Nomor : 893/II-08/0723 Muara Bungo, 24 Juli 2023

Lampiran : 2 (dua) berkas

Hal : Perpanjangan kerja sama Tahun 2024

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

se- Wilayah KC Muara Bungo
di
tempat

Pertama – tama kami ucapkan terima kasih atas kerja sama yang terjalin selama ini
dalam memberikan pelayanan kepada peserta Jaminan Kesehatan Nasional di Wilayah Kerja
BPJS KC Muara Bungo.
Sehubungan dengan akan berakhirnya Perjanjian Kerja Sama Antara BPJS
Kesehatan Kantor Cabang Muara Bungo dengan Dinas Kesehatan se- Wilayah KC Muara
Bungo tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta JKN pada tanggal 31
Desember 2023, maka melalui surat ini disampaikan hal sebagai berikut:
1. Sesuai pasal 10 ayat 2 pada Perjanjian Kerja Sama Antara BPJS Kesehatan Kantor
Cabang Muara Bungo dengan Dinas Kesehatan Kab/Kota dinyatakan bahwa selambat-
lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian, para pihak sepakat
untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang perjanjian ini.
Terkait hal tersebut maka
2. Sesuai pasal 10 ayat 3, Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal
ini PIHAK KESATU akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;
c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.
3. Fasilitas Kesehatan diharapkan dapat menyampaikan permohonan secara tertulis untuk
memperpanjang Perjanjian Kerja Sama dan mengisi form Self Assesment Rekredensialing
secara manual (format terlampir) dan mengisi Self Assesment Rekredensialing tahun 2023
di aplikasi HFIS (pengisian dilakukan selambat-lambatnya tanggal 11 Agustus 2023)
serta melengkapi berkas sesuai sebagai berikut :
a. Untuk Puskesmas atau yang setara harus memiliki:
1. Surat Ijin Operasional;
2. Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA)
bagi Apoteker, dan Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SIP/SIK) bagi tenaga
kesehatan lain;
3. perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan; dan
 4. surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan
Kesehatan Nasional (terlampir).
5. Sertifikat Akreditasi.
4. Untuk FKTP yang memiliki jejaring (Bidan, Laboratorium dan Apotek) harus melengkapi :
a. Bidan Jejaring
1. Perjanjian Kerja sama Bidan dengan FKTP
2. Fotokopi Surat Izin Praktik Bidan yang masih berlaku
3. Fotokopi KTP, NPWP dan Buku Tabungan
4. Nomor telepon/Handphone
b. Laboratorium jejaring
1. Perjanjian Kerja Sama Laboratorium dengan FKTP
2. Fotokopi Surat Izin Operasional Laboratorium
3. Fotokopi KTP dan NPWP
4. Nomor telepon/Handphone
c. Apotek jejaring
1. Surat Perjanjian Kerja Sama Apotek dengan FKTP
2. Fotokopi Surat Izin Operasional Apotek
3. Fotokopi Surat Izin Praktik Apoteker
4. Fotokopi KTP dan NPWP
5. Nomor telepon/Handphone
5. Dalam hal memastikan kepatuhan dan komitmen terhadap kontrak, diharapkan FKTP
dapat melengkapi persyaratan tambahan sebagai berikut :
1. Berita Acara Tindak Lanjut Hasil SiBLING (Supervisi Buktikan dan Lihat Langsung)
format terlampir.
2. FKTP telah mencapai Target Indikator Kepatuhan Terhadap Kontrak Tahun 2023
sebelum berakhirnya Kerjasama Tahun 2023 yang dituangkan dalam Lembar
Komitmen Pra Kontrak dengan format dan rincian data terlampir.
6. Kelengkapan berkas tersebut agar dapat diserahkan secara kolektif melalui Dinas
Kesehatan ke Kantor BPJS Kesehatan selambat-lambatnya tanggal 18 Agustus 2023.
7. Apabila terdapat hal-hal yang perlu dikonfirmasi lebih lanjut dapat menghubungi BPJS
Kesehatan Kantor Cabang Muara Bungo dengan contact person an. Sdr. Lutfi
Hp.08117460504.
 Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan
terima kasih.
Kepala

$$

Asfurina

Tembusan :
1. Kepala Puskesmas Kab/Kota Se KC Muara Bungo
2. Ketua Adinkes Kab/Kota se-KC Muara Bungo
3. Ketua Tim KMKB Cabang Muara Bungo
4. Kepala Kantor Kab/Kota BPJS Kesehatan KC Muara Bungo
MS/la/PK.00.01

5.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Jenis FKTP :( Puskesmas Rawat Jalan/Puskesmas Rawat Inap*)
Alamat :

Hari Praktik :
Jam Praktik :

Menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti ketentuan JKN menjaga dan melakukan
upaya peningkatan mutu dan akan melayani peserta JKN dengan sebaik-baiknya tanpa
membedakan jam praktik, dan bersedia menjalankan aplikasi P-care dan Antrean Online,
menggunakan rujukan online secara komprehensif, mengelola Prolanis dan PRB,
mengendalikan rujukan non spesialistik, memberikan pelayanan kontak tidak langsung
melalui Mobile JKN Faskes serta menyediakan dokter pengganti bila berhalangan praktik.

………………………., 2023

Materai 10.000

…………………………………………..