekretaris Unit Eselon
(11) Diisi dengan dasar pertimbangan persetujuan besaran nilai limit, yaitu berdasarkan:
a. Laporan Penilaian dari Tim Penilai dan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Nilai
Limit dari Kuasa Pengguna Barang;
b. Berita Acara Penelitian dari Tim Internal Penjualan Barang Milik Negara dan
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Nilai Limit dari Kuasa Pengguna Barang;
c. Laporan Hasil Penelitian Lapangan Tim yang dtugaskan oleh Sekretaris Unit
Eselon I/Sekretaris LNSW/Kepala Biro Umum; atau
d. Evaluasi Pengguna Barang (dhi. Sekretaris Unit Eselon I/Sekretaris
LNSW/Kepala Biro Umum).
Penjualan Bongkaran BMN sebagaimana diatur dalam KMK 32/KMK.01/2020.
(13) Diisi dengan nama pejabat yang berwenang menandatangan persetujuan Penjualan
Bongkaran BMN.
(14) Tembusan disampaikan kepada Kepala Kanwil yang membawahi Satuan Kerja
bersangkutan.
- 42 -
Lampiran Daftar Barang Nota Dinas Persetujuan Penjualan Bongkaran Karena Perbaikan (Renovasi, Rehabilitasi, atau Restorasi)
Lampiran
Nomor : … (1)
Tanggal : … (2)
DAFTAR BONGKARAN BARANG MILIK NEGARA KARENA PERBAIKAN (RENOVASI/REHABILITASI/RESTORASI)

PADA KEMENTERIAN KEUANGAN C.Q. … (3)
YANG DISETUJUI UNTUK DIJUAL
Nilai Limit
No Uraian Barang Kuantitas/ Volume Keterangan
(4) (5) (6) Per Satuan Total (9)
(7) (8)
1
2
Jumlah

… (10)
(tanda tangan)
… (11)
- 43 -
Petunjuk Pengisian:
(5) Diisi dengan uraian barang yang menjadi Bongkaran BMN seperti: kaca, kayu, besi
pagar, dst.
(6) Diisi dengan kuantitas atau volume barang.
(7) Diisi dengan besaran nilai limit penjualan per satuan barang.
(8) Diisi dengan besaran nilai limit penjualan total barang.
(9) Diisi dengan informasi lain yang signifikan/informasi penting lainnya.
Penjualan Bongkaran BMN sebagaimana diatur dalam KMK 32/KMK.01/2020.
Bongkaran BMN.
- 44 -
6. Nota Dinas Persetujuan Hibah BMN
NOTA DINAS
NOMOR ND-…./MK../…../… (1)
Yth : … (2)
Dari : … (3)
Sifat : … (4)
Lampiran : … (5)
Hal : Persetujuan Hibah Barang Milik Negara Pada ... (6)
Tanggal : … (7)
Sehubungan dengan:
Pemindahtanganan Barang Milik Negara ... (9); dan
dengan ini diberitahukan bahwa usulan Hibah Barang Milik Negara (BMN) pada … (6) berupa ... (10)
dengan nilai perolehan sebesar Rp…,00 (…rupiah) … (11) kepada … (12), dengan rincian sebagaimana
tercantum dalam daftar barang pada Lampiran nota dinas ini untuk digunakan … (13), pada prinsipnya
dapat disetujui.
Guna tertib administrasi pengelolaan Barang Milik Negara (BMN), pelaksanaan Hibah BMN
tersebut memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
1. Persetujuan Hibah BMN ini ditindaklanjuti dengan penandatanganan Naskah Hibah antara
Pengguna Barang dan Penerima Hibah paling lambat 2 (dua) bulan sejak tanggal surat persetujuan
ini.
2. Berdasarkan Naskah Hibah, Pengguna Barang melakukan serah terima BMN kepada Penerima
Hibah yang dituangkan dalam Berita Acara Serah Terima (BAST) BMN paling lambat 7 (tujuh) hari
sejak tanggal Naskah Hibah;
3. Keputusan Penghapusan BMN ditetapkan paling lama 2 (dua) bulan sejak tanggal BAST BMN
ditandatangani.
4. Berdasarkan Keputusan Penghapusan, Kuasa Pengguna Barang menghapus BMN dari Daftar
Barang Pengguna/Kuasa Pengguna (DBP/DBKP).
5. Kuasa Pengguna Barang menyampaikan laporan Pemindahtanganan BMN yang merupakan satu
kesatuan dengan laporan Penghapusan BMN kepada Pengelola Barang c.q. ... (14), Kepala Biro
Manajemen BMN dan Pengadaan, dan Sekretaris Unit Eselon I/Sekretaris LNSW/Kepala Biro Umum
paling lambat 1 (satu) bulan kerja sejak Keputusan Penghapusan ditetapkan, dengan melampirkan
fotokopi Naskah Hibah, BAST, dan Keputusan Penghapusan serta printout perubahan Daftar Barang
Kuasa Pengguna.
6. Menyampaikan fotokopi/scan Berita Acara Serah Terima kepada Menteri Keuangan c.q. Direktur
Jenderal Pengelolaan Pembiayaan dan Risiko selaku Unit Akuntansi yang mengelola hibah.
7. Kebenaran materiil atas jenis, jumlah, tahun, dan nilai BMN yang dihibahkan serta calon Penerima
Hibah tersebut menjadi tanggung jawab Kuasa Pengguna Barang.
- 45 -

… (15)
(tanda tangan)
... (16)
Tembusan:
1. Menteri Keuangan
3. Direktur Jenderal Kekayaan Negara Kementerian Keuangan
- 46 -
Petunjuk Pengisian:
permohonan Hibah BMN.
(6) Diisi dengan nama Satuan Kerja yang mengusulkan Hibah BMN.
(8) Diisi dengan nomor, tanggal, dan perihal surat permohonan persetujuan Hibah BMN.
(10) Diisi dengan jenis dan jumlah/kuantitas BMN yang disetujui.
Contoh:
“20 (dua puluh) unit Peralatan Komputer”.
(11) Diisi dengan jumlah nilai perolehan BMN yang disetujui pengalihan penggunaan.
(12) Diisi dengan Pihak Calon Penerima Hibah BMN yang disetujui.
(13) Diisi dengan Tujuan Penggunaan BMN yang dimohonkan untuk dihibahkan kepada
Calon Penerima Hibah.
(14) Diisi dengan Kepala Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang setempat.
Hibah BMN sebagaimana diatur dalam KMK 32/KMK.01/2020, yaitu:
a. Sekretaris Unit Eselon I/Sekretaris LNSW/Kepala Biro Umum untuk BMN yang
dari awal perolehan dimaksudkan untuk dihibahkan;
b. Sekretaris Unit Eselon I/Sekretaris LNSW/Kepala Biro Umum untuk BMN selain
Tanah dan/atau Bangunan dengan nilai perolehan sampai dengan
Rp100.000.000,00 (seratus juta rupiah); dan
c. Sekretaris Unit Eselon I/Sekretaris LNSW/Kepala Biro Umum untuk Bongkaran
BMN karena perbaikan (renovasi, rehabilitasi atau restorasi).
(16) Diisi dengan nama pejabat yang berwenang menandatangani persetujuan Hibah
BMN.
- 47 -
Lampiran Daftar Barang Nota Dinas Persetujuan Hibah BMN
Lampiran
Nomor : … (1)
Tanggal : … (2)
YANG DISETUJUI UNTUK DIHIBAHKAN KEPADA … (4)
Kode Merek/Tipe/ Tahun

No Nama Barang NUP Kondisi Nilai Perolehan Alasan Hibah
Barang Identitas Perolehan
(5) (6) (8) (10) (12) (13)
(7) (9) (11)
Jumlah

… (14)
(tanda tangan)
… (15)
- 48 -
Petunjuk Pengisian:
(4) Diisi dengan penerima Hibah BMN.
(9) Diisi dengan: merk/tipe/identitas BMN.
(13) Diisi dengan alasan atau tujuan dilakukan Hibah BMN.
Hibah BMN sebagaimana diatur dalam KMK 32/KMK.01/2020.
(15) Diisi dengan nama pejabat yang berwenang menandatangani persetujuan Hibah
BMN.
- 49 -
7. Nota Dinas Persetujuan Pemusnahan BMN
NOTA DINAS
NOMOR ND- …./MK.X/XX.XX/20XX… (1)
Yth : … (2)
Dari : … (3)
Sifat : … (4)
Lampiran : … (5)
Hal : … (6)
Tanggal : … (7)
Sehubungan dengan:
1. surat Saudara Nomor ... (8) tanggal ... (8) hal ... (8); dan
2. melaksanakan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 32/KMK.01/2020 tentang Pelimpahan Kewenangan
Menteri Keuangan Selaku Pengguna Barang Dalam Bentuk Mandat Kepada Para Pejabat Di Lingkungan
dengan ini diberitahukan bahwa usulan Pemusnahan Barang Milik Negara (BMN) berupa ... (9) dengan
jumlah nilai perolehan sebesar Rp…,00 (…rupiah) ... (10) pada … (11) sebagaimana tercantum dalam
lampiran persetujuan ini, pada prinsipnya dapat disetujui.
Guna tertib administrasi pengelolaan BMN, pelaksanaan Pemusnahan BMN tersebut agar
berpedoman pada:
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2020; dan
2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 83/PMK.06/2016 tentang Tata Cara Pelaksanaan Pemusnahan
dan Penghapusan Barang Milik Negara,
1. Pemusnahan BMN tidak mengganggu tugas operasional … (11);
2. Pelaksanaan Pemusnahan BMN dilaksanakan paling lambat 1 (satu) bulan sejak tanggal
diterbitkannya surat persetujuan ini dan dituangkan dalam Berita Acara Pemusnahan BMN.
3. Persetujuan ini segera ditindaklanjuti dengan Penghapusan BMN dari Daftar Barang Kuasa
Pengguna berdasarkan Keputusan Penghapusan BMN yang ditetapkan paling lambat 2 (dua) bulan
sejak tanggal Berita Acara Pemusnahan BMN ditandatangani.
4. Kuasa Pengguna Barang menyampaikan laporan pelaksanaan Pemusnahan BMN kepada
Pengelola Barang c.q. Kepala … (12) dan …(13) paling lambat 1 (satu) bulan sejak Keputusan
Penghapusan BMN ditetapkan dengan melampirkan Keputusan Penghapusan dan Berita Acara
Pemusnahan BMN.
5. Kebenaran materiil atas jenis, jumlah, tahun, dan nilai BMN yang dimusnahkan tersebut menjadi
tanggung jawab Kuasa Pengguna Barang.
- 50 -

… (13)
(tanda tangan)
... (14)
Tembusan:
1. Menteri Keuangan
2. Kepala Biro Manajemen BMN dan Pengadaan
3. Kepala ... (12)
Petunjuk Pengisian:
permohonan Pemusnahan BMN.
(6) Diisi dengan perihal nota dinas.
Contoh:
"Persetujuan Pemusnahan Barang Milik Negara pada Kementerian Keuangan c.q.
KPP Pratama Jakarta Cempaka Putih“.
(8) Diisi dengan nomor, tanggal, dan perihal nota dinas usulan Pemusnahan BMN yang
disampaikan oleh Satuan Kerja.
(9) Diisi dengan jenis dan jumlah/kuantitas BMN yang disetujui untuk dimusnahkan.
Contoh:
a. “13 (tiga belas) unit Peralatan Komputer”;
b. “130 (seratus tiga puluh) unit Alat Kantor dan Rumah Tangga”;
c. dst.
(10) Diisi dengan jumlah nilai perolehan BMN yang disetujui permusnahannya.
Pemusnahan BMN sebagaimana diatur dalam KMK 32/KMK.01/2020.
(14) Diisi dengan nama pejabat yang berwenang persetujuan Pemusnahan BMN.
- 51 -
Lampiran Daftar Barang Nota Dinas Persetujuan Pemusnahan BMN
Lampiran
Nomor : … (1)
Tanggal : … (2)
YANG DISETUJUI UNTUK DIMUSNAHKAN

No Nama Barang NUP Kondisi Nilai Perolehan Alasan Pemusnahan
(4) (5) (7) (9) (11) (12)
(6) (8) (10)
Jumlah

… (13)
(tanda tangan)
… (14)
- 52 -
Petunjuk Pengisian:
(8) Diisi dengan: merk/tipe/identitas BMN.
(12) Diisi dengan alasan Pemusnahan BMN.
Pemusnahan BMN sebagaimana diatur dalam KMK 32/KMK.01/2020.
Pemusnahan BMN.
- 53 -
8. Nota Dinas Persetujuan Penghapusan BMN
NOTA DINAS
NOMOR ND- …./MK.X/XX.XX/20XX… (1)
Yth : … (2)
Dari : … (3)
Sifat : … (4)
Lampiran : … (5)
Hal : … (6)
Tanggal : … (7)
Sehubungan dengan:
1. Nota Dinas Saudara Nomor ... (8) tanggal ... (8) hal ... (8); dan
2. melaksanakan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 32/KMK.01/2020 tentang Pelimpahan Kewenangan
Menteri Keuangan Selaku Pengguna Barang Dalam Bentuk Mandat Kepada Para Pejabat Di Lingkungan
dengan ini diberitahukan bahwa usulan Penghapusan Barang Milik Negara (BMN) berupa ... (9) dengan
jumlah nilai perolehan sebesar Rp…,00 (…rupiah) ... (10) pada …(11) sebagaimana tercantum dalam
lampiran persetujuan ini, pada prinsipnya dapat disetujui.
Guna tertib administrasi pengelolaan BMN, pelaksanaan Penghapusan BMN tersebut agar
berpedoman pada:
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2020; dan
2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 83/PMK.06/2016 tentang Tata Cara Pelaksanaan Pemusnahan
dan Penghapusan Barang Milik Negara,
1. Persetujuan ini segera ditindaklanjuti dengan Penghapusan BMN dari Daftar Barang Kuasa
Pengguna berdasarkan Keputusan Penghapusan BMN yang ditetapkan oleh … (12) paling lambat
2 (dua) bulan sejak tanggal surat persetujuan ini ditetapkan.
2. Kuasa Pengguna Barang menyampaikan laporan pelaksanaan Penghapusan kepada Pengelola
Barang c.q. Kepala ... (13) dan Pengguna Barang paling lambat 1 (satu) bulan sejak Keputusan
Penghapusan BMN ditetapkan dengan melampirkan Keputusan Penghapusan BMN.
3. Apabila di kemudian hari ditemukan bukti bahwa Penghapusan BMN dimaksud diakibatkan adanya
unsur kelalaian dan/atau kesengajaan dari pihak pengurus dan/atau penanggung jawab BMN
tersebut, maka tidak menutup kemungkinan kepada yang bersangkutan akan dikenakan sanksi
Tuntutan Ganti Rugi dan/atau pidana sesuai ketentuan yang berlaku.
- 54 -

… (12)
(tanda tangan)
... (14)
Tembusan:
1. Menteri Keuangan
2. Kepala Biro Manajemen BMN dan Pengadaan
3. Kepala ... (13)
Petunjuk Pengisian:
permohonan Penghapusan BMN.
(3) Diisi dengan pengirim nota dinas (Menteri Keuangan).
(6) Diisi dengan perihal nota dinas.
Contoh:
"Persetujuan Penghapusan Barang Milik Negara pada Kementerian Keuangan c.q.
KPP Pratama Jakarta Cempaka Putih“.
(8) Diisi dengan nomor, tanggal, dan perihal nota dinas usulan Pemusnahan BMN yang
disampaikan oleh Satuan Kerja.
(9) Diisi dengan jenis dan jumlah/kuantitas BMN yang disetujui untuk dihapuskan.
Contoh:
a. “13 (tiga belas) unit P.C. Unit”;
b. “130 (seratus tiga puluh) unit Alat Kantor dan Rumah Tangga”;
c. dst.
(10) Diisi dengan jumlah nilai perolehan BMN yang disetujui penghapusannya.
Penghapusan BMN sebagaimana diatur dalam KMK 32/KMK.01/2020.
Penghapusan BMN.
- 55 -
Lampiran Daftar Barang Nota Dinas Persetujuan Penghapusan BMN
Lampiran
Nomor : … (1)
Tanggal : … (2)
YANG DISETUJUI UNTUK DIHAPUSKAN

No Nama Barang NUP Kondisi Nilai Perolehan Alasan Penghapusan
(4) (5) (7) (9) (11) (12)
(6) (8) (10)
Jumlah

… (13)
(tanda tangan)
… (14)
- 56 -
Petunjuk Pengisian:
(8) Diisi dengan merk/tipe/identitas BMN.
(12) Diisi dengan alasan Penghapusan BMN.
Penghapusan BMN.
- 57 -
9. Surat Persetujuan Penggunaan Sementara BMN Dengan Jangka Waktu Sampai Dengan
1 (satu) Bulan
Nomor : … (1) … (2)

Sifat : … (3)
Lampiran : … (4)
Hal : Persetujuan Penggunaan Sementara Barang Milik Negara pada
Kementerian Keuangan c.q. ... (5) oleh … (6)
Yth. … (7)
Sehubungan dengan:
1. Surat Saudara Nomor ... (8) tanggal ... (8) hal ... (8);
4. memperhatikan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 32/KMK.01/2020 tentang Pelimpahan
pada prinsipnya kami menyetujui Penggunaan Sementara Barang Milik Negara (BMN) berupa ...
(10) dengan jumlah nilai perolehan sebesar Rp…,00 (…rupiah) … (11) pada … (5) oleh … (6) dengan
jangka waktu selama … (12), dengan rincian sebagaimana tercantum dalam daftar barang pada
Lampiran surat ini.
fungsi Kementerian Keuangan dan guna tertib administrasi pengelolaan BMN, agar Penggunaan
Sementara BMN dimaksud dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Penggunaan Sementara BMN dilakukan dalam rangka menunjang penyelenggaraan tugas dan
fungsi ... (6) dan tanpa imbalan.
2. Persetujuan Penggunaan Sementara BMN ini ditindaklanjuti dengan penandatanganan Perjanjian
Penggunaan Sementara, dan serah terima BMN yang dituangkan dalam Berita Acara Serah Terima
(BAST).
3. Perjanjian Penggunaan Sementara paling sedikit memuat data BMN, para pihak yang terikat dalam
perjanjian, jangka waktu Penggunaan, hak dan kewajiban para pihak.
4. Setelah jangka waktu berakhir, BMN tersebut segera diserahkan kembali kepada Kementerian
Keuangan c.q. … (5) dan dituangkan dalam BAST Pengembalian BMN.
5. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat persetujuan ini, maka akan dilakukan
- 58 -

… (13)
(tanda tangan)
... (14)
Tembusan:
1. Menteri Keuangan
4. ... (15)
Petunjuk Pengisian:
(2) Diisi dengan tanggal surat.
(3) Diisi dengan sifat surat.
(4) Diisi dengan jumlah lampiran surat.
(7) Diisi dengan tujuan surat, dalam hal ini kepada pejabat dari Kementerian/Lembaga
lain yang mengajukan permohonan Penggunaan Sementara BMN.
(8) Diisi dengan nomor, tanggal, dan perihal dalam Naskah Dinas usulan Penggunaan
Sementara BMN.
(10) Diisi dengan jenis dan jumlah/kuantitas BMN yang dimohonkan penggunaan sementara.
Contoh:
b. “sebagian tanah dan/atau bangunan seluas 6m² (enam meter persegi) yang
c. dst.
(11) Diisi dengan jumlah nilai perolehan BMN yang dimohonkan Penggunaan Sementara.
(12) Diisi dengan jangka waktu Penggunaan Sementara BMN.
Penggunaan Sementara BMN sebagaimana diatur dalam KMK 32/KMK.01/2020.
(15) Diisi dengan Kepala KPKNL setempat.
- 59 -
Lampiran Daftar Barang Surat Persetujuan Penggunaan Sementara BMN Dengan Jangka Waktu Sampai Dengan 1 (satu) Bulan
Lampiran
Surat Menteri Keuangan
Nomor : … (1)
Tanggal : … (2)
DAFTAR BARANG BERUPA … (3) PADA … (4)

YANG DISETUJUI UNTUK DIGUNAKAN SEMENTARA OLEH … (5)

(6) (9) (11) (12) (13) (17)
(7) (8) (10) (14) (15) (16)
JUMLAH

… (18)
(tanda tangan)
… (19)
- 60 -
Petunjuk Pengisian:
(2) Diisi dengan tanggal surat.
(3) Diisi dengan:
(4) Diisi dengan “Kementerian Keuangan c.q. (nama Satuan Kerja yang
menatausahakan BMN)”.
(10) Diisi dengan:
(12) Diisi dengan:
atau
b. dapat dikosongkan, untuk BMN berupa selain Tanah dan/atau Bangunan;
(13) Diisi dengan kondisi barang (Baik/Rusak Ringan/Rusak Berat);
(14) Diisi dengan tahun perolehan;
(15) Diisi dengan nilai perolehan;
(16) Diisi dengan jangka waktu pelaksanaan Penggunaan Sementara BMN;
(17) Diisi dengan informasi lain yang signifikan;
Penggunaan Sementara BMN sebagaimana diatur dalam KMK 32/KMK.01/2020.
- 61 -
C. Penyampaian Laporan BMN Pengguna Barang

1. Nota Dinas Penyampaian Laporan Barang Pengguna
NOTA DINAS
NOMOR ND- … /MK.1/SJ.7/2020 ... (1)
Yth. : … (2)
Dari : … (3)
Sifat : … (4)
Lampiran : … (5)
Hal : … (6)
Tanggal : … (7)
……………………..…..………………...(isi nota dinas)………………………………....

…………….….……………………………………………..……………………………….………………….
…….……..………………………………………………………………………………………………………
... ………………………………….………
……………………..…..………………...(isi nota dinas)…………………………………...…

……….…………….………………………………………..……………………………….…………………….
…..………………………….……………………………………………………………………………………...
………………………………….………

… (9),
(tanda tangan)
… (10)
Tembusan:
1. … (11)
2. … (11)
- 62 -
Petunjuk Pengisian:
(2) Diisi dengan "Direktur Jenderal Kekayaan Negara” selaku Pengelola Barang.
(6) Diisi dengan perihal nota dinas usulan pengelolaan BMN.
Contoh:
a. "Penyampaian Laporan Barang Pengguna Kementerian Keuangan
(Semester xx/Tahunan) Tahun Anggaran 20xx“; atau
b. "Penyampaian Laporan Hasil Inventarisasi Pengguna Kementerian Keuangan
Tahun 20xx“.
(8) Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang menyampaikan Laporan Barang
Pengguna atau Laporan Hasil Inventarisasi sebagaimana diatur dalam KMK
32/KMK.01/2020.
(9) Diisi dengan nama pejabat yang berwenang menyampaikan Laporan Barang
Pengguna atau Laporan Hasil Inventarisasi.
- 63 -
2. Nota Dinas Penyampaian Laporan Hasil Inventarisasi
NOTA DINAS
NOMOR ND- … /MK.1/SJ.7/2020 ... (1)
Yth. : … (3)
Dari : … (4)
Sifat : … (5)
Lampiran : … (6)
Hal : … (7)
Tanggal : … (8)
……………………..…..………………...(isi nota dinas)…………………………………...………

……………………………………………..……………………………….………………..…………………
………………………………………………………………………………………………………..…….……
……………
…………………………………………..(isi nota dinas)………………………………….……..….

…………………………………………….…………………………………………………………....………
…………………………………………………………………………………………..………………………
…………….

… (9),
(tanda tangan)
… (10)
Tembusan:
1. … (11)
2. … (11)
- 64 -
Petunjuk Pengisian:
(2) Diisi dengan "Direktur Jenderal Kekayaan Negara” selaku Pengelola Barang.
(6) Diisi dengan perihal nota dinas usulan pengelolaan BMN.
Contoh:
a. "Penyampaian Laporan Barang Pengguna Kementerian Keuangan
(Semester xx/Tahunan) Tahun Anggaran 20xx“; atau
b. "Penyampaian Laporan Hasil Inventarisasi Pengguna Kementerian Keuangan
Tahun 20xx“.
(8) Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang menyampaikan Laporan Barang
Pengguna atau Laporan Hasil Inventarisasi sebagaimana diatur dalam KMK
32/KMK.01/2020.
(9) Diisi dengan nama pejabat yang berwenang menyampaikan Laporan Barang
Pengguna atau Laporan Hasil Inventarisasi.
- 65 -
D. Surat Keputusan Pengelolaan BMN

1. Keputusan Penetapan Status Penggunaan BMN
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR …/KMK.xx/20… (1)
TENTANG
PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BARANG MILIK NEGARA

PADA KEMENTERIAN KEUANGAN
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa Penetapan Status Penggunaan Barang Milik Negara dilakukan untuk
kepentingan penyelenggaraan tugas dan fungsi Pengguna Barang;
b. bahwa berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 32/ KMK.01/2020
tentang Pelimpahan Kewenangan Menteri Keuangan Selaku Pengguna
Barang Dalam Bentuk Mandat Kepada Para Pejabat di Lingkungan
Kementerian Keuangan, Barang Milik Negara selain Tanah dan/atau
Bangunan yang tidak memiliki bukti kepemilikan dengan nilai perolehan
sampai dengan Rp100.000.000,- (seratus juta rupiah) per unit/satuan
ditetapkan status penggunaannya oleh … (2);
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
huruf b, perlu menetapkan Keputusan Menteri Keuangan tentang Penetapan
Status Penggunaan Barang Milik Negara Pada Kementerian Keuangan;
Mengingat : 1. Undang-Undang … (3);

2. Peraturan Pemerintah … (4);
3. Peraturan Presiden … (5);
4. Peraturan Menteri Keuangan ... (6);
5. Peraturan Menteri Keuangan … (7);
6. Keputusan Menteri Keuangan Nomor … (8);
Memperhatikan : Nota Dinas … Nomor … tanggal … hal … (9);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PENETAPAN STATUS

PENGGUNAAN BARANG MILIK NEGARA PADA KEMENTERIAN KEUANGAN
- 66 -
PERTAMA : Menetapkan status penggunaan Barang Milik Negara berupa

… (10) sebagai Barang Milik Negara pada Kementerian Keuangan sesuai …
(11).
KEDUA : Nilai Barang Milik Negara sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA
seluruhnya sebesar Rp…,00 (…rupiah) … (12).
KETIGA : Barang Milik Negara sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA dicatat
dalam Daftar Barang Kuasa Pengguna pada Kuasa Pengguna Barang, Daftar
Barang Pengguna pada Pengguna Barang dan Daftar Barang Milik Negara pada
Pengelola Barang.
KEEMPAT : Kementerian Keuangan dapat melakukan pemanfaatan atau pemindahtanganan

kepada pihak lain setelah mendapat persetujuan Pengelola Barang sesuai
dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
KELIMA : Pengguna Barang wajib melakukan monitoring dan evaluasi atas optimalisasi
penggunaan Barang Milik Negara.
KEENAM : Segala biaya pengamanan dan pemeliharaan Barang Milik Negara yang
digunakan oleh Kementerian Keuangan menjadi tanggung jawab Kementerian
Keuangan.
KETUJUH : Keputusan Menteri Keuangan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan Menteri Keuangan ini,
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Salinan Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada:

1. Menteri Keuangan;
2. Sekretaris Jenderal Kementerian Keuangan;
3. Inspektur Jenderal Kementerian Keuangan;
4. Direktur Jenderal Kekayaan Negara Kementerian Keuangan selaku
Pengelola Barang;
5. (Direktur Jenderal …/Kepala Badan…/Kepala Lembaga…)
6. Kepala Biro Manajemen Barang Milik Negara dan Pengadaan Kementerian
Keuangan;
7. Kepala Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang
… (13);
8. (Kuasa Pengguna Barang);
Ditetapkan di ...
pada tanggal ... (14)
a.n. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
… (15)
(tanda tangan)
... (16)
- 67 -
Petunjuk Pengisian:
(2) Diisi dengan pejabat yang menerima pelimpahan kewenangan Menteri Keuangan
selaku Pengguna Barang dalam hal ini Sekretaris Unit Eselon I/Sekretaris
LNSW/Kepala Biro Umum.
(3) Diisi dengan Undang-undang yang mengatur mengenai Perbendaharaan Negara.
Contoh:
"Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355)”.
(4) Diisi dengan Peraturan Pemerintah yang mengatur mengenai Pengelolaan BMN.
Contoh:
”Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 92, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5533) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 28 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 142, Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6523)”.
(5) Diisi dengan Peraturan Presiden yang mengatur mengenai Kedudukan, Tugas, dan
Fungsi Kementerian Negara serta Susunan Organisasi, Tugas, dan Fungsi Eselon I
Kementerian Negara.
Contoh:
”Nomor 28 Tahun 2015 tentang Kementerian Keuangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 51)”.
(6) Diisi dengan Peraturan Menteri Keuangan yang Mengatur mengenai Penetapan
Status Penggunaan BMN.
Contoh:
”Nomor 246/PMK.06/2014 tentang Tata Cara Pelaksanaan Penggunaan Barang Milik
Negara (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1977) sebagaimana
telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 76/PMK.06/2019
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 549)”.
(7) Diisi dengan Peraturan Menteri Keuangan yang mengatur Pendelegasian
Kewenangan dan Tanggung Jawab dari Pengelola Barang Kepada Pengguna
Barang.
Contoh:
”Nomor 4/PMK.06/2015 tentang Pendelegasian Kewenangan dan Tanggung Jawab
Tertentu Dari Pengelola Barang Kepada Pengguna Barang (Berita Negara Republik
- 68 -
(8) Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan yang mengatur Pelimpahan Kewenangan
Menteri Keuangan selaku Pengguna Barang.
Contoh:
”Nomor 32/KMK.01/2020 tentang Pelimpahan Kewenangan Menteri Keuangan
Selaku Pengguna Barang Dalam Bentuk Mandat Kepada Para Pejabat di Lingkungan
Kementerian Keuangan”.
(9) Diisi dengan nomor, tanggal, dan hal Nota Dinas usulan Penetapan Status
Penggunaan BMN dari Kuasa Pengguna Barang.
(10) Diisi dengan jumlah dan jenis BMN yang ditetapkan status penggunaannya.
(11) Diisi dengan dokumen kepemilikan atas objek yang ditetapkan status
penggunaannya. Dalam hal jenis BMN tidak memungkinkan untuk ditulis dalam
Diktum PERTAMA, maka jenis dan dokumen kepemilikan dapat dicantumkan dalam
Lampiran Keputusan Menteri Keuangan tersebut.
(12) Diisi dengan nilai BMN yang menjadi objek penetapan status penggunaan.
(13) Diisi dengan Kepala Kantor KPKNL yang wilayah kerjanya melingkupi lokasi Kuasa
Pengguna Barang yang mengajukan usulan.
(14) Diisi dengan Kota/Kabupaten dan tanggal penandatanganan.
(15) Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang menandatangani keputusan
Penetapan Status Penggunaan BMN sebagaimana dimaksud dalam KMK
32/KMK.01/2020.
(16) Diisi dengan nama pejabat yang berwenang menandatangani keputusan
Penetapan Status Penggunaan BMN.
- 69 -
LAMPIRAN
KEPUTUSAN MENTERI
KEUANGAN NOMOR … (1)
TENTANG PENETAPAN
STATUS PENGGUNAAN
BARANG MILIK NEGARA
PADA KEMENTERIAN
KEUANGAN
DAFTAR BARANG MILIK NEGARA BERUPA … (2) YANG DITETAPKAN STATUS PENGGUNAANNYA
PADA KEMENTERIAN KEUANGAN
Nama Kode Merek/Tipe/ Tahun Nilai

NO NUP Keterangan
Barang Barang Identitas Perolehan Perolehan
(3) (6) (10)
(4) (5) (7) (8) (9)
Jumlah -

Republik Indonesia,
… (11)
(tanda tangan)
... (12)
- 70 -
Petunjuk Pengisian:
(2) Diisi dengan:
(7) Diisi dengan merek/tipe/identitas Barang Milik Negara yang ditetapkan status
penggunaannya.
(9) Diisi dengan nilai BMN yang menjadi objek Penetapan Status Penggunaan BMN
sesuai dengan nilai yang tercatat di dalam dokumen pengadaan/dokumen perolehan
lainnya yang sah.
(10) Diisi dengan keterangan penting lainnya.
(11) Diisi dengan jabatan pejabat yang berwenang menandatangani Keputusan
Penetapan Status Penggunaan BMN sebagaimana dimaksud dalam KMK
32/KMK.01/2020.
(12) Diisi dengan nama pejabat yang berwenang menandatangani Keputusan Penetapan
- 71 -
2. Keputusan Pelaksanaan Sewa BMN

NOMOR …/…../…. (1)
TENTANG
SEWA BARANG MILIK NEGARA BERUPA … (2)
PADA … (3)
Menimbang : a. bahwa … (4) melalui nota dinas Nomor … (5) tanggal … (5) mengajukan usulan
sewa Barang Milik Negara berupa … (2) pada … (3) seluas … (6) kepada … (7);
b. bahwa …(8) atas nama Menteri Keuangan melalui Nota Dinas Nomor…(9) tanggal
…(9) telah menyetujui usulan sewa Barang Milik Negara tersebut untuk jangka
waktu selama …(10) dengan nilai sewa sebesar Rp…,00 (…rupiah) (11) kepada
…(7);
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf
b serta melaksanakan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 32/KMK.01/2020
tentang Pelimpahan Kewenangan Menteri Keuangan Selaku Pengguna Barang
Dalam Bentuk Mandat Kepada Para Pejabat di Lingkungan Kementerian
Keuangan, perlu menetapkan Keputusan Menteri Keuangan tentang Sewa Barang
Milik Negara Berupa … (2) Pada … (3);
Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah …(12);

2. Peraturan Presiden … (13);
3. Peraturan Menteri Keuangan ... (14);
4. Peraturan Menteri Keuangan …(15);
5. Keputusan Menteri Keuangan Nomor …(16);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG SEWA BARANG MILIK NEGARA

BERUPA …(2) PADA …(3)
PERTAMA : Menyatakan tidak keberatan … (4) menyewakan Barang Milik Negara pada …(3)
berupa …(2) seluas …(6) kepada …(7) dengan rincian sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dalam Keputusan Menteri
Keuangan ini.
- 72 -
KEDUA : Sewa Barang Milik Negara sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA
dilaksanakan oleh …(4) selaku Kuasa Pengguna Barang.
KETIGA : Nilai sewa Barang Milik Negara sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA
ditetapkan sebesar Rp…,00 (…rupiah) (11).
KEEMPAT : Jangka waktu sewa Barang Milik Negara sebagaimana dimaksud dalam Diktum
PERTAMA selama …(10).
KELIMA : Pelaksanaan sewa Barang Milik Negara sebagaimana dimaksud dalam Diktum
PERTAMA, dituangkan dalam perjanjian sewa Barang Milik Negara di atas kertas
bermeterai cukup sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang
ditandatangani oleh Kuasa Pengguna Barang dan pihak penyewa yang sekurang-
kurangnya memuat:
1. dasar perjanjian;
2. para pihak yang terikat dalam perjanjian;
3. jenis dan luas Barang Milik Negara yang disewakan;
4. besaran dan jangka waktu sewa, termasuk periodesitas sewa;
5. peruntukan sewa, termasuk kelompok jenis kegiatan usaha dan kategori bentuk
kelembagaan penyewa;
6. tanggung jawab penyewa atas biaya operasional dan pemeliharaan selama
jangka waktu sewa;
7. hak dan kewajiban para pihak;
8. hal lain yang diatur dalam persetujuan sewa Barang Milik Negara dari Pengelola
Barang dan Keputusan Menteri Keuangan ini;
KEENAM : … (7) selaku pihak penyewa melakukan pembayaran uang sewa secara sekaligus
dengan cara menyetor ke Rekening Kas Umum Negara sebagai Penerimaan Negara
Bukan Pajak dengan MAP 425131 Akun Pendapatan Sewa Tanah, Gedung, dan
Bangunan sebelum tanggal penandatanganan perjanjian sewa Barang Milik Negara.
KETUJUH : Seluruh biaya yang timbul atas pelaksanaan sewa Barang Milik Negara termasuk
tetapi tidak terbatas pada biaya pengamanan dan pemeliharaan Barang Milik Negara
yang disewa dibebankan kepada pihak penyewa.
KEDELAPAN : … (4) diwajibkan menyampaikan laporan kepada:
1. Sekretaris Jenderal Kementerian Keuangan selaku Pengguna Barang;
2. Direktur Jenderal Kekayaan Negara selaku Pengelola Barang;
3. Kepala Biro Manajemen Barang Milik Negara dan Pengadaan, Kementerian
Keuangan; dan
4. ... (8),
antara lain:
a. laporan pelaksanaan sewa Barang Milik Negara dengan melampirkan fotokopi
Salinan Keputusan Menteri Keuangan ini, salinan perjanjian sewa, dan fotokopi
bukti setor uang sewa;
b. laporan perkembangan pelaksanaan sewa Barang Milik
Negara … (17);
c. laporan berakhirnya pelaksanaan sewa Barang Milik Negara pada akhir jangka
waktu sewa.
- 73 -
KESEMBILAN : Keputusan Menteri Keuangan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan Menteri Keuangan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan;
2. Menteri Keuangan;
3. Sekretaris Jenderal Kementerian Keuangan;
4. Inspektur Jenderal, Kementerian Keuangan;
5. Direktur Jenderal Kekayaan Negara Kementerian Keuangan selaku Pengelola
Barang;
Keuangan;
7. Kepala Biro Hukum, Kementerian Keuangan;
8. Kepala Biro Perencanaan dan Keuangan, Kementerian Keuangan;
9. (Sekretaris Inspektorat Jenderal/Sekretaris Direktorat Jenderal.../Sekretaris
Badan.../Kepala Biro Umum), Kementerian Keuangan;
10. Kepala Kantor Wilayah … (18);
11. … (8);
12. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara … (18);
13. … (4).
Ditetapkan di ...
pada tanggal ... (19)
an. MENTERI KEUANGAN
KEPALA BIRO MANAJEMEN BARANG MILIK
NEGARA DAN PENGADAAN
(tanda tangan)
... (20)
- 74 -
Petunjuk Pengisian:
(2) Diisi dengan jenis BMN yang disewakan.
(4) Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang mengajukan usulan Sewa BMN
(5) Diisi dengan nomor dan tanggal nota dinas usulan Sewa BMN.
(6) Diisi dengan luas BMN yang disewakan.
(7) Diisi dengan pihak penyewa.
(8) Diisi dengan Pengelola Barang yang menerbitkan persetujuan Sewa BMN.
(9) Diisi dengan nomor dan tanggal surat persetujuan Sewa BMN dari Pengelola Barang.
(10) Diisi dengan jangka waktu penyewaan BMN sesuai persetujuan Sewa BMN dari
Pengelola Barang.
(11) Diisi dengan jumlah nilai Sewa BMN sesuai persetujuan Sewa BMN dari Pengelola
Barang.
(12) Diisi dengan Peraturan Pemerintah yang mengatur mengenai Pengelolaan BMN.
Contoh:
”Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah (Lembaran
Republik Indonesia Nomor 5533) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 28 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 142, Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6523)”.
(13) Diisi dengan Peraturan Presiden yang mengatur mengenai Kedudukan, Tugas, dan
Fungsi Kementerian Negara serta Susunan Organisasi, Tugas, dan Fungsi Eselon I
Kementerian Negara.
Contoh:
“Nomor 28 Tahun 2015 tentang Kementerian Keuangan (Lembaran Negara Republik
(14) Diisi dengan Peraturan Menteri Keuangan yang mengatur mengenai Tata Cara
Pelaksanaan Pemanfaatan Barang Milik Negara.
Contoh:
“Nomor 78/PMK.06/2014 tentang Tata Cara Pelaksanaan Pemanfaatan Barang Milik
Negara”.
(15) Diisi dengan Peraturan Menteri Keuangan yang mengatur mengenai Tata Cara
Pelaksanaan Sewa Barang Milik Negara.
Contoh:
”Nomor 57/PMK.06/2016 tentang Tata Cara Pelaksanaan Sewa Barang Milik Negara”.
- 75 -
Contoh:
”Nomor 32/KMK.01/2020 tentang Pelimpahan Kewenangan Menteri Keuangan Selaku
Pengguna Barang Dalam Bentuk Mandat Kepada Para Pejabat di Lingkungan
(17) Dicantumkan dalam hal periodesitas sewa per jam atau per hari dengan inisiatif sewa
dari Kuasa Pengguna Barang.
(18) Diisi dengan Kantor Wilayah Unit Eselon I bersangkutan dan Kantor Pelayanan
Perbendaharaan Negara yang wilayah kerjanya melingkupi lokasi Kuasa Pengguna
Barang yang mengajukan usulan.
(19) Diisi dengan tanggal penandatanganan.
(20) Diisi dengan nama pejabat yang berwenang menandatangani Keputusan Pelaksanaan
Sewa BMN.
- 76 -
LAMPIRAN
NOMOR … (1) TENTANG SEWA BARANG MILIK NEGARA
BERUPA … (2) PADA … (3)
BARANG MILIK NEGARA BERUPA … (2) PADA KEMENTERIAN KEUANGAN C.Q. … (3) YANG DILAKUKAN PEMANFAATAN DALAM BENTUK SEWA
Luas BMN Yang Nilai BMN Yang

Periodesitas/Jangka Waktu Nilai Sewa
No Nama Barang Kode Barang NUP Lokasi Disewakan Disewakan Penyewa
Sewa (Rp)
(4) (5) (6) (7) (8) (dalam m2) (Rp) (13)
(11) (12)
(9) (10)
Jumlah -

KEPALA BIRO MANAJEMEN BARANG MILIK NEGARA
DAN PENGADAAN,
(tanda tangan)
... (14)
- 77 -
Petunjuk Pengisian:
(2) Diisi dengan:
a. “sebagian Tanah dan/atau Bangunan”; atau
b. “selain Tanah dan/atau Bangunan”.
(5) Diisi dengan nama barang yang disewakan.
(8) Diisi dengan lokasi BMN.
(9) Diisi dengan luas BMN yang disewakan, dalam m2 (meter persegi).
(10) Diisi nilai BMN yang disewakan, dalam rupiah.
(11) Diisi dengan periodesitas/jangka waktu sewa.
(12) Diisi dengan besaran nilai sewa, dalam rupiah.
(13) Diisi dengan identitas penyewa.
(14) Diisi dengan nama pejabat yang berwenang menandatangani Keputusan
Pelaksanaan Sewa BMN.
- 78 -
3. Keputusan Pembentukan Tim
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
KEPUTUSAN KEPALA KANTOR … (1)

SELAKU KUASA PENGGUNA BARANG
NOMOR KEP- … (2)
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM ... (3) BARANG MILIK NEGARA PADA
… (1)
KEPALA … (1)
Menimbang : a. bahwa pada … (1) terdapat Barang Milik Negara dalam kondisi rusak
berat dan/atau sudah tidak dapat digunakan untuk kegiatan
operasional kantor, sehingga perlu dilakukan Pemindahtanganan
dan/atau Penghapusan;
b. bahwa untuk melaksanakan Pemindahtanganan dan/atau
Penghapusan, perlu dibentuk suatu Tim … (3) Barang Milik Negara;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala … (1)
tentang Pembentukan Tim … (3) Barang Milik Negara pada … (1);
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan
Barang Milik Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 92, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5533) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 28 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik
Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 142, Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6523);
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor … (4);
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor … (4);
5. Keputusan Menteri Keuangan Nomor 32/KMK.01/2020 tentang
Pelimpahan Kewenangan Menteri Keuangan Selaku Pengguna
Barang Dalam Bentuk Mandat Kepada Para Pejabat Di Lingkungan
Kementerian Keuangan.
Memperhatikan : Surat Edaran Menteri Keuangan … (5)
MEMUTUSKAN:
- 79 -
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA … (1) SELAKU KUASA PENGGUNA BARANG

TENTANG PEMBENTUKAN TIM ... (3) BARANG MILIK NEGARA PADA … (1)
PERTAMA : Membentuk Tim … (3) Barang Milik Negara pada … (1) dengan susunan
keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala … (1).
KEDUA : Tim … (3) Barang Milik Negara sebagaimana dalam Diktum PERTAMA
mempunyai tugas untuk:
1. … (6)
2. … (6)
3. … (6)
KETIGA : Masa tugas Tim … (3) Barang Milik Negara adalah sejak keputusan ini
ditetapkan sampai dengan tanggal … (7) dan dapat diperpanjang.
KEEMPAT : Keputusan Kepala … (1) ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan seperlunya.
Salinan Keputusan Kepala … (1) ini disampaikan kepada:
1. Sektretaris Jenderal Kementerian Keuangan;
3. Kepala Biro Perencanaan Keuangan Kementerian Keuangan;
4. Kepala Biro Hukum Kementerian Keuangan;
5. Kepala Biro Manajemen BMN dan Pengadaan Kementerian
Keuangan;
6. Direktur Lelang Kementerian Keuangan;
7. Kepala Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang … (8);
8. Anggota Tim … (3) Barang Milik Negara pada … (1).
Ditetapkan di … (9)
pada tanggal … (10)
KEPALA … (1),
(tanda tangan)
… (11)
- 80 -
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA … (1)
NOMOR KEP- … (2)
TENTANG PEMBENTUKAN TIM … (3)
BARANG MILIK NEGARA PADA … (1)
SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM … (3) BARANG MILIK NEGARA

PADA … (1)
NO. NAMA/NIP JABATAN KEDUDUKAN

DALAM TIM
1. ................... ……..…….. Ketua
NIP ............
2. ................... ……..…….. Sekretaris
NIP ............
3. ................... ……..…….. Anggota
NIP ............
4. ................... ……..…….. Anggota
NIP ............
5. ................... ……..…….. Anggota
NIP ............
KEPALA … (1),
(tanda tangan)
… (11)
- 81 -
Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi nama Satuan Kerja.
(3) Diisi dengan proses pemindahtanganan dan Penghapusan BMN, pilih salah satu:
a. Penjualan;
b. Hibah;
c. Tukar Menukar;
d. Pemusnahan;
e. Penghapusan.
(4) Diisi dengan Peraturan Menteri Keuangan yang menjadi referensi, pilih yang sesuai:
a. "Peraturan Menteri Keuangan Nomor 27/PMK.06/2016 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Lelang“;
c. "Peraturan Menteri Keuangan Nomor 90/PMK.06/2016 tentang Pedoman
Pelaksanaan Lelang Dengan Penawaran Secara Tertulis Tanpa Kehadiran
Peserta Lelang Melalui Internet“;
d. "Peraturan Menteri Keuangan Nomor 111/PMK.06/2016 Tentang Tata Cara
e. dst.
(5) Diisi dengan surat edaran yang menjadi referensi pelaksanaan pengelolaan BMN di
lingkungan Kementerian Keuangan.
(6) Diisi dengan tugas Tim (Penjualan/Hibah/Tukar Menukar/Pemusnahan/
Penghapusan) sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Surat Edaran ini dan dapat
ditambahkan/dikurangi sesuai kebutuhan.
(7) Diisi tanggal, bulan, dan tahun berakhirnya Tim.
(8) Diisi nama Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang sesuai wilayah kerja.
(9) Diisi dengan tempat ditetapkannya keputusan.
(10) Diisi dengan tanggal keputusan.
(11) Diisi dengan nama pejabat yang berwenang menetapkan keputusan Pembentukan
Tim.
- 82 -
4. Keputusan Penghapusan BMN
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR … (1)
TENTANG
PENGHAPUSAN BARANG MILIK NEGARA PADA … (2)
Menimbang : a. bahwa berdasarkan … (3) dinyatakan bahwa Barang Milik Negara berupa …
(4) dengan nliai perolehan sebesar … (5) pada … (2) telah memenuhi
persyaratan Penghapusan BMN karena BMN … (6).
b. bahwa ... (7) melalui surat Nomor … (8) tanggal … (8), mengusulkan
penghapusan Barang Milik Negara tersebut dari Daftar Barang … (2);
c. bahwa … (9) melalui surat Nomor … (10) tanggal … (10), pada prinsipnya
telah menyetujui penghapusan Barang Milik Negara tersebut;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
huruf b, dan huruf c, serta dalam rangka melaksanakan Keputusan Menteri
Keuangan Nomor 32/KMK.01/2020 tentang Pelimpahan Kewenangan Menteri
Keuangan Selaku Pengguna Barang Dalam Bentuk Mandat Kepada Para
Pejabat di lingkungan Kementerian Keuangan, perlu menetapkan Keputusan
Menteri Keuangan tentang Penghapusan Barang Milik Negara Pada … (2).
Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang

Milik Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 92, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5533)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun
2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014
tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 142, Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6523);
2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 83/PMK.06/2016 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Pemusnahan dan Penghapusan Barang Milik Negara;
3. Keputusan Menteri Keuangan Nomor 32/KMK.01/2020 tentang Pelimpahan
Kewenangan Menteri Keuangan Selaku Pengguna Barang Dalam Bentuk
Mandat Kepada Para Pejabat di lingkungan Kementerian Keuangan;
- 83 -
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG PENGHAPUSAN BARANG

MILIK NEGARA PADA … (2).
PERTAMA : Menghapuskan Barang Milik Negara berupa … (4) dengan nilai perolehan sebesar
… (5) dengan rincian sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri Keuangan ini.
KEDUA : Penghapusan Barang Milik Negara sebagaimana dimaksud pada Diktum
PERTAMA dilaksanakan oleh … (11).
KETIGA : … (11) menyampaikan laporan pelaksanaan penghapusan Barang Milik Negara
dilampiri dengan fotokopi Keputusan Penghapusan Barang Milik Negara, dan
cetakan perubahan Daftar Barang Kuasa Pengguna, kepada:
1. Kepala Biro Manajemen Barang Milik Negara dan Pengadaan Kementerian
Keuangan;
2. Kepala Kantor Wilayah Satuan Kerja bersangkutan (apabila mempunyai
Kantor Wilayah); dan
3. Kepala Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang … (13).
KEEMPAT : Keputusan Menteri Keuangan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan Menteri Keuangan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia;
2. Menteri Keuangan Republik Indonesia;
Keuangan;
5. Kepala Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang … (12);
Pada tanggal … (14)
(Sekretaris Inspektorat Jenderal/Sekretaris Direktorat
Jenderal.../Sekretaris Badan.../Kepala Biro Umum),
(tanda tangan)
... (15)
- 84 -
Petunjuk Pengisian:
(3) Diisi dengan nomor, tanggal, dan hal dokumen yang menjadi dasar pengajuan
penghapusan, antara lain dokumen seperti Berita Acara Hasil Penelitian, salinan
putusan pengadilan, dst.
(4) Diisi dengan jumlah dan jenis BMN yang disetujui untuk dihapuskan.
Contoh:
“13 (tiga belas) unit Peralatan dan Mesin”.
(5) Diisi dengan nilai perolehan BMN, dengan angka dan huruf.
(6) Diisi dengan alasan Penghapusan BMN.
Contoh:
"karena hilang atau force majeure“.
(7) Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang mengajukan usulan
(8) Diisi dengan nomor dan tanggal surat usulan Penghapusan BMN.
(9) Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang memberikan persetujuan
Contoh:
“Sekretaris Direktorat Jenderal Kekayaan Negara atas nama Menteri Keuangan“.
(10) Diisi dengan nomor dan tanggal surat persetujuan Penghapusan BMN.
(11) Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang mengajukan usulan
(12) Diisi dengan Kepala KPKNL yang wilayah kerjanya melingkupi lokasi Kuasa
Pengguna Barang bersangkutan.
(13) Diisi dengan tempat ditetapkannya keputusan.
(14) Diisi dengan tanggal keputusan.
(15) Diisi dengan nama pejabat yang berwenang menetapkan keputusan Penghapusan
BMN.
(16) Diisi dengan Kota/Kabupaten dan tanggal penandatanganan keputusan
Penghapusan BMN.
(17) Diisi dengan nama pejabat yang berwenang menandatangani keputusan
Penghapusan BMN.
85
LAMPIRAN
NOMOR … (1)
TENTANG PENGHAPUSAN MILIK NEGARA PADA … (2)
DAFTAR BARANG MILIK NEGARA YANG DIHAPUSKAN

DARI DAFTAR BARANG … (2)
Merek/Tipe/ Tahun Alasan

NO Nama Barang Kode Barang NUP Nilai Perolehan Keterangan
Identitas Perolehan Penghapusan
(3) (4) (5) (6) (9) (11)
(7) (8) (10)
Jumlah
(Sekretaris Inspektorat Jenderal/

Sekretaris Direktorat Jenderal.../
Sekretaris Badan... /Kepala Biro
Umum),
(tanda tangan)
... (12)
86
Petunjuk Pengisian:
(7) Diisi dengan merek/tipe/identitas BMN.
(10) Diisi dengan alasan/pertimbangan Penghapusan BMN.
(11) Diisi dengan keterangan penting lainnya.
(12) Diisi dengan nama pejabat yang berwenang menandatangani keputusan Penetapan
87
5. Keputusan Penunjukan Pejabat Pengurus BMN

NOMOR KEP - … (1)
TENTANG
... (2)
Menimbang : a. bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 6 ayat (2) huruf a. Peraturan Pemerintah
Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah
sebagaimana telah diubah melalui Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2020,
Pengguna Barang Milik Negara berwenang dan bertanggung jawab menetapkan
Kuasa Pengguna Barang dan menunjuk pejabat yang mengurus dan menyimpan
Barang Milik Negara;
b. bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 100 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor
27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah sebagaimana
telah diubah melalui Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2020, dalam
melaksanakan kegiatannya, Pejabat atau pegawai selaku pengurus barang dalam
melaksanakan tugas rutinnya dapat diberikan tunjangan yang besarannya
disesuaikan dengan kemampuan keuangan Negara/Daerah;
c. berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud pada huruf a dan huruf b di
atas, perlu menetapkan Keputusan Menteri Keuangan tentang … (2);
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran

Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik
Negara/Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor
28 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun
2014 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 142, Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6523);
4. Peraturan Presiden Nomor 28 Tahun 2015 tentang Kementerian Keuangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 51);
5. Keputusan Menteri Keuangan Nomor 32/KMK.01/2020 tentang Pelimpahan
Kewenangan Menteri Keuangan Selaku Pengguna Barang Dalam Bentuk Mandat
Kepada Para Pejabat di lingkungan Kementerian Keuangan;
-- 88 --
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN TENTANG ... (2).
PERTAMA : Menunjuk pejabat pada ... (3) sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri ini, sebagai Pejabat
Pengurus dan Penyimpan Barang Milik Negara ... (4).
KEDUA : Pejabat Pengurus dan Penyimpan Barang Milik Negara ... (4) mempunyai tugas dan
tanggung jawab sebagai berikut:
1. … (5)
2. … (5)
3. … dst
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya, Pejabat Pengurus dan
Penyimpan Barang Milik Negara ... (4) bertanggung jawab kepada ... (6) selaku
Pengguna Barang.
KEEMPAT : Penunjukan Pejabat Pengurus dan Penyimpan Barang Milik Negara ... (4) terhitung
sejak tanggal ... (7).
KELIMA : Pejabat Pengurus dan Penyimpan Barang Milik Negara ... (4) diberikan honorarium
yang besarannya sesuai dengan Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran ... (8) yang
pembiayaannya dibebankan pada DIPA ... (9)
KEENAM : Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ... (10)
1. Menteri Keuangan Republik Indonesia;
2. … (11);
3. … (11);
4. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara ... (12);
5. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan.
pada tanggal … (13)
… (6),
(tanda tangan)
… (14)
-- 89 --
LAMPIRAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR KEP - … (1)
TENTANG ... (2)
PEJABAT PADA … (3)

KEMENTERIAN KEUANGAN YANG DITUNJUK SEBAGAI PEJABAT PENGURUS DAN
PENYIMPAN BARANG MILIK NEGARA ... (4)
Wilayah Tugas dan

No. Nama/NIP Jabatan
Tanggung Jawab
1. ………………………. ………………………. ……………………….
2. ………………………. ………………………. ……………………….
3. ………………………. ………………………. ……………………….
4. ………………………. ………………………. ……………………….

… (6)
(tanda tangan)
… (14)
-90-
Petunjuk Pengisian:
(2) Diisi dengan perihal keputusan.
Contoh:
a. “Penunjukan Pejabat Pengurus Dan Penyimpan Barang Milik Negara Di Tingkat
Pengguna Barang Kementerian Keuangan”; atau
b. “Penunjukan Pejabat Pengurus Dan Penyimpan Barang Milik Negara Di Tingkat
Kuasa Pengguna Barang Kantor Pelayanan Perbendaharaan Klaten”.
(3) Diisi dengan nama Satuan Kerja terkait, sesuai dengan ruang lingkupnya.
(4) Diisi dengan level/lingkup tugas pejabat pengurus dan penyimpan BMN.
Contoh:
a. “Tingkat Pengguna Barang Kementerian Keuangan”; atau
b. “Tingkat Kuasa Pengguna Barang Kantor Pelayanan Perbendaharaan Klaten”.
(5) Diisi dengan tugas dan tanggung jawab pejabat pengurus dan penyimpan BMN.
(6) Diisi dengan jabatan pejabat yang berwenang menandatangani Keputusan
Penunjukan Pejabat Pengurus BMN sebagaimana dimaksud dalam KMK
32/KMK.01/2020
(7) Diisi dengan tanggal berlakunya penunjukan pejabat pengurus dan penyimpan BMN.
(8) Diisi dengan tahun anggaran berlakunya standar biaya masukan.
(9) Diisi dengan DIPA unit atau Satuan Kerja yang digunakan berikut dengan nomor
DIPA.
(10) Diisi dengan tanggal mulai berlaku sampai dengan tanggal berakhir.
(11) Diisi dengan Sekretaris Jenderal (untuk level Pengguna Barang) atau Kepala Biro
Manajemen BMN dan Pengadaan (untuk level Kuasa Pengguna Barang).
(12) Diisi dengan nama KPPN setempat.
(13) Diisi dengan tempat dan tanggal penandatanganan keputusan.
(14) Diiisi dengan nama pejabat yang berwenang menandatangani Keputusan
Penunjukan Pejabat Pengurus BMN.
-91-
E. Surat Pernyataan
1. Surat Pernyataaan
… (1)
SURAT PERNYATAAN
NOMOR: … (2)
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : … (3)
NIP : … (4)
Jabatan : … (5)
dengan ini menyatakan bahwa … (6)
Demikian pernyataan ini kami buat dengan keadaan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
…, …(7)
(tanda tangan)
… (3)
Petunjuk pengisian:
(3) Diisi dengan nama kepala Satuan Kerja.
(4) Diisi dengan NIP kepala Satuan Kerja.
(6) Diisi dengan materi pernyataan sesuai kebutuhan.
(7) Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan Surat Pernyataan.
-92-
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Yang Menyatakan Barang Milik Negara Berupa
Tanah Digunakan dan Dikuasai Kementerian Keuangan
KEPALA NASKAH DINAS UNIT ORGANIASI
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR: ... (1)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : … (2)
NIP : … (3)
Jabatan : … (4)
dengan ini menyatakan bahwa tanah dengan perincian data:
No. Luas Tanah (m2) Lokasi
… (5) … (6) … (7)
adalah Barang Milik Negara yang dikuasai dan digunakan untuk penyelenggaraan tugas dan
fungsi Kementerian Keuangan c.q. … (8).
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka permohonan
penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.
… , … (9)
(tanda tangan)
… (2)
Petunjuk Pengisian:
(2) Diisi dengan nama pejabat yang berwenang menandatangani Surat Pernyataan.
(3) Diisi dengan NIP.
(4) Diisi dengan jabatan pejabat penanda tangan.
(6) Diisi dengan luas tanah.
(7) Diisi dengan lokasi tanah.
-93-
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab yang Menyatakan Barang Milik Negara Berupa
Bangunan Digunakan dan Dikuasai Kementerian Keuangan
KEPALA NASKAH DINAS UNIT ORGANISASI

NOMOR: ... (1)
Nama : … (2)
NIP : … (3)
Jabatan : … (4)
dengan ini menyatakan bahwa bangunan dengan perincian data:
No. Luas Bangunan (m2) Lokasi
… (5) … (6) … (7)
… , … (9)
(tanda tangan)
… (2)
Petunjuk Pengisian:
(3) Diisi dengan NIP pejabat penanda tangan.
(6) Diisi dengan luas bangunan.
(7) Diisi dengan lokasi bangunan.
(8) Diisi dengan nama Satuan Kerja .
-94-
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab yang Menyatakan Barang Milik Negara Selain Tanah
dan/atau Bangunan yang Memiliki Bukti Kepemilikan Digunakan dan Dikuasai
Kementerian Keuangan

NOMOR: ... (1)
Nama : … (2)
NIP : … (3)
Jabatan : … (4)
dengan ini menyatakan bahwa Barang Milik Negara selain Tanah dan/atau Bangunan yang
memiliki bukti kepemilikan dengan perincian data:
Jenis BMN selain Tanah dan/atau

No. Nilai Perolehan
Bangunan
… (5) … (6) … (7)
… , … (9)
(tanda tangan)
… (2)
Petunjuk Pengisian:
(3) Diisi dengan NIP pejabat penanda tangan.
(6) Diisi dengan jenis BMN selain Tanah dan/atau Bangunan yang memiliki bukti
kepemilikan, seperti motor, mobil, pesawat, kapal.
-95-
5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab yang Menyatakan Barang Milik Negara Selain Tanah
dan/atau Bangunan yang Tidak Memiliki Bukti Kepemilikan Digunakan dan Dikuasai
Kementerian Keuangan

NOMOR: ... (1)
Nama : … (2)
NIP : … (3)
Jabatan : … (4)
dengan ini menyatakan bahwa Barang Milik Negara selain Tanah dan/atau Bangunan yang tidak
memiliki bukti kepemilikan dengan nilai perolehan … (5) per unit/satuan dengan perincian data:
Jenis BMN selain Tanah dan/atau

No. Nilai Perolehan
Bangunan
… (6) … (7) … (8)
…, … (10)
(tanda tangan)
… (2)
Petunjuk Pengisian:
(5) Diisi dengan:
a. di atas Rp100.000.000,00 (seratus juta rupiah); atau
b. sampai dengan Rp100.000.000,00 (seratus juta rupiah).
(7) Diisi dengan jenis BMN selain Tanah dan/atau Bangunan.
-96-
6. Surat Pernyataan Kesediaan Menerima Penetapan Status Penggunaan/ Menggunakan

Sementara/ Menerima Pengalihan Penggunaan Barang Milik Negara
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN … (1)

NOMOR: … (2)

Nama : … (3)
NIP/NRP : … (4)
Jabatan : … (5)
dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia … (1) berupa … (6) untuk dapat digunakan dalam
rangka menunjang pelaksanaan tugas dan fungsi … (7) c.q. … (8).
Demikian pernyataan ini kami buat dengan keadaan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya
… (9), … (10)
(tanda tangan)
… (3)
Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi dengan:
a. Menerima Pengalihan Barang Milik Negara;
b. Menggunakan Sementara Barang Milik Negara; atau
c. Menerima Pengalihan Penggunaan.
(4) Diisi dengan NIP untuk Pegawai Negeri Sipil atau NRP untuk anggota TNI/Polri.
(6) Diisi dengan jenis dan identitas BMN.
(7) Diisi dengan nama Kementerian/Lembaga.
(9) Diisi dengan Kota/Kabupaten tempat penanda tangan.
-97-
7. Surat Pernyataan Bahwa Pengalihan Fungsi Barang Milik Negara Tidak Menyebabkan
Terganggunya Tugas dan Fungsi kementerian Keuangan
SURAT PERNYATAAN
NOMOR: … (1)

Nama : … (2)
NIP : … (3)
Jabatan : … (4)
dengan ini menyatakan bahwa Pengalihan Fungsi Barang Milik Negara tidak akan mengganggu
pelaksanaan tugas dan fungsi pada … (5).
Demikian pernyataan ini kami buat dengan keadaan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
… (6), … (7)
(tanda tangan)
… (2)
Petunjuk Pengisian:
(6) Diisi dengan Kota/Kabupaten tempat penanda tangan.
-98-
8. Surat Pernyataan Kesediaan Untuk Menjaga dan Memelihara BMN Yang Disewa Dari
Calon Penyewa
SURAT PERNYATAAN

Nama : … (1)
Jabatan : … (2)
Alamat : … (3)
NPWP : … (4)
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya selaku penyewa BMN berupa ... (5) bersedia
menjaga dan memelihara BMN yang saya sewa dan tidak akan menyewakan kepada pihak lain
serta mematuhi perjanjian dan mengikuti ketentuan yang berlaku selama jangka waktu Sewa.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
… (6)
(tanda tangan)
… (2)
Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi dengan nama calon penyewa.
(2) Diisi dengan jabatan calon penyewa.
(3) Diisi dengan alamat calon penyewa.
(4) Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak.
(5) Diisi dengan jenis/identitas BMN yang disewa.
(6) Diisi dengan Kota/Kabupaten dan tanggal surat ditandatangani.
-99-
9. Surat Pernyataan Kesediaan Menerima Besaran Sewa Yang Ditetapkan Oleh Pengguna
Barang/Pengelola Barang Dari Calon Penyewa.
SURAT PERNYATAAN

Nama : … (1)
Jabatan : … (2)
Alamat : … (3)
NPWP : … (4)
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya selaku penyewa BMN berupa ... (5) bersedia
memenuhi tarif sewa dari Pengelola Barang sesuai dengan surat Kepala/Direktur ... (6) tanggal
... (7) hal ... (8) sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
… (9)
(tanda tangan)
… (2)
Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi dengan nama calon penyewa.
(2) Diisi dengan jabatan calon penyewa.
(3) Diisi dengan alamat calon penyewa.
(4) Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak.
(5) Diisi dengan BMN yang disewakan.
(6) Diisi dengan nama unit Pengelola Barang.
Referensi kewenangan Pengelola Barang mengacu pada Keputusan Menteri
Keuangan Nomor 781/KM.1/2019 tentang Pelimpahan Kewenangan Menteri
Keuangan Dalam Bentuk Mandat Kepada Pejabat di Lingkungan Direktorat Jenderal
Kekayaan Negara
(7) Diisi dengan tanggal surat persetujuan Sewa BMN.
(8) Diisi dengan hal surat persetujuan Sewa BMN.
(9) Diisi dengan Kota/Kabupaten dan tanggal surat ditandatangani.
-100-
F. Surat Keterangan
1. Surat Keterangan Kebenaran Fotokopi Sertipikat
SURAT KETERANGAN
KEBENARAN FOTOKOPI SERTIPIKAT
NOMOR: ... (1)
Nama : … (2)
NIP : … (3)
Jabatan : … (4)
dengan ini menerangkan bahwa fotokopi sertipikat tanah:
Jenis dan
Luas Tanah Pemegang No. Surat
No. Nomor Lokasi
(m2) Hak Ukur/Gambar Situasi
Sertipikat
… (5) … (6) … (7) … (8) ... (9) … (10)
adalah benar sesuai dengan aslinya.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka permohonan
…, … (11)
(tanda tangan)
… (2)
Petunjuk Pengisian:
(2) Diisi dengan nama pejabat yang berwenang menandatangani Surat Keterangan.
(6) Diisi dengan jenis dan nomor sertipikat.
Contoh: SHP No. 012/Desa Sri Martani.
(7) Diisi dengan luas tanah.
(8) Diisi dengan nama pemegang hak dalam sertipikat.
(9) Diisi dengan nomor surat ukur/gambar situasi.
(10) Diisi dengan lokasi tanah.
(11) Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan Surat Keterangan.
-101-
2. Surat Keterangan Kebenaran Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan, Dokumen Perolehan

Bangunan, dan Berita Acara Serah Terima Bangunan
SURAT KETERANGAN
KEBENARAN FOTOKOPI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN, DOKUMEN PEROLEHAN
BANGUNAN, DAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BANGUNAN
NOMOR: ... (1)
Nama : … (2)
NIP : … (3)
Jabatan : … (4)
dengan ini menerangkan bahwa:
2. fotokopi Izin Mendirikan Bangunan:

Nomor Izin Tanggal Izin
Luas Bangunan
No. Mendirikan Mendirikan Lokasi
(m2)
Bangunan Bangunan
… (5) … (6) … (7) … (8) … (9)
3. fotokopi dokumen perolehan Bangunan:

Nomor
Dokumen Tanggal Dokumen Luas Bangunan
No. Lokasi
Perolehan Perolehan Bangunan (m2)
Bangunan
… (10) … (11) … (12) … (13) … (14)
4. fotokopi Berita Acara Serah Terima Bangunan:

Tanggal Berita
Nomor Berita Acara Luas Bangunan
No. Acara Serah Lokasi
Serah Terima (m2)
Terima
… (15) … (16) … (17) … (18) … (19)

…, … (20)
(tanda tangan)
… (2)
-102-
Petunjuk Pengisian:
(6) Diisi dengan nomor Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
(7) Diisi dengan tanggal Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
(11) Diisi dengan nomor dokumen perolehan bangunan.
(12) Diisi dengan tanggal dokumen perolehan bangunan.
(16) Diisi dengan nomor Berita Acara Serah Terima (BAST).
(17) Diisi dengan tanggal Berita Acara Serah Terima (BAST).
-103-
3. Surat Keterangan Kebenaran Fotokopi Dokumen Kepemilikan atau Dokumen Lain Yang
Setara Dengan Bukti Kepemilikan Barang Milik Negara Selain Tanah dan/atau Bangunan
SURAT KETERANGAN
KEBENARAN FOTOKOPI DOKUMEN KEPEMILIKAN ATAU DOKUMEN LAIN YANG SETARA
DENGAN BUKTI KEPEMILIKAN BARANG MILIK NEGARA SELAIN TANAH DAN/ATAU
BANGUNAN
NOMOR: ... (1)
Nama : … (2)
NIP : … (3)
Jabatan : … (4)
1. fotokopi dokumen kepemilikan Kendaraan Bermotor atau dokumen lain yang setara dengan
bukti kepemilikan:
Nomor Tanggal
Merk/ Tipe/ Nomor Nomor Nomor
No. Dokumen Dokumen
Jenis Mesin Rangka Polisi
Kepemilikan Kepemilikan
… (5) … (6) … (7) … (8) … (9) … (10) … (11)
2. fotokopi dokumen lainnya seperti Surat Tanda Nomor Kendaraan atau Berita Acara Serah
Terima terkait perolehan barang untuk Barang Milik Negara selain Tanah dan/atau Bangunan
yang memiliki bukti kepemilikan:
No. Nomor Dokumen Lainnya Tanggal Dokumen Lainnya
… (12) … (13) … (14)

…, … (15)
(tanda tangan)
… (2)
-104-
Petunjuk Pengisian:
(6) Diisi dengan nomor dokumen kepemilikan.
(7) Diisi dengan tanggal dokumen kepemilikan.
(8) Diisi dengan merk/tipe/jenis BMN selain Tanah dan/atau Bangunan yang
mempunyai bukti kepemilikan.
(9) Diisi dengan nomor mesin. *)
(10) Diisi dengan nomor rangka. *)
(11) Diisi dengan nomor polisi. *)
(13) Diisi dengan nomor dokumen lainnya.
(14) Diisi dengan tanggal dokumen lainnya.
Keterangan:
*) hanya untuk kendaraan bermotor
-105-
4. Surat Keterangan Kebenaran Fotokopi Berita Acara Serah Terima Terkait Perolehan
Barang dan Dokumen Lainnya BMN Berupa Selain Tanah dan/atau Bangunan Yang
Tidak Memiliki Bukti Kepemilikan
SURAT KETERANGAN
KEBENARAN FOTOKOPI BERITA ACARA SERAH TERIMA
TERKAIT PEROLEHAN BARANG DAN DOKUMEN LAINNYA
NOMOR: ... (1)
Nama : … (2)
NIP : … (3)
Jabatan : … (4)
dengan ini menerangkan bahwa fotokopi Berita Acara Serah Terima terkait perolehan barang dan
dokumen lainnya:
Nomor Berita Acara Tanggal Berita Acara

No.
Serah Terima Serah Terima
… (5) … (6) … (7)

…, … (8)
(tanda tangan)
… (2)
Petunjuk Pengisian:
(2) Diisi dengan nama pejabat yang berwenang menandatangani Surat Keterangan..
(6) Diisi dengan nomor Berita Acara Serah Terima (BAST).
(7) Diisi dengan tanggal Berita Acara Serah Terima (BAST).
-106-
5. Surat Keterangan Penghentian Penggunaan BMN
… (1)
SURAT KETERANGAN
PENGHENTIAN PENGGUNAAN BARANG MILIK NEGARA
PADA … (2)
NOMOR: ... (3)
Nama : … (4)
NIP : … (5)
Jabatan : … (6)
dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan penelitian fisik, Barang Milik Negara sebagaimana
rincian terlampir … (7).
Selanjutnya, memenuhi ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010, maka

Barang Milik Negara dimaksud perlu dipindahkan ke dalam aset yang dihentikan penggunaannya
dari operasional pemerintah.
…, … (8)
(tanda tangan)
… (4)
Petunjuk pengisian:
1. Diisi dengan Kepala Naskah Dinas unit organisasi.
2. Diisi dengan nama Satuan Kerja.
3. Diisi dengan penomoran Naskah Dinas unit organisasi
4. Diisi dengan nama kepala Satuan Kerja.
5. Diisi dengan NIP.
6. Diisi dengan jabatan kepala Satuan Kerja.
7. Diisi dengan alasan penghentian penggunaan.
Contoh: “kondisinya rusak berat dan tidak ekonomis apabila diperbaiki”.
8. Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan Surat Keterangan.
-107-
6. Surat Keterangan Kebenaran Fotokopi Dokumen Permohonan Keputusan Pelaksanan

Sewa
… (1)
SURAT KETERANGAN
NOMOR: ... (2)
Nama : … (3)
NIP : … (4)
Jabatan : … (5)
1. fotokopi/scan dokumen usulan Sewa BMN;

