NASKAH KERJASAMA

Antara
UPT PUSKESMAS BAGENDIT KABUPATEN GARUT
Dengan
CV. PRIMAJASA
Tentang
PELAKSANAAN KALIBRASI ALAT ALAT KESEHATAN

Nomor : 441/TU-30/I/2015

Pada hari ini, Jum’at tanggal dua bulan januari tahun dua ribu lima belas (2015) kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

I.Drs. HAERIA, SKM., MKM : Kepala UPT Puskesmas BAGENDIT berkedudukan

II. Yuli Sidik Marsanto
di Desa Beber Kecamatan Beber Kabupaten GARUT ,
Jalan Jendral Sudirman, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama UPT Puskesmas BAGENDIT
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
: Direktur CV PrimaJasa, berkedudukan di Jalan
Gunung Simping permai, jl. Serutu A. 11-412 Cilacap
tengah, Cilacap. Dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama CV Primajasa, selanjutnya di sebut sebagai
PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.

PARA PIHAK sepakat mengadakan perjanjian kerjasama untuk pelaksanaan System Kalibrasi
Alat-Alat Kesehatan

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. Pengertian alat kesehatan berdasarkan Menteri Kesehatan RI.no.220/Men.Kes /Per/IX
/1976 tertanggal 6 September 1976 adalah : Barang, instrumen aparat atau alat termasuk
tiap komponen, bagian atau perlengkapan yang diproduksi, dijual atau dimaksudkan
untuk digunakan dalam penelitian dan perawatan kesehatan, diagnosis
penyembuhan, peringanan atau pencegahan penyakit, kelainan keadaan badan atau
gejalanya pada manusia.
2. Pengertian / arti kalibrasi ISO/IEC Guide 17025 adalah serangkaian kegiatan yang
membentuk hubungan antara nilai yang ditunjukkan oleh instrumen ukur atau sistem
pengukuran, atau nilai yang diwakili oleh bahan ukur, dengan nilai-nilai yang sudah
diketahui yang berkaitan dari besaran yang diukur dalam kondisi tertentu.
3. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya di sebut Puskesmas adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat KESATU, dengan lebih mengutamakan upaya promotif
dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di
wilayah kerjanya ( Permenkes 75/2014 tentang Pusat Kesehatam Masyarakat )
4. Untuk mewujudkan hal tersebut dilakukan sistem kalibrasi alat Kesehatan guna Jaminan
mutu terhadap produk yang dihasilkan melalui sistem pengukuran yang valid, Menghindari
cacat/penyimpangan hasil ukur, Menjamin kondisi alat ukur tetap terjaga sesuai spesifikasinya
dan peningkatan kualitas kesehatan di wilayah Kabupeten GARUT Khususnya wilayah
UPT Puskesmas DTP Beber.
5. PIHAK KESATU akan menetapkan kebijakan tentang Sistem Kalibrasi Alat Kesehatan.
6. PARA PIHAK sepakat untuk menyelenggarakan penyerahan tanggung jawab secara
timbal-balik atas masalah yang dialami Alat-Alat Kesehatan yang ada di PIHAK
KESATU atau yang disebut dengan Sistem Kalibrasi ALat Kesehatan.
7. Dalam rangka melaksanakan pelayanan sebagai mana dimaksud pada angka 6 dan 7,
PIHAK KESATU telah melakukan koordinasi dengan PIHAK KEDUA untuk
pelayanan Rujukan dalam upaya Peningkatan Mutu pelayanan Puskesmas

Berdasarkan hal-hal tersebut, PARA PIHAK sesuai dengan kedudukan dan kewenangan
masing-masing, sepakat untuk menyelenggarakan Perjanjian Kerjasama Sistem Pelayanan
Rujukan (selanjutnya disebut naskah kerjasama) di Rumah Sakit, dengan ketentuan dan
syarat-syarat sebagai berikut :

DEFINISI
Pasal 1

Dalam pasal-pasal Naskah Kerjasama ini kecuali ditentukan lain, maka istilah-istilah yang
tertulis harus ditafsirkan sebagai berikut :

1. Puskesmas suatu unit organisasi yang bergerak dalam bidang pelayanan kesehatan yang
berada di garda terdepan dan mempunyai misi sebagai pusat pengembangan pelayanan
kesehatan, yang melaksanakan pembinaan dan pelayanan kesehatan secara menyeluruh
dan terpadu untuk masyarakat di suatu wilayah kerja tertentu yang telah ditentukan secara
mandiri dalam menentukan kegiatan pelayanan namun tidak mencangkup aspek
pembiayaan.

2. Kalibrasi Alat Kesehatan Adalah proses verifikasi bahwa suatu akurasi alat ukur sesuai dengan
rancangannya. Kalibrasi biasa dilakukan dengan membandingkan suatu standar yang tertelusur
dengan standar nasional maupun internasional dan bahan-bahan acuan tersertifikasi.
 TUJUAN DAN SASARAN
Pasal 2
1. Tujuan ditetapkannya MOU ini adalah agar Jaminan mutu terhadap produk yang
dihasilkan melalui sistem pengukuran yang valid, Menghindari cacat/penyimpangan hasil
ukur, Menjamin kondisi alat ukur tetap terjaga sesuai spesifikasinya dan peningkatan
kualitas kesehatan di wilayah Kabupeten GARUT Khususnya wilayah UPT Puskesmas
DTP Beber.
1) Sasaran perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini adalah :
1. Menguatkan kemitraan antara UPT Puskesmas BAGENDIT dengan Kalibrasi Alat
Kesehatan
2. Mengefektifkan mekanisme Kalibrasi Alat – Alat Kesehatan antara UPT Puskesmas
Beber dan
3. Memperbaiki Alur Pelayanan Kalibrasi Alat Kesehatan
4. Mewajibkan pihak Rumah Sakit untuk memberikan umpan balik (feedback)

OBJEK
Pasal 3

Objek perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini adalah Peningkatan Mutu kