IMPLEMENTASI PEMBAYARAN KLAIM TARIF

INA-CBGs
SEMESTER I TAHUN 2014

dr. Mohammad Edison, MM, AAK

Kepala Grup Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan
Disampaikan pada FGD Evaluasi Implementasi Tarif INA CBGs
Jakarta, 18 September 2014

www.bpjs-kesehatan.go.id

OVERVIEW
PENGANTAR
II. FASILITAS KESEHATAN
RUJUKAN
III. PEMBAYARAN KLAIM
IV.KENDALI MUTU DAN KENDALI
BIAYA
V. HARAPAN BPJS KESEHATAN
I.

PENGANTA
R

ASPEK
REGULASI
BEBERAPA REGULASI YANG MENJADI DASAR PELAKSANAAN PROGRAM JKN:

1. UU No. 40 Tahun 2004

tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

2. UU No. 24 Tahun 2011

tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

3. Perpres No. 12 Tahun 2013

tentang Jaminan Kesehatan

4. Perpres No. 111 Tahun 2013

tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013

5. Permenkes No. 69 Tahun 2013

tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan

6. Permenkes No. 71 Tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional

7. Peraturan BPJS Kesehatan No. 1 Tahun 2014

tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan

Lanjutan...

8. Permenkes No. 27 Tahun 2014*

tentang Petunjuk Teknis Sistem INA CBGs

9. Permenkes No. 28 Tahun 2014**

tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN

10.Permenkes No 59 Tahun 2014***

tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan

11.Kepmenkes No 328 Tahun 2013

tentang Formularium Nasional

12.Kepmenkes No. 455 Tahun 2013

tentang Asosiasi Faskes

13.SE Menkes No. 31 Tahun 2014

tentang Pelaksanaan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

14.SE Menkes No. 32 Tahun 2014

tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS Kesehatan Pada
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
Permenkes No 27 Tahun 2014 diundangkan pada tanggal 16 Juni 2014

*
** Permenkes No 28 Tahun 2014 diundangkan pada tanggal 25 Juni 2014
***Permenkes No 59 Tahun 2014 diundangkan pada tanggal 12 September 2014

FASILITAS
KESEHATAN
TINGKAT LANJUTAN

Jumlah FKTP
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Tipe Faskes
Puskesmas
Puskesmas + TT
Dokter Gigi
Dokter Umum
Klinik Pratama (swasta)
Klinik Pratama (TNI)
Klinik Pratama (Polri)
RS Kelas D Pratama
RS Kelas D Pratama (TNI)

Total

Jumlah
8.633
1.137
811
3.533
1.845
753
567
3
3

17.285
8

Jumlah FKRTL
No Tipe Faskes
1
RS Kelas A
2
RS Kelas B
3
RS Kelas C
4
RS Kelas D
5
RS Khusus (Pemerintah)
6
RS Khusus (Swasta)
7
RS Swasta
8
RS TNI
9
RS Polri
10 Klinik Utama

Total

Jumlah
18
135
293
157
129
36
612
103
40
60

1.583
9

UPAYA DALAM
OPTIMALISASI KETERSEDIAAN FKRTL
FKTP
BERFUNGSI
OPTIMAL

hanya kasus
yang tidak bisa
diselesaikan
secara tuntas di
faskes tingkat
bertama
(kompetensi 4A)

PROGRAM
RUJUK
BALIK
PENGUAT
AN
RUJUKAN
BERJENJA
NG
TERSELEK
SI

RUMA
H
SAKIT
KOORDIN
ASI DAN
KEMITRA
AN
DENGAN
FASKES
TK I

MEMBANTU
PENINGKAT
AN
KOMPETEN
SI DOKTER
FASKES TK I

RS FOKUS
MENANGAN
I KASUS
SESUAI
KOMPETEN
SI

WORKLO
AD
MENURU
N

10

Lanjutan...
TANGGUNG JAWAB SIAPA?
PERPRES NOMOR 12 TAHUN 2013 PASAL 35
(1) Pemerintah dan Pemerintah Daerah bertanggung jawab atas ketersediaan
Fasilitas Kesehatan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan untuk
pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
(2) Pemerintah dan Pemerintah Daerah dapat memberikan kesempatan
kepada swasta untuk berperan serta memenuhi ketersediaan Fasilitas
Kesehatan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan

11

PERMENKES 71/2013 PASAL 5

(1) Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS
Kesehatan, Fasilitas Kesehatan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 harus memenuhi
persyaratan.
(2) Selain ketentuan harus memenuhi persyaratan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS
Kesehatan dalam melakukan kerja sama dengan
Fasilitas
Kesehatan
juga
harus
mempertimbangkan kecukupan antara jumlah
Fasilitas Kesehatan dengan jumlah Peserta yang
harus dilayani.
12

Lanjutan...
PERMENKES 71/2013 PASAL 41
(1) Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku:
a. seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan dikecualikan dari kewajiban terakreditasi
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2); dan
b. seluruh rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
dikecualikan dari persyaratan sertifikat akreditasi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 7 huruf b angka 6.
(2) Fasilitas kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf a harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam
Peraturan Menteri ini dalam jangka waktu 5 (lima) tahun sejak
Peraturan Menteri ini mulai berlaku.
(3) Rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b harus
menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini
dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak Peraturan Menteri ini mulai
berlaku.
KUALITAS FASKES BELUM TERSTANDARDISASI
13

