SURAT PERNYATAAN TIDAK MERANGKAP JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ..............................
2. NIP PPPK : ..............................
3. Pangkat/Gol Ruang :
4. Jabatan : ......................................
5. Unit Kerja :

Menyatakan dengan sungguh sungguh bahwa saya tidak merangkap jabatan

sebagai ( Anggota PPS, PPK , BPD dan Jabatan Lainnya). serta badan lainnya yang
bersumber dari keuangan negara dan daerah (APBN/APBD) yang dapat
menimbulkan konflk kepentingan dengan tugas wewenang dan hak sebagai ASN
PPPK Fungsional Guru Kabupaten Bulukumba.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak
benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut

Yang Menyatakan

Materai 10.000

..............................
NIP: