BPJSKesehatan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Nomor :^A3/V-05/0419 Cirebon, \&> April 2019

Lampiran : satu lembar
Hal : Pakta Integritas Perubahan SDM di FKTP

Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Cirebon

2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan
5. Pimpinan Klinik Pratama Wilayah Kerja BPJS Kesehatan KC Cirebon
di
Tempat

Menindaklanjuti salah satu pembahasan progress Audit BPKP, yaitu teridentifikasi bahwa
potensi temuan terbanyak adalah perihan kelebihan pembayaran kapitasi yang disebabkan
karena standar input jumlah dokter tidak sesuai. Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini
kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut:

1. Dasar pembayaran kapitasi sesuai dengan Peraturan Kenteri Kesehatan Nomor 52 Tahun
2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan:
- Pasal 4
(3) Besaran tariff kapitasi yang diterima oleh FKTP ditentukan melalui proses seleksi
dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan melibatkan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi Fasilitas Kesehatan dengan mempertimbangkan
sumber daya manusia, kelengkapan sarana dan prasana, lingkup pelayanan, dan
komitmen pelayanan.
(4) Penggunaan kriteria dalam pertimbangan penetapan besaran Tarif Kapitasi
berdasarkan seleksi dan kredensial sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan
secara bertahap, yang untuk pertama kali menggunakan pertimbangan kriteria
Sumber daya manusia.
(5) Kriteria sumber daya manusia sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi
ketersediaan dokter dan ketersediaan dokter gigi.

2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 2052/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran : »*.
Pasal 2
(1) Setiap Dokter dan Dokter Gigi yang menjalankan praktik kedokteran wajib memiliki
SIP. '
Pasal 25
(1) Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan wajib membuat daftar Dokter dan Dokter
Gigi yang melakukan praktik kedokteran di fasilitas pelayanan kesehatan yang
bersangkutan.
(2) Daftar Dokter dan Dokter Gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi
Dokter dan Dokter Gigi yang memiliki SIP pada fasilitas pelayanan kesehatan
yang bersangkutan.

Kantor Cabang Cirebon

Jl. Dr. Sudarsono No. 43, Cirebon
Telp. +62 231 206097 (Hunting), Fax. +62 231 223571
www.bpjs-kesehatan.go.id
3. Perjanjian Kerja Sama BPJS Kesehatan dengan FKTP Pasal Hak dan Kewajiban Para
 Pihak.
Kewajiban FKTP salah satunya adalah memberikan pemberitahuan tertulis kepada BPJS
Kesehatan dalam hal perubahan yang meliputi sumber daya manusia (termasuk dokter
pengganti sementara yang memiliki SIP yang setara), kelengkapan sarana dan prasarana,
lingkup pelayanan, komitmen pelayanan, waktu dan tempat praktik.

4. Dasar penetapan tariff kapitasi adalah jumlah dokter yang dibuktikan dengan kesesuaian
tempat praktek sesuai SIP.

5. Kekurangan/ kelebihan pembayaran kapitasi dapat disebabkan karena adanya ketidak

sesuaian dalam menentukan besaran tariff kapitasi sesuai dengan jumlah dokter,
penyebabnya antara lain :
a. Belum optimalnya pelaksanaan monitoring dan evaluasi kepatuhan FKTP terhadap
kontrak.
b. FKTP tidak melaporkan perubahan jumlah dokter kepada BPJS Kesehatan
sebagaimana tertuang dalam perjanjian kerjasama.

6. Sehungan dengan hal-hal tersebut kami mohon FKTP khususnya puskesmas dan Klinik
Pratama dapat membuat Pakta Integritas Laporan Perubahan Penambahan dan
Pengurangan Jumlah Dokter yang ditandatangani di atas materai, dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. Pakta integritas ditandatangani oleh Pimpinan FKTP sesuai dengan yang
menandatangani PKS (Puskesmas BLUD oleh Kepala Puskesmas, Puskesmas non
BLUD ditandatangani oleh Dinas Kesehatan, Klinik Pratama oleh Pimpinan FKTP).
b. Pakta integritas dikirimkan oleh FKTP ke BPJS Kesehatan Cabang Cirebon maksimal
tanggal 3 setiap bulannya sebagai syarat pembayaran kapitasi sebagaimana format
terlampir.
c. Pembayaran kapitasi dengan dasar pakta integritas dari FKTP dilakukan mulai bulan
Mei 2019.

Demikian disampaikan, mohon untuk Dinas Kesehatan dapat menyampaikan informasi

tersebut ke seluruh puskesmas di wilayah kerjanya. Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik
kami ucapkan terima kasih.

RM/vr/PK.OO
 PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Rexy Oktavianus
Jabatan : Kepala Puskesmas
FKTP : UPTD Puskesmas DTP Sedong

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 31 bulan Mei Tahun 2019 jumlah dokter
di FKTP UPTD Puskesmas Sedong adalah 3 orang (tetap/bertambah/berkurang*) dari
Bulan April 2019), dengan perincian sebagai berikut:

DOKTER
NO NAMA DOKTER UMUM/DOKTER NO SIP
GIG1

1 dr. Rexy Oktavianus Dokter Umum 449/SIP.DU-218/SDK/DINKES/VI/2017

2 dr. Ratna Tri Wahyuni Dokter Umum 449/SIP.DU-160/SDK/DINKES/V/2019

3 drg. Dodo Hidayat Dokter Gigi 449./SIP.DG-144/SDK/DINKES/V/2018

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat
penambahan/pengurangan jumlah dokter.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipertanggungjawabkan.

Pimpinan FKTP

dr. Rexy Oktavianus

NIP. 19771210 201101 1 001