PEMBAYARAN
KLAIM

UU NO 40 TAHUN 2004 PASAL 24

(2) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial wajib membayar fasilitas kesehatan
atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas)
hari sejak permintaan pembayaran diterima

PERPRES 111/2013 PASAL 38

(1) BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang
diberikan kepada peserta paling lambat:
a. Tanggal 15 (lima belas) setiap bulan berjalan bagi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama yang menggunakan cara pembayaran pra upara
berdasarkan kapitasi; dan
b. 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap bagi Fasilitas
Kesehatan rujukan tingkat lanjutan

PERMENKES 71/2013 PASAL 12 AYAT (5)

Kewajiban BPJS Kesehatan paling sedikit terdiri atas:

b. melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas pelayanan
yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak
dokumen klaim diterima lengkap.
15

CAPAIAN PENYELESAIAN KLAIM

16

TREN ABSENSI KLAIM RS

BULAN FEBRUARI S/D AGUSTUS 2014
98.61

100

98.22

97.32

90
78.53

80
71.25

74.19

70

Persentase N-1

60

N-1

50
45.77
40
30
20
Feb 14

Mar 14

Apr 14

Mei 14

Sumber : Laporan CPR per 1 Agustus 2014

Jun 14

Jul 14

Agus 14

17

www.bpjs-kesehatan.go.id

Faktor yang Mempengaruhi Percepatan

Absensi Klaim

1. Jumlah Kunjungan Peserta

Dengan sistem pembayaran INA CBGs pada Faskes Tingkat Lanjutan,
besarnya beban pengajuan klaim dan verifikasi berbanding lurus dengan
jumlah kunjungan (1 kasus = 1 kode INA CBGs).
2. Rasio Koder VS Verifikator
Jumlah
tenaga
verifikator
yang
sama/mendekati
jumlah
tenaga
pengentri/koder akan makin mempercepat penyelsaian klaim. Rata-rata rasio
verifikator pada 10 RS terbesar adalah : 122 % atau tenaga verifikator
berbanding tenaga pengentri sebesar 1,2 : 1.
3. Sarana & Prasarana
Jumlah sarana prasarana termasuk jaringan RS menentukan kecepatan
penyelesaian klaim. Kecepatan penyelesaian klaim berbanding lurus dengan
peningkatan jumlah komputer, dan tersedianya jaringan berbasis web yang
terhubung dengan unit-unit pelayanan kesehatan. Selain itu pemisahan fungsi
komputer khusus untuk verifikasi dapat mempercepat proses verifikasi klaim
yang diajukan per hari.
18

Pengembangan Bridging System

BRIDGING

APLIKASI
RUMAH SAKIT

19

KENDALI MUTU
DAN KENDALI
BIAYA

KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA

UU No 40 Tahun 2004 pasal 24
(3) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan
kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem pembayaran
pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas

Penjelasan Pasal 24 ayat (3)

Dalam pengembangan pelayanan kesehatan, Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial menerapkan sistem kendali mutu dan kendali biaya
termasuk menerapkan iuran biaya untuk mencegah penyalahgunaan
pelayanan kesehatan.

21

HTA
Health
Technology
Assessmen
t

CAB
Clinically
Advisory
Board

Tim Kendali
Mutu&Biaya
JKN

Definisi

Dibentuk oleh
Menteri
Kesehatan

Dibentuk oleh
Menteri
Kesehatan

INDEPENDEN
dengan
pembiayaan
kegiatan oleh BPJS
Kesehatan

Dibentuk
oleh
BPJS Kesehatan
Supporting
BPJSK

Struktur

Tingkat Pusat

Tingkat Pusat

1. Tk Pusat
2. Tk.
Divisi Regional
3. Tk Cabang

Tk. Pusat
Tk.
Divisi
Regional

Aktivitas

Memberikan
penilaian
teknologi
kesehatan

Memberikan
rekomendasi
terkait dengan
permasalahan
teknis medis
pelayanan
kesehatan

Keanggota

Ditunjuk oleh

Organisasi

Rapat Rutin:
1. Evaluasi mutu
pelayanan
kesehatan
2. Audit Medis
3. Sosialisasi &
Pembinaan
etika disiplin
profesi

DPM
Dewan
Pertimbangan
Medik

Second Opinion
Medical
Judgement
Claim
Investigation
Utilization
Review

22
Organisasi Profesi,
Pakar Klinis

Lanjutan...
Permenkes No 71 Tahun 2013 pasal
1)
38 Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 dilakukan melalui:
a. pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan;
b. pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan; dan
c. pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta.
2) Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan membentuk tim
kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi
profesi, akademisi, dan pakar klinis.
3) Tim kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dapat melakukan:
a. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan
praktik profesi sesuai kompetensi;
b. utilization review dan audit medis; dan/atau
c. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.
SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
YANG BERMUTU, EFEKTIF DAN
EFISIEN

23

DEFINISI MUTU PELAYANAN BPJS KESEHATAN

KUALIT
AS
1. Catatan Pelayanan

KUANTIT
AS

MUT
U

1. Jumlah Faskes cukup (sarana

memadai: jejaring pelayanan
lengkap, ruang tunggu, tempat
parkir, sistem antrian)
2. Optimalkan aspek askesibilitas
peserta

1. Indikator Kinerja
Faskes
2. Pelaksanaan
Standar layanan

FASKES
UNGGU
L
24

HARAPAN
BPJS KESEHATAN

HARAPAN
Dukungan dan komitmen semua
pihak untuk berperan aktif dan
mensukseskan program JKN

26

TERIMA KASIH