KOP SATKER

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

Dengan ini menyatakan dan bertanggungjawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Rencana kerja dan anggaran Kementerian Negara/Lembaga (RKA-KL) satker .....nama
satker............ (......kode satker....) yang telah disusun sesuai ketentuan sebagaimana
diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan tentang Petunjuk Penyusunan dan
Penelaahan RKA-KL dan DIPA.
2. Perubahan rencana kerja dan anggaran terkait pembukaan blokir pada halaman IV.a
DIPA
3. RKA-KL beserta dokumen-dokumen yang dipersyaratkan telah disusun dengan lengkap
dan benar, disimpan oleh satuan kerja dan siap untuk diaudit sewaktu-waktu.
4. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, saya bersedia menyetorkan kerugian Negara tersebut ke kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan tidak
dibawah tekanan.

.............., 13 Januari 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

Ttd dan cap

.................................