2. fotokopi/scan dokumen persetujuan Sewa BMN;
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
…, … (6)
(tanda tangan)
… (3)
Petunjuk pengisian:
1. Diisi dengan Kepala Naskah Dinas unit organisasi.
2. Diisi dengan penomoran Naskah Dinas unit organisasi.
3. Diisi dengan nama pejabat yang berwenang menandatangani Surat Keterangan.
4. Diisi dengan NIP pejabat yang menandatangani Surat Keterangan.
5. Diisi dengan jabatan pejabat yang menandatangani Surat Keterangan.
6. Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan Surat Keterangan.
-108-
G. Laporan
1. Laporan Tindak Lanjut
… (1)
LAPORAN
TENTANG … (2)
NOMOR LAP- …/ …/20XX ... (3)
A. Pendahuluan
..…………………………………………….(4)……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
B. Kegiatan Yang Dilaksanakan

..…………………………………………….(5)……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
C. Hasil Yang Dicapai

..…………………………………………….(6)……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
D. Simpulan dan Saran

..…………………………………………….(7)……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
E. Penutup
..…………………………………………….(8)……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
… (9)
… (10)
(tanda tangan)
… (11)
-109-
Petunjuk pengisian:
(2) Diisi dengan judul laporan.
(4) Diisi dengan Latar Belakang, Maksud dan Tujuan, Ruang Lingkup, Dasar dari
kegiatan/hal-hal yang dilaksanakan.
(5) Diisi dengan informasi mengenai tindak lanjut pelaksanaan kegiatan pengelolaan
BMN.
(6) Diisi dengan informasi mengenai hasil tindak lanjut yang dilaksanakan.
(7) Diisi dengan kesimpulan dari kegiatan/hal-hal yang telah dilaksanakan dan saran
untuk perbaikan kedepannya.
(8) Diisi dengan kalimat penutup laporan.
(9) Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan laporan.
(10) Diisi dengan nama jabatan kepala Satuan Kerja terkait.
-110-
2. Laporan Pelaksanaan
… (1)
LAPORAN
TENTANG … (2)
NOMOR LAP- …/ …/20XX ... (3)
A. Pendahuluan
..…………………………………………….(4)……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
B. Kegiatan Yang Dilaksanakan

..…………………………………………….(5)……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
C. Hasil Yang Dicapai

..…………………………………………….(6)……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
D. Simpulan dan Saran

..…………………………………………….(7)……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
E. Penutup
..…………………………………………….(8)……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
… (9)
… (10)
(tanda tangan)
… (11)
-111-
Petunjuk Pengisian:
(2) Diisi dengan judul laporan.
(4) Diisi dengan Latar Belakang, Maksud dan Tujuan, Ruang Lingkup, Dasar dari
kegiatan/hal-hal yang dilaksanakan.
(5) Diisi dengan informasi mengenai pelaksanaan kegiatan ataupun progres kegiatan
pengelolaan BMN.
(6) Diisi dengan informasi mengenai hasil kegiatan yang dicapai.
(7) Diisi dengan kesimpulan dari kegiatan/hal-hal yang telah dilaksanakan dan saran
untuk perbaikan kedepannya.
(8) Diisi dengan kalimat penutup laporan.
(9) Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan laporan.
(10) Diisi dengan nama jabatan kepala Satuan Kerja terkait.
-112-
3. Laporan Pelaksanaan Sewa BMN
… (1)
NOTA DINAS
NOMOR ND- … (2)
Yth. : … (3)
Dari : … (4)
Sifat : … (5)
Lampiran : … (6)
Hal : Laporan Pelaksanaan Sewa Barang Milik Negara Berupa … (7) Pada
… (8)
Tanggal : … (9)
1. berpedoman pada Peraturan Menteri Keuangan … (10); dan

2. melaksanakan Keputusan … (11),
bersama ini kami sampaikan laporan pelaksanaan Sewa Barang Milik Negara berupa … (7)
seluas … (12) kepada … (13) untuk … (14) sebesar … (15) pada … (8) selama … (16)
terhitung mulai … (17).
Bersama dengan surat ini, terlampir kami sampaikan pula dokumen sebagai berikut:
1. fotokopi Keputusan … (11);

2. fotokopi Perjanjian Sewa Nomor … (18);
3. fotokopi bukti setor uang sewa.
Demikian disampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.
(tanda tangan)
… (19)
Tembusan:
… (20)
-113-
Petunjuk Pengisian:
(3) Diisi dengan tujuan penyampaian laporan, yaitu:
a. Pengelola Barang c.q. (Direktur Jenderal Kekayaan Negara/Direktur
PKNSI/Kepala Kantor Wilayah DJKN/Kepala KPKNL); dan
b. Pengguna Barang c.q. Kepala Biro Manajemen BMN dan Pengadaan.
(4) Diisi dengan pengirim Naskah Dinas, dalam hal ini kepala Satuan Kerja yang
menatausahakan BMN.
(5) Diisi dengan sifat Naskah Dinas.
(6) Diisi dengan jumlah lampiran Naskah Dinas.
Contoh:
“sebagian Tanah dan/atau Bangunan”.
(9) Diisi dengan tanggal Naskah Dinas.
(10) Diisi dengan referensi ketentuan pemanfaatan BMN terkait Sewa BMN.
Contoh:
"Peraturan Menteri Keuangan Nomor 57/PMK.06/2016 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Sewa Barang Milik Negara“.
(11) Diisi dengan nomor dan judul Keputusan Pelaksanaan Sewa BMN.
(12) Diisi dengan luas/kuantitas BMN yang disewakan.
(13) Diisi dengan pihak yang menyewa BMN.
(14) Diisi dengan peruntukan Sewa BMN.
(15) Diisi dengan nilai Sewa BMN.
(16) Diisi dengan jangka waktu sewa.
(17) Diisi dengan tanggal mulai sampai dengan tanggal berakhir Sewa BMN.
(18) Diisi dengan nomor Perjanjian Sewa BMN.
(19) Diisi dengan nama pejabat yang berwenang menandatangani nota dinas.
LNSW/Biro Umum/Kepala Kanwil yang membawahi Satuan Kerja Kuasa Pengguna
Barang.
-114-
4. Laporan Perkembangan Sewa BMN
… (1)
NOTA DINAS
NOMOR ND- … (2)
Yth. : … (3)
Dari : … (4)
Sifat : … (5)
Lampiran : … (6)
Hal : Laporan Perkembangan Sewa Barang Milik Negara Berupa … (7) Pada
… (8)
Tanggal : … (9)

bersama ini kami sampaikan laporan perkembangan Sewa Barang Milik Negara berupa …
(7) seluas … (12) kepada … (13) untuk … (14) sebesar … (15) pada … (8) selama … (16)
terhitung mulai … (17).
Selanjutnya dapat kami sampaikan bahwa kondisi BMN dalam keadaan baik dan
penyewa BMN telah memenuhi semua kewajibannya. Dalam hal apabila akan dilakukan
perpanjangan Sewa BMN, kami akan segera menyampaikan usul perpanjangan Sewa BMN
kepada Pengelola Barang paling lambat 3 (tiga) bulan sebelum jangka waktu Sewa BMN
berakhir.
1. foto BMN yang disewakan;

2. fotokopi Keputusan Pelaksanaan Sewa BMN … (11);
3. fotokopi Perjanjian Sewa BMN … (18), serta adendum (jika ada);
4. dokumen pencatatan Sewa BMN (jika ada); dan
5. bukti setor ke rekening Kas Umum Negara (jika belum disampaikan).
(tanda tangan)
… (19)
Tembusan:
… (20)
-115-
Petunjuk Pengisian:
(2) Diisi dengan nomor Naskah Dinas dengan menggunakan penomoran dan kode
Naskah Dinas Satuan Kerja.
menatausahakan BMN.
Contoh:
Contoh:
(11) Diisi dengan Nomor dan judul Keputusan Pelaksanaan Sewa BMN.
(13) Diisi dengan pihak yang menyewakan BMN.
(16) Diisi dengan jangka waktu sewa.
(17) Diisi dengan tanggal mulai sampai dengan tanggal berakhir Sewa BMN.
(18) Diisi dengan nomor perjanjian Sewa BMN.
Barang.
-116-
5. Laporan Berakhirnya Sewa BMN
… (1)
NOTA DINAS
NOMOR ND- … (2)
Yth. : … (3)
Dari : … (4)
Sifat : … (5)
Lampiran : … (6)
Hal : Laporan Berakhirnya Sewa Barang Milik Negara Berupa … (7) Pada
… (8)
Tanggal : … (9)

bersama ini kami bahwa pelaksanaan Sewa Barang Milik Negara berupa … (7) seluas
… (12) kepada … (13) untuk … (14) sebesar … (15) pada … (8) telah berakhir pada tanggal
… (16).
1. fotokopi BAST Pengembalian BMN;

2. dokumen pencatatan Sewa BMN (jika ada); dan
3. bukti setor ke rekening Kas Umum Negara (jika belum disampaikan).
(tanda tangan)
… (17)
Tembusan:
… (18)
-117-
Petunjuk Pengisian:
menatausahakan BMN.
Contoh:
Contoh:
(11) Diisi dengan Nomor dan judul Keputusan Pelaksanaan Sewa BMN.
(13) Diisi dengan pihak yang menyewakan BMN.
(16) Diisi dengan tanggal berakhirnya sewa.
Barang.
-118-
H. Berita Acara
1. Berita Acara Penelitian
… (1)
BERITA ACARA
PENELITIAN DAN PEMERIKSAAN BARANG MILIK NEGARA
YANG DIUSULKAN UNTUK DIHAPUS PADA … (2)
NOMOR BA - … (3)
Pada hari ini, … (4) tanggal … (4) bulan … (4) tahun … (4) (…-…-…) ... (4), kami selaku Tim
Penghapusan pada … (2) yang bertanda tangan di bawah ini:
No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan
1. … … …/… Ketua
2. … … …/… Sekretaris
3. … … …/… Anggota
4 dst.
telah melaksanakan penelitian dan pemeriksaan terhadap Barang Milik Negara pada … (2) berdasarkan
Keputusan … (5) Nomor … (5) tanggal … (5) sebagaimana daftar terlampir. Kami menyatakan bahwa
Barang Milik Negara tersebut telah memenuhi persyaratan penghapusan Barang Milik Negara
sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor … (6), antara lain karena … (7),
sehingga lebih menguntungkan bagi negara apabila barang dihapus.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
DIbuat di …
Mengetahui Tim Penghapusan,
1. … … (tanda tangan)
… (8) 4. dst
-119-
Petunjuk Pengisian
(4) Diisi dengan tanggal pelaksanaan penelitian dan pemeriksaan BMN.
(5) Diisi dengan dengan nomor dan tanggal Keputusan tentang pembentukan Tim.
(6) Diisi dengan Peraturan Menteri Keuangan yang mengatur mengenai tata cara
Penghapusan BMN di lingkungan Kementerian Keuangan.
(7) Diisi dengan alasan/pertimbangan dilaksanakannya Penghapusan BMN.
(8) Diisi dengan nama pejabat yang berwenang menandatangani Berita Acara.
-120-
2. Berita Acara Pemusnahan
… (1)
BERITA ACARA
PEMUSNAHAN BARANG MILIK NEGARA
PADA … (2)
NOMOR BA - … (3)
Pada hari ini, … (4) tanggal … (4) bulan … (4) tahun … (4) (…-…-…) ... (4), kami selaku Tim
Penghapusan pada … (2) yang bertanda tangan di bawah ini:
No Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan
1. … … …/… Ketua
2. … … …/… Sekretaris
3. … … …/… Anggota
4 dst.
telah melaksanakan pemusnahan Barang Milik Negara dengan cara … (5) pada … (2) berdasarkan
Keputusan … (6) Nomor … (6) tanggal … (6) sebagaimana daftar terlampir. Kami menyatakan bahwa
Barang Milik Negara tersebut telah memenuhi persyaratan penghapusan Barang Milik Negara
sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor … (7), antara lain karena … (8),
sehingga lebih menguntungkan bagi negara apabila barang dihapus.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab untuk
DIbuat di …
Mengetahui Tim Penghapusan,
… (9) 4. dst
-121-
Petunjuk Pengisian
(3) Diisi sesuai dengan kode penomoran pada Satuan Kerja.
(4) Diisi dengan tanggal pelaksanaan penelitian dan pemeriksaan BMN.
(5) Diisi dengan dengan nomor dan tanggal Keputusan tentang pembentukan Tim.
(6) Diisi dengan Peraturan Menteri Keuangan yang mengatur mengenai tata cara
Pemusnahan dan Penghapusan BMN di lingkungan Kementerian Keuangan.
(7) Diisi dengan alasan/pertimbangan dilaksanakannya Pemusnahan BMN.
(8) Diisi dengan nama pejabat yang berwenang menandatangani Berita Acara.
-122-
3. Berita Acara Serah Terima
…(1)….
BERITA ACARA SERAH TERIMA

… (2) BARANG MILIK NEGARA
NOMOR BA -…….. (3)
Pada hari ini, … (4) tanggal … (4) bulan … (4) tahun … (4) (…-…-…) ... (4), kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
1. Nama : … (5)
Jabatan : … (6)
dalam hal ini bertindak … (7) berdasarkan … (8), yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA;
2. Nama : … (9)
Jabatan : … (10)
dalam hal ini bertindak … (11) berdasarkan …(12), yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,
bahwa berdasarkan … (13) maka kedua belah pihak sepakat untuk melakukan serah terima … (14),
Pasal 1
PIHAK PERTAMA melakukan penyerahan … (14) kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menerima penyerahan hak … (14) dari PIHAK PERTAMA atas … (15) dengan jumlah nilai perolehan
sebesar … (16)
Pasal 2
…(14) sebagaimana tersebut dalam Pasal 1 digunakan oleh PIHAK KEDUA dalam rangka … (17).
Pasal 3
...(dan hal-hal lain yang dianggap penting untuk dimasukkan dalam materi berita acara serah terima)...
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) dan
ditandatangani oleh kedua belah pihak pada tanggal tersebut di atas untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

…(10) …(6)
…(9) …(5)
-123-
Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi dengan Kepala Naskah Dinas jabatan Menteri Keuangan atau Kepala Naskah
Dinas unit organisasi, disesuaikan dengan kewenangannya.
(2) Diisi dengan perihal BAST.
Contoh: Penggunaan Sementara, Pengalihan Status Penggunaan, dst.
(3) Diisi dengan penomoran Naskah Dinas jabatan Menteri Keuangan atau penomoran
Naskah Dinas unit organisasi, disesuaikan dengan kewenangannya.
(4) Diisi dengan hari dan tanggal serah terima dilaksanakan.
(5) Diisi dengan nama pejabat Kementerian Keuangan yang berwenang menandatangani
berita acara.
(6) Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang menandatangani Berita Acara
Serah Terima sebagimana diatur dalam KMK 32/KMK.01/2020.
(7) Diisi dengan kewenangan yang dijalankan dalam penandatanganan Berita Acara
Serah Terima.
Contoh:
“untuk dan atas nama Menteri Keuangan Republik Indonesia selaku Pengguna Barang
(8) Diisi dengan dasar kewenangan yang dimiliki.
Contoh:
”Keputusan Menteri Keuangan yang mengatur mengenai pelimpahan kewenangan
Menteri Keuangan selaku Pengguna Barang dalam hal ini KMK Nomor
32/KMK.01/2020 tentang Pelimpahan Kewenangan Menteri Keuangan Selaku
Kementerian Keuangan”, untuk kewenangan Menteri Keuangan yang dimandatkan
kepada pejabat di lingkungan Kementerian Keuangan.
(9) Diisi dengan nama pejabat yang berwenang menandatangani berita acara dari
Kementerian/Lembaga lain atau Pemerintah Daerah.
(10) Diisi dengan jabatan pejabat yang berwenang menandatangani berita acara dari
Kementerian/Lembaga lain atau Pemerintah Daerah.
(11) Diisi dengan kewenangan yang dijalankan dalam penandatanganan berita acara.
Contoh:
“untuk dan atas nama Menteri Keuangan Republik Indonesia selaku Pengelola Barang
Barang Milik Negara”.
(12) Diisi dengan dasar kewenangan yang dimiliki oleh PIHAK KEDUA.
contoh:
“Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Barang Milik Daerah”.
(13) Diisi dengan dokumen yang menjadi dasar adanya serah terima.
(14) Diisi dengan hal yang diserahterimakan.
Contoh: “penggunaan sementara”, “pengalihan status”, dst.
-124-
(15) Diisi dengan objek yang diserahterimakan.

Contoh:
“1 (satu) bidang Tanah Bangunan Kantor Pemerintah, NUP 4, seluas 1.487 m 2 (seribu
empat ratus delapan puluh tujuh meter persegi) dan 1 (satu) unit Bangunan Gedung
Kantor Permanen, NUP 4, seluas 1362 m2 (seribu tiga ratus enam puluh dua meter
persegi) yang berlokasi di Jalan Sultan Agung Nomor 20, Kelurahan Wirogunan,
Kecamatan Mergangsan, Kota Yogyakarta”.
Dalam hal jumlah BMN terlalu banyak untuk dideskripsikan satu persatu dapat disusun
dalam bentuk lampiran yang tidak terpisahkan dari Berita Acara Serah Terima.
(16) Diisi dengan nilai perolehan objek yang diserahterimakan.
(17) Diisi dengan pertimbangan/alasan dilakukannya serah terima BMN.
-125-
4. Berita Acara Serah Terima Pengembalian BMN
…(1)….

PENGEMBALIAN BARANG MILIK NEGARA
NOMOR BA -…….. (2)
1. Nama : … (4)
Jabatan : … (5)
dalam hal ini bertindak … (6) berdasarkan … (7), yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA;
2. Nama : … (8)
Jabatan : … (9)
dalam hal ini bertindak … (10) berdasarkan … (11), yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA,
sehubungan dengan telah berakhirnya jangka waktu Perjanjian … (12), maka PIHAK PERTAMA
akan mengembalikan BMN milik PIHAK KEDUA, dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
PIHAK PERTAMA melakukan penyerahan…(14) kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menerima penyerahan hak kembali dari PIHAK PERTAMA Barang Milik Negara pada Kementerian
Keuangan berupa … (13) pada … (14) dengan jumlah nilai perolehan sebesar … (15).
Pasal 2
Barang Milik Negara pada Kementerian Keuangan sebagai objek serah terima sebagaimana tersebut
pada Pasal 1 digunakan oleh PIHAK PERTAMA dalam rangka … (16).
Pasal 3
..... (dan hal-hal lain yang dianggap penting untuk dimasukkan dalam materi berita acara serah
terima) .......
Demikian Berita Acara Serah Terima Pengembalian BMN ini dibuat dengan sebenarnya dalam
rangkap 2 (dua) dan ditandatangani oleh kedua belah pihak pada tanggal tersebut di atas untuk
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

… (10) … (6)
… (9) … (5)
-126-
Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi dengan Kepala Naskah Dinas unit organisasi Pihak Pertama.
(2) Diisi dengan penomoran Naskah Dinas sesuai ketentuan pada tata Naskah Dinas
Pihak Pertama.
(4) Diisi dengan nama pejabat yang berwenang menandatangani berita acara dari
Kementerian/Lembaga/Pihak Lain yang akan mengembalikan BMN.
(5) Diisi dengan jabatan pejabat yang berwenang menandatangani berita acara dari
Kementerian/Lembaga/Pihak Lain yang akan mengembalikan BMN.
Contoh:
“untuk dan atas nama Menteri Keuangan Republik Indonesia selaku Pengguna
Barang Kementerian Keuangan”.
Contoh:
”Keputusan Menteri Keuangan yang mengatur Pelimpahan Kewenangan Menteri
Keuangan selaku Pengguna Barang dalam hal ini KMK Nomor 32/KMK.01/2020
tentang Pelimpahan Kewenangan Menteri Keuangan Selaku Pengguna Barang
Dalam Bentuk Mandat Kepada Para Pejabat di Lingkungan Kementerian Keuangan”,
untuk kewenangan Menteri Keuangan yang dimandatkan kepada pejabat di
lingkungan Kementerian Keuangan.
(8) Diisi dengan nama pejabat yang berwenang menandatangani Berita Acara Serah
Terima Pengembalian BMN.
Serah Terima Pengembalian BMN sebagimana diatur dalam KMK 32/KMK.01/2020.
(12) Diisi dengan metode Penggunaan/Pemanfaatan BMN.
(13) Diisi dengan deskripsi BMN yang menjadi objek.
Contoh:
“1 (satu) bidang Tanah Bangunan Kantor Pemerintah, NUP 4, seluas 1.487 m 2
(seribu empat ratus delapan puluh tujuh meter persegi) dan 1 (satu) unit Bangunan
Gedung Kantor Permanen, NUP 4, seluas 1362 m2 (seribu tiga ratus enam puluh dua
meter persegi) yang berlokasi di Jalan Sultan Agung Nomor 20, Kelurahan
Wirogunan, Kecamatan Mergangsan, Kota Yogyakarta”.
Dalam hal jumlah BMN terlalu banyak untuk dideskripsikan satu persatu dapat
disusun dalam bentuk lampiran yang tidak terpisahkan dari Berita Acara Serah
Terima Pengembalian BMN.
(15) Diisi dengan jumlah nilai perolehan BMN. Nilai perolehan barang per unit/satuannya
merupakan nilai sebagaimana tercantum dalam Laporan Kondisi Barang.
(16) Diisi dengan pertimbangan/alasan pelaksanaan.
-127-
5. Berita Acara Serah Terima BMN Dari Pihak Penyewa Kepada Kuasa Pengguna Barang

PENGEMBALIAN BARANG MILIK NEGARA
NOMOR … (1)
1. Nama : … (3)
Jabatan : … (4)
Alamat : … (5)
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama … (4) selaku penyewa, yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA,
2. Nama : … (6)
Jabatan : … (7)
Alamat : … (8)
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Menteri Keuangan Republik Indonesia selaku Pengguna
Barang Kementerian Keuangan berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan … (9), yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA;
bahwa menindaklanjuti Perjanjian Sewa Barang Milik Negara Nomor … (10), dengan ini maka kedua
belah pihak sepakat untuk melakukan serah terima Barang Milik Negara dengan ketentuan sebagai
berikut:
Pasal 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan
dari PIHAK PERTAMA, baik secara fisik maupun administrasi dalam kewenangannya masing-
masing, atas Barang Milik Negara milik Kementerian Keuangan berupa … (11) yang berlokasi di
… (12), dengan rincian sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Berita Acara Serah Terima Barang Milik Negara ini.
Pasal 2
Bahwa Barang Milik Negara yang dilakukan serah terima oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA dalam keadaan baik dan layak digunakan secara optimal sesuai fungsi dan peruntukannya.
Pasal 3
Sejak penandatanganan Berita Acara Serah Terima ini, maka seluruh tanggung jawab pengelolaan
Barang Milik Negara yang menjadi objek serah terima berpindah dari PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) dan
ditandatangani oleh kedua belah pihak pada tanggal tersebut di atas untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

…(7) …(4)
…(6) …(3)
-128-
Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi dengan penomoran Naskah Dinas sesuai ketentuan pada tata Naskah Dinas Pihak
Pertama.
(3) Diisi dengan nama penyewa BMN.
(4) Diisi dengan jabatan penyewa BMN.
(5) Diisi dengan alamat penyewa BMN.
(6) Diisi dengan nama pejabat yang berwenang menandatangani Berita Acara Serah
Terima.
Serah Terima sebagimana diatur dalam KMK 32/KMK.01/2020.
(8) Diisi dengan alamat pejabat yang berwenang menandatangani berita acara.
Contoh:
”Nomor 32/KMK.01/2020 tentang Pelimpahan Kewenangan Menteri Keuangan Selaku
(10) Diisi dengan nomor dan tanggal perjanjian.
(11) Diisi dengan jenis BMN.
Contoh:
“Tanah dan/atau Bangunan”.
(12) Diisi dengan lokasi BMN.
-129-
I. Perjanjian
1. Perjanjian
PERJANJIAN
ANTARA
DAN
…
TENTANG
…
NOMOR …
NOMOR …
Pada hari ini, ... tanggal ... bulan ... tahun ... bertempat di …, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : …
Jabatan : …
Alamat : …
dalam hal ini bertindak selaku … berdasarkan …, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. Nama : …
Jabatan : …
Alamat : …
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama … berdasarkan …, yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.
Bahwa PARA PIHAK masing-masing bertindak dalam kedudukannya sebagaimana tersebut di atas,
terlebih dahulu menerangkan bahwa:
a. …
b. …
Bahwa dalam membuat dan melaksanakan Perjanjian ini, PARA PIHAK memperhatikan dan
mendasarkan pada ketentuan dalam:
1. Undang-Undang …;
2. Peraturan Pemerintah …;
3. ... (atau ketentuan lain yang menjadi referensi).
PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam suatu Perjanjian … yang selanjutnya
disebut …, dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:
-130-
PASAL 1
OBJEK PERJANJIAN
PIHAK PERTAMA … kepada PIHAK KEDUA, berupa … dengan data sebagaimana tercantum dalam
lampiran Perjanjian ini.
PASAL 2
TUJUAN ATAU PERUNTUKAN
(… Objek …) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 digunakan PIHAK KEDUA sebagai …
PASAL 3
…
(1) Jangka waktu … oleh PIHAK KEDUA adalah selama ..., terhitung sejak tanggal ditandatangani
Perjanjian ini.
(2) ...
(3) ...
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
(1) PIHAK PERTAMA berhak:

…
(2) PIHAK PERTAMA wajib:
…
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) PIHAK KEDUA berhak:

…
(2) PIHAK KEDUA wajib:
…
PASAL ….
……………………
PASAL ….
………………….
PASAL ….
PENUTUP
Perjanjian ini mulai berlaku pada tanggal penandatanganannya, dan wajib ditindaklanjuti dengan
Berita Acara Serah Terima Barang Milik Negara antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
-131-
Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap ….. yang mempunyai kekuatan hukum mengikat bagi
masing-masing pihak. Dengan membubuhkan tanda tangan di bawah ini, PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA telah membuat Perjanjian secara sah.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
(tanda tangan) (tanda tangan)
.................. …………...
-132-
Keterangan:
Materi ataupun klausul yang dapat dimuat dalam perjanjian sebagaimana tabel berikut ini:
Tukar Menukar
Dioperasikan
Penggunaan
Sementara
Pihak Lain
Pinjam BGS/
No Uraian Hibah
Pakai BSG
1 Objek (data BMN) √ √ √ √ √ √

2 Subjek (identitas para pihak) √ √ √ √ √ √
3 Tujuan dan/atau Peruntukan √ √ √ √ √ √
4 Jangka Waktu √ √ √ √
Hak dan Kewajiban/tanggung jawab
5 √ √ √ √ √ √
(termasuk biaya operasional)
6 Penyelesaian Perselisihan √ √ √ √ √ √
7 Sanksi √ √
8 Ketentuan berakhirnya √ √ √ √
9 Keadaan Memaksa (kahar) √ √ √ √ √ √
10 Dasar perjanjian √ √ √ √ √ √
11 Hasil BGS/BSG √
Besaran kontribusi tahunan dan
12 √
mekanisme pembayaran
Besaran hasil BGS/BSG yang digunakan
13 √
langsung
Klausul beralihnya tanggungjawab dan
14 √
kewajiban kepada pihak penerima hibah
15 Spesifikasi barang pengganti √
16 Pelaksanaan penilaian barang pengganti √
Klausul bahwa dok. kepemilikan barang
17 √
pengganti an Pemerintah RI
Ketentuan apabila barang pengganti tidak

18 √
sesuai
-133-
2. Perjanjian Sewa BMN
PERJANJIAN
ANTARA
KEMENTERIAN KEUANGAN C.Q. ... (1)

DAN
... (2)
TENTANG
SEWA BARANG MILIK NEGARA
NOMOR ... (3)
Pada hari ini, ... (4) tanggal … (4) bulan … (4) tahun … (4) (…-…-…) … (4), yang bertanda
1. Nama : ... (5)
NIP : … (6)
Jabatan : ... (7)
Alamat : ... (8)
dalam hal ini bertindak selaku Kuasa Pengguna Barang Kementerian Keuangan pada ... (1), yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : ... (9)

Jabatan : ... (10)
Alamat : ... (11)
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ... (10) selaku penyewa, yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.
Terlebih dahulu PARA PIHAK menerangkan:

a. PIHAK KEDUA merupakan ... (12);
b. melalui surat Nomor ... (13) tanggal ... (13), PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada
Kepala ... (1) untuk menyewa Barang Milik Negara berupa ... (14);
c. terhadap permohonan PIHAK KEDUA tersebut, …(15) atas nama Menteri Keuangan telah
memberikan persetujuan melalui surat Nomor ... (16) tanggal ... (16);
d. berdasarkan persetujuan … (15) atas nama Menteri Keuangan tersebut, Kepala Biro Manajemen
Barang Milik Negara dan Pengadaan telah menetapkan Keputusan Pelaksanaan Sewa Barang
Milik Negara Nomor ... (17) tentang ... (17);
e. PIHAK KEDUA telah menyetorkan uang Sewa ke Rekening Kas Umum Negara pada hari ... (18)
tanggal ... (18);
Bahwa dalam membuat dan melaksanakan Perjanjian ini, PARA PIHAK memperhatikan dan
mendasarkan pada ketentuan dalam:
sebagaimana telah diubah melalui Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2020;
2. Peraturan Menteri Keuangan Menteri Keuangan Nomor 57/PMK.06/2016 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Sewa Barang Milik Negara;
-134-
3. Keputusan Menteri Keuangan Nomor 791/KMK.01/2017 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan

Sewa Barang Milik Negara di Lingkungan Kementerian Keuangan;
4. Keputusan Menteri Keuangan 32/KMK.01/2020 tentang Pelimpahan Kewenangan Menteri
Kementerian Keuangan; dan
5. ………. (ditambahkan referensi ketentuan pengelolaan BMN lain terkait dengan mekanisme
pengelolaan BMN Kementerian Keuangan….)
PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam suatu Perjanjian Sewa Barang Milik
Negara, yang selanjutnya disebut Perjanjian, dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:
PASAL 1
OBJEK SEWA
Barang Milik Negara pada Kementerian Keuangan c.q. ... (1), berupa ... (14) seluas ... (19) yang
berlokasi di...(20), yang selanjutnya disebut OBJEK SEWA, disewakan kepada PIHAK KEDUA.
PASAL 2
PERUNTUKAN DAN RUANG LINGKUP
(1) PIHAK KEDUA memanfaatkan OBJEK SEWA sebagai ... (21).
(2) Pemanfaatan OBJEK SEWA ditujukan dalam rangka ... (22).
PASAL 3
JANGKA WAKTU SEWA
(1) Jangka waktu Sewa BMN selama ... (23), terhitung mulai tanggal ... (24) sampai dengan tanggal
...(24), dengan periodesitas Sewa … (25).
(2) Jika PIHAK KEDUA bermaksud untuk memperpanjang jangka waktu sewa, PIHAK KEDUA harus
menyampaikan permohonan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 6 (enam) bulan sebelum
berakhirnya jangka waktu Sewa.
(3) Perpanjangan sewa Barang Milik Negara dituangkan dalam adendum Perjanjian.
PASAL 4
NILAI SEWA
Nilai Sewa BMN adalah sebesar Rp ...,00 (… rupiah) … (26).
PASAL 5
TANGGUNG JAWAB
PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas segala kerugian yang diderita PIHAK PERTAMA yang timbul
dari pelanggaran atas dan/atau tidak dilaksanakannya ketentuan Perjanjian ini, atau yang timbul dari
kesalahan atau kelalaian PIHAK KEDUA dalam pelaksanaan Perjanjian ini.
PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
(1) PIHAK PERTAMA berhak:
a. menerima pembayaran Sewa dari PIHAK KEDUA;
b. melakukan pengawasan dan pengendalian atas pelaksanaan Sewa oleh PIHAK KEDUA
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan Perjanjian ini.
c. memperoleh data, keterangan, dan akses yang diperlukan dalam rangka pelaksanaan
Perjanjian ini;
-135-
d. membatalkan perjanjian secara sepihak apabila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan

tanggung jawab dan kewajiban yang diatur dalam Perjanjian ini;
e. mengenakan sanksi berupa ganti rugi dan/atau denda kepada PIHAK KEDUA atas
pelanggaran, kesalahan, atau kelalaian yang dilakukan dan/atau diakibatkan oleh PIHAK
KEDUA dalam pelaksanaan Perjanjian ini;
f. menolak usul perpanjangan jangka waktu Sewa yang diajukan oleh PIHAK KEDUA apabila:
1) terjadi perubahan kebijakan pimpinan atas Penggunaan BMN; dan/atau
2) terjadi perubahan Rencana Umum Tata Ruang atau Rencana Tata Ruang Wilayah dari
Pemerintah Daerah setempat.
g. menerima kembali OBJEK SEWA dari PIHAK KEDUA setelah berakhirnya jangka waktu
Sewa;
h. menerima barang-barang PIHAK KEDUA yang terletak dan/atau melekat pada OBJEK SEWA
sepanjang PIHAK PERTAMA memerlukannya dalam rangka menunjang penyelenggaraan
kegiatan pemerintahan;
(2) PIHAK PERTAMA wajib:
a. menyerahkan OBJEK SEWA kepada PIHAK KEDUA dalam rangka pelaksanaan Sewa;
b. menyampaikan pembatalan perjanjian secara tertulis kepada PIHAK KEDUA apabila PIHAK
KEDUA tidak melaksanakan tanggung jawab dan kewajiban yang diatur dalam Perjanjian ini;
c. memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal PIHAK PERTAMA menolak
permohonan perpanjangan jangka waktu Sewa yang diajukan oleh PIHAK KEDUA;
PASAL 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) PIHAK KEDUA berhak:
a. menerima OBJEK SEWA dari PIHAK PERTAMA dalam rangka pelaksanaan Sewa;
b. memanfaatkan OBJEK SEWA sesuai dengan peruntukan dan ruang lingkup dalam Perjanjian
ini;
c. melakukan perbaikan (renovasi atau rehabilitasi) terhadap OBJEK SEWA sepanjang tidak
mengubah konstruksi dasar; dan
d. menambah peralatan dan perlengkapan pendukung sepanjang tidak mengakibatkan
kerusakan pada OBJEK SEWA.
(2) PIHAK KEDUA wajib:
a. melakukan pembayaran Sewa sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini dan peraturan
perundang-undangan;
b. melakukan pengamanan dan pemeliharaan OBJEK SEWA sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangan-undangan di bidang pengelolaan BMN, termasuk bertanggung jawab
penuh atas biaya operasional yang timbul dalam rangka penggunaan, pemeliharaan, dan
pengamanan BMN tersebut;
c. memberikan data, keterangan, dan akses yang diperlukan oleh PIHAK PERTAMA;
d. membayar ganti rugi dan/atau denda atas pelanggaran, kesalahan, atau kelalaian yang
dilakukan dan/atau diakibatkan oleh PIHAK KEDUA dalam pelaksanaan Perjanjian ini;
e. memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA terhadap rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan (renovasi atau rehabilitasi) BMN sebagaimana dimaksud pada ayat (1);
f. melaporkan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA terhadap hasil pelaksanaan kegiatan
perbaikan (renovasi atau rehabilitasi) BMN sebagaimana dimaksud pada ayat (1);
g. membantu PIHAK PERTAMA apabila terdapat pemeriksaan (audit) oleh Aparat Pengawasan
Intern Pemerintah (APIP) dan/atau Badan Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia terhadap
pelaksanaan Sewa;
-136-
h. menyerahkan kembali OBJEK SEWA kepada PIHAK PERTAMA setelah berakhirnya jangka
waktu Sewa dalam kondisi baik dan layak fungsi; dan
i. menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA barang-barang PIHAK KEDUA yang terletak
dan/atau melekat pada OBJEK SEWA sepanjang PIHAK PERTAMA memerlukannya dalam
rangka menunjang penyelenggaraan kegiatan pemerintahan.
PASAL 8
KEADAAN MEMAKSA
(1) Keadaan memaksa adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kehendak PIHAK KEDUA dan tidak
dapat diperkirakan sebelumnya, sehingga hak dan kewajiban yang ditentukan dalam Perjanjian
menjadi tidak dapat dipenuhi, antara lain gempa bumi, banjir, kebakaran, kerusuhan, huru hara,
perubahan peraturan perundang-undangan termasuk peraturan dari pemerintah daerah
setempat.
(2) Pemberitahuan atas terjadinya peristiwa Keadaan Memaksa dapat dilakukan PIHAK KEDUA
tidak lebih dari 7 (tujuh) hari kalender setelah Keadaan Memaksa terjadi, dan melakukan segala
sesuatu yang sewajarnya dapat dilakukan untuk mengatasi dampak dari peristiwa Keadaan
Memaksa tersebut dalam pemberitahuan tersebut.
(3) Apabila PIHAK KEDUA tetap tidak dapat melaksanakan kewajiban-kewajibannya berdasarkan
Perjanjian ini sebagai akibat terjadinya Keadaan Memaksa, maka hal tersebut tidak dapat
dianggap sebagai pelanggaran Perjanjian dan bertanggung jawab atas kerugian yang
ditimbulkan atas Keadaan Memaksa tersebut.
(4) Apabila segala upaya yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA untuk mengatasi Keadaan Memaksa
tidak dapat membuat BMN dapat difungsikan atau digunakan secara layak oleh PIHAK
PERTAMA, maka atas keadaan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan
mendiskusikannya lebih lanjut untuk dapat mencari penyelesaian terbaik.
PASAL 9
PENGAKHIRAN DAN PERUBAHAN PERJANJIAN
(1) Tanpa mengesampingkan hal-hal lain dalam Perjanjian ini yang dapat bertentangan, Perjanjian
ini berakhir sesuai jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1).
(2) Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian ini atau perubahan yang dipandang perlu
oleh PARA PIHAK, termasuk perpanjangan jangka waktu, diatur lebih lanjut dalam perjanjian
tambahan (adendum) yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
PASAL 10
HUKUM YANG BERLAKU
Perjanjian ini tunduk pada dan ditafsirkan sesuai dengan Hukum Indonesia.
PASAL 11
PENUTUP
(1) Segala ketentuan dan persyaratan dalam Perjanjian ini berlaku serta mengikat bagi PARA PIHAK
yang menandatangani dan pengganti-penggantinya.
(2) Semua lampiran Perjanjian ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian ini.
(3) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dalam bahasa Indonesia dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama yang mengikat bagi PARA PIHAK, rangkap pertama dan rangkap kedua
masing-masing bermeterai cukup, rangkap pertama dan rangkap ketiga untuk PIHAK PERTAMA,
sedangkan rangkap kedua untuk PIHAK KEDUA.
-137-
Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari, tanggal, bulan, dan
tahun serta tempat sebagaimana tersebut pada awal Perjanjian ini untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
(tanda tangan) (tanda tangan)
... (9) ... (5)
Petunjuk Pengisian:
(1) Diisi dengan nama Satuan Kerja Kementerian Keuangan yang menyewakan BMN.
(2) Diisi dengan unit/nama penyewa BMN.
(4) Diisi dengan hari dan tanggal perjanjian.
Contoh : “Jumat”, “empat belas”, “Juli”, “dua ribu tujuh belas”, “(14-07-2017)”.
(5) Diisi dengan nama kuasa pengguna barang yang menatausahakan BMN.
(6) Diisi dengan Nomor Induk Pegawai (NIP) Kuasa Pengguna Barang yang
menatausahakan BMN.
(7) Diisi dengan jabatan Kuasa Pengguna Barang yang menatausahakan BMN.
(8) Diisi dengan alamat Kuasa Pengguna Barang yang menatausahakan BMN.
(9) Diisi dengan nama penyewa BMN.
(10) Diisi dengan jabatan penyewa BMN.
(11) Diisi dengan alamat penyewa BMN.
(12) Diisi dengan bentuk kelembagaan calon penyewa sesuai Peraturan Menteri
Keuangan Nomor 57/PMK.06/2016 tentang Tata Cara Pelaksanaan Sewa Barang
Milik Negara.
(13) Diisi dengan nomor dan tanggal surat permohonan untuk menyewa BMN.
(14) Diisi objek Sewa BMN.
Contoh: “sebagian Bangunan gedung kantor pemerintah”.
(15) Diisi dengan Pengelola Barang (Direktur Jenderal Kekayaan Negara/Direktur
PKNSI/Kepala Kantor Wilayah DJKN/Kepala KPKNL) yang mendapat kewenangan
untuk memberikan persetujuan Sewa BMN.
(16) Diisi dengan nomor dan tanggal surat persetujuan Pengelola Barang.
(17) Diisi dengan nomor dan tanggal Keputusan Pelaksanaan Sewa BMN dari Kepala Biro
Manajemen Barang Milik Negara dan Pengadaan.

LAM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN II

Surat Edaran Menteri Keuangan

FORMAT DAN BENTUK NASKAH DINAS PENGELOLAAN BARANG MILIK NEGARA

Pelimpahan kewenangan Menteri Keuangan selaku Pengguna Barang kepada pejabat di

Kode Nomor Urut Unit Eselon

Kode Nomor Urut Unit Eselon

Sehubungan dengan hal di atas:

a.n. Menteri Keuangan

DAFTAR BARANG BERUPA … (3)

Nama Kode Lokasi/Merek/ Dokumen Tahun Nilai

a.n. Menteri Keuangan

b. Lampiran Daftar Barang Nota Dinas Usulan Sewa

DAFTAR BARANG BERUPA … (3) PADA KEMENTERIAN KEUANGAN C.Q. … (4)

a.n. Menteri Keuangan

2. Nota Dinas Kuasa Pengguna Barang ke Pengguna Barang

Sehubungan dengan hal di atas:

a. Lampiran Daftar Barang Nota Dinas Usulan

Lampiran Nota Dinas … (1)

b. Lampiran Daftar Barang Nota Dinas Usulan Penjualan/Hibah/Pemusnahan Bongkaran BMN

Lampiran Nota Dinas … (1)

DAFTAR BONGKARAN BARANG MILIK NEGARA HASIL PERBAIKAN (RENOVASI/REHABILITASI/RESTORASI)

B. Persetujuan Usulan Pengelolaan BMN

a.n. Menteri Keuangan

Lampiran Daftar Barang Nota Dinas Persetujuan Penggunaan Sementara BMN

Nama Kode Lokasi/Merek/ Dokumen Tahun Nilai Jangka

a.n. Menteri Keuangan

2. Nota Dinas Persetujuan Utilisasi Penggunaan BMN

Yth : … (2), … (3)

a.n. Menteri Keuangan

Lampiran Daftar Barang Nota Dinas Persetujuan Utilisasi Penggunaan BMN

Nama Kode Lokasi/Merek/ Dokumen Tahun Nilai Jangka

a.n. Menteri Keuangan

3. Nota Dinas Persetujuan Pengalihan Penggunaan BMN

Yth : … (2), … (3)

Lampiran Daftar Barang Nota Dinas Persetujuan Pengalihan Penggunaan BMN

DAFTAR BARANG BERUPA … (3) PADA … (4) YANG DISETUJUI

Lokasi/Merek/ Dokumen Tahun

a.n. Menteri Keuangan

4. Nota Dinas Persetujuan Pengalihan Fungsi BMN

a.n. Menteri Keuangan

Lampiran Daftar Barang Nota Dinas Persetujuan Pengalihan Fungsi BMN

Lokasi/ Dokumen Dialihfungsikan Menjadi

a.n. Menteri Keuangan

5. Nota Dinas Persetujuan Penjualan BMN

a.n. Menteri Keuangan

Nama Kode Merek/Tipe/ Tahun Nilai

a.n. Menteri Keuangan

b. Penjualan Bongkaran Barang Milik Negara Karena Perbaikan (Renovasi, Rehabilitasi,

a.n. Menteri Keuangan

DAFTAR BONGKARAN BARANG MILIK NEGARA KARENA PERBAIKAN (RENOVASI/REHABILITASI/RESTORASI)

a.n. Menteri Keuangan

6. Nota Dinas Persetujuan Hibah BMN

a.n. Menteri Keuangan

Lampiran Daftar Barang Nota Dinas Persetujuan Hibah BMN

Kode Merek/Tipe/ Tahun

a.n. Menteri Keuangan

7. Nota Dinas Persetujuan Pemusnahan BMN

Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih.

a.n. Menteri Keuangan

Lampiran Daftar Barang Nota Dinas Persetujuan Pemusnahan BMN

Kode Merek/Tipe/ Tahun

a.n. Menteri Keuangan

8. Nota Dinas Persetujuan Penghapusan BMN