SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : 027/ /410.109.3/2020

Pada hari ini Senin, tanggal sepuluh bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh (10-08-2020),
bertempat di Dinas Kesehatan Kota Blitar, yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : dr. MUHAMMAD MUCHLIS,MMRS
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Blitar
Alamat : Jl. Sudanco Supriadi No. 61 Blitar
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama Pemerintah Kota Blitar,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
II. Nama : Ratih Ayu Pratiwi, S.Kep.Ns
Tempat tanggal lahir : Blitar, 26 September 1989
Pendidikan : S1 Keperawatan
Alamat : Jl. Kelapa Gading No 72 RT 03 RW 04 Tlumpu
Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Surat
Perintah Kerja dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
KETENTUAN UMUM
1. Pemberi Pelayanan Kesehatan yang disingkat PPK adalah fasilitas pelayanan kesehatan
rujukan milik Pemerintah Kota Blitar yang melaksanakan penyelenggaraan pelayanan kesehatan
bagi pasien Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) yaitu RSUD Mardi Waluyo.
2. Pasien adalah masyarakat Kota Blitar dengan status OTG, ODP, PDP sesuai ketentuan
Kemenkes yang mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dimana pembiayaannya
tidak ditanggung oleh Kemenkes, BPJS Kesehatan dan atau pihak lain.
3. Dokumen adalah berkas administrasi lengkap per pasien yang diajukan oleh PPK untuk
dilakukan verifikasi

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Surat Perintah Kerja ini dimaksudkan untuk meningkatkan mutu pelayanan dan efektifitas
penggunaan keuangan negara dalam penyelenggaraan program Pembiayaan Pelayanan
Kesehatan Bagi Masyarakat Kota Blitar dengan status OTG, ODP, PDP di Kota Blitar.
2. Surat Perintah Keja ini bertujuan agar terselenggaranya verifikasi program Pembiayaan
Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat dengan status OTG, ODP, PDP di Kota Blitar yang
transparan dan akuntabel di Tahun Anggaran 2020.

Pasal 3
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pekerjaan, meliputi :
1. Pelaksanaan verifikasi administrasi keuangan meliputi penelitian kebenaran dokumen pengajuan
klaim Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat dengan status OTG, ODP, PDP di
tahun 2020, sampai diterbitkannya Berita Acara Persetujuan Klaim, yang merupakan klaim dari
RSUD Mardi Waluyo; sesuai tarif di Peraturan Walikota Nomor 86 tahun 2016 tentang Perubahan
Atas Peraturan Walikota Nomor 55 Tahun 2014 tentang Tarif Layanan Kesehatan Badan Layanan
Umum Daerah Rumah Sakit Daerah Mardi Waluyo Kota Blitar, kecuali untuk biaya pemulasaraan
dan penguburan jenazah diatur tersendiri di dalam Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara Dinas
Kesehatan Kota Blitar dengan RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar tahun 2020.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Surat Perintah Kerja ini, PARA
PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Melakukan pengawasan, pembinaan, monitiring dan evaluasi terhadap PIHAK KEDUA .
b. Menerima rekapitulasi pengajuan klaim yang ditandatangani oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan
(PPK) ke Dinas Kesehatan Kota Blitar setiap bulan dari PIHAK KEDUA
c. Menerima laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran klaim PPK ke Dinas Kesehatan
Kota Blitar setiap bulan dari PIHAK KEDUA
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Membayar Nilai Kontrak kepada PIHAK KEDUA setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 10
(sepuluh) pada bulan berikutnya
b. Melakukan bimbingan teknis pelaksanaan tugas kepada PIHAK KEDUA
3. Hak PIHAK KEDUA
a. Menerima pembayaran nilai kontrak sebesar Rp 25.000,- (Dua Puluh Lima Ribu Rupiah) per
dokumen rawat inap dan Rp 20.000,- (Dua Puluh Ribu Rupiah) per dokumen rawat jalan/alat
kesehatan/perjalanan dinas/ambulan termasuk untuk pembayaran pajak.
b. Mendapatkan prioritas perpanjangan ikatan kerja apabila mempunyai kondite dan prestasi kerja
yang baik selama melaksanakan tugas sesuai kebutuhan yang tersedia
4. Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Mengecek kebenaran dokumen identitas pasien program Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan
Kesehatan Bagi Masyarakat dengan status OTG, ODP, PDP di Kota Blitar yang diajukan PPK
b. Mengecek rincian besaran klaim yang ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit, resume medik
dan inform consent persetujuan tentang prosedur pembiayaan biaya, daftar obat, alat kesehatan
dan bahan medis habis pakai yang digunakan, hasil penunjang medis (laboratorium dan radiologi)
 yang didasarkan atas indikasi medis semata dan atas permintaan dokter yang merawat, dan Surat
Pertanggung Jawaban Mutlak (SPTJM) yang ditandatangani direktur.
c. Memastikan adanya surat Masuk Rumah Sakit (MRS)
d. Memastikan adanya keabsahan data pasien dan berkas klaim
e. Memastikan formulir pengajuan klaim disetujui penanggungjawab PPK
f. Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim yang ditandatangani oleh PPK ke Dinas Kesehatan Kota
Blitar
g. Membuat laporan rekapitulasi klaim PPK ke Dinas Kesehatan Kota Blitar
h. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai yang berlaku di PPK.
i. Melaksakan tugas sesuai dengan tugas tata kerja pelaksana verifikasi yang telah ditetapakan
j. Mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
k. Menyampaikan surat ijin kepada PIHAK KEDUA apabila tidak dapat masuk kerja
l. Mengembalikan pembayaran nilai kontrak yang telah diterima apabila memutuskan hubungan
kerja secara sepihak tanpa pemberitahuan terlebih dahulu.

Pasal 5
LOKASI, HARI DAN JAM KERJA
1. Lokasi pelaksanaan pekerjaan adalah di RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar Jl. Kalimantan No. 113
Kota Blitar dan Dinas Kesehatan Kota Blitar bila diperlukan
2. Hari pelaksanaan pekerjaan adalah Hari Senin sampai dengan Sabtu
3. Jam pelaksanaan pekerjaan adalah tidak terikat waktu, kalau ada klaim dari PPK, maka verifikator
segera melaksanakan tugasnya dan menyelesaikan maksimal 14 hari kalender setelah berkas diterima
oleh verifikator. Apabila ada revisi dokumen, maka segera dikembalikan kepada PPK dan berkas
harus kembali masuk verifikator maksimal 7 hari kalender untuk diverivikasi ulang.

Pasal 6
NILAI KONTRAK
1. Nilai Kontrak
a. Verifikasi klaim untuk Masyarakat Kota Blitar dengan status OTG, ODP, PDP tahun 2020
nilai kontrak Surat Perintah Kerja ini adalah sebesar Rp 25.000,- (Dua puluh lima ribu rupiah)
per dokumen rawat inap dan Rp 20.000,- (Dua puluh ribu rupiah) per dokumen rawat jalan/alat
kesehatan/perjalanan dinas/ambulan termasuk untuk pembayaran pajak.
2. Sumber Dana
Kegiatan sesuai pasal 1 surat perjanjian ini akan dibebankan pada APBD Kota Blitar Tahun Anggaran
2020 melalui DPA SKPD Dinas Kesehatan Kota Blitar.

Pasal 7
CARA PEMBAYARAN
1. Cara pembayaran pelaksanaan Surat Perintah Kerja ini adalah dibayarkan kepada PIHAK KEDUA
setiap bulan paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya senilai jumlah dokumen yang dilakukan
verifikasi dengan rincian :
a. Klaim untuk Masyarakat Kota Blitar dengan status OTG, ODP, PDP tahun 2020 nilai kontrak
Surat Perintah Kerja ini adalah sebesar Rp 25.000,- (Dua puluh lima ribu rupiah) per dokumen
 rawat inap dan Rp 20.000,- (Dua puluh ribu rupiah) per dokumen rawat jalan/alat
kesehatan/perjalanan dinas/ambulan termasuk untuk pembayaran pajak
b. Pembayaran dengan cara transfer ke Bank Jatim Cabang Blitar dengan nomor rekening
0142985039 an. Ratih Ayu Pratiwi.

dengan ketentuan :
a. PIHAK KEDUA telah menyerahkan laporan bulanan kepada PIHAK PERTAMA dengan lengkap
dan benar
b. Laporan bulanan dinyatakan diterima PIHAK PERTAMA apabila telah ditandatanganinya Berita
Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan oleh PARA PIHAK

Pasal 8
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
Jangka waktu pelaksanaa pekerjaan pada Surat Perintah Kerja ini selama 5 (lima) bulan sejak tanggal 10
Agustus 2020 sampai dengan 31 Desember 2020.

Pasal 9
SANKSI - SANKSI
1. Apabila PIHAK KEDUA melakukan pelanggaran terhadap ketentuan - ketentuan yang diatur dalam
Surat Perintah Kerja ini maka PIHAK PERTAMA berhak memberikan teguran secara tertulis kepada
PIHAK KEDUA.
2. Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini akan disampaikan PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing
surat teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
3. Apabila PIHAK KEDUA dalam 7 (tujuh) hari kerja setelah menerima surat teguran yang ke tiga
tidak melakukan perbaikan terhadap pelanggaran yang dilakukan maka PIHAK PERTAMA berhak
membatalkan Surat Perintah Kerja ini secara sepihak.
4. Terhadap pembatalan Surat Perintah Kerja ini secara sepihak sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
pasal ini, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk tidak membayarkan nilai kontrak kepada PIHAK
KEDUA sejak PIHAK KEDUA melakukan pelanggaran.

Pasal 10
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya
diluar kemampuan ,kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan pihak yang
mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda kewajibannya
2. Yang dapat dianggap force majeure yaitu :
a. Bencana alam (yang dinyatakan oleh Pemerintah setempat yaitu gempa bumi, angin topan,
banjir, tanah longsor dan kebakaran)
b. Peperangan
c. Huru hara
d. Pemogokkan umum
 e. Peraturan Pemerintah yang berpengaruh langsung terhadap pelaksanaan surat perintah kerja
ini.
3. Dalam terjadinya keadaan memaksa (force majeure), maka pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh pihak lainnya.
4. Pihak yang terkena force majeure harus memberitahukan adanya peristiwa force majeure kepada
pihak lainnya secara tertulis selambat-lambatnya dalam waktu 14 (empat belas) hari sejak terjadinya
keadaan memaksa (force majeure) dengan disertai bukti – bukti yang sah, demikian pula pada waktu
keadaan memaksa (force majeure) berakhir.
5. Apabila keadaan tersebut berlangsung selama lebih dari 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA
PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu pelaksanaan Surat Perintah Kerja ini.
6. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat dari force majeure
bukan merupakan tanggungjawab pihak yang lain.

Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Setiap terjadi perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan surat perintah kerja ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri Blitar.

Pasal 12
HAL LAIN – LAIN
1. Segala sesuatu yang belum diatur dalam Surat Perintah Kerja ini akan diatur / ditentukan kemudian
atas persetujuan PARA PIHAK.
2. Jika terdapat kekeliruan / kekurangan dalam Surat Perintah Kerja ini dapat diadakan perbaikan atau
addendum oleh PARA PIHAK.

Pasal 13
PENUTUP
1. Surat Perintah Kerja ini tidak dapat diubah kecuali secara tertulis serta berlaku apabila disetujui oleh
para pihak.
2. Surat Perintah Kerja ini dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup, keduanya mempunyai kekuatan
hukum yang sama, 1 (satu) rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap untuk PIHAK
KEDUA

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA BLITAR

Ratih Ayu Pratiwi, S.Kep.Ns dr. MUHAMMAD MUCHLIS, MMRS

Pembina Tingkat 1
NIP. 19650912 200212 1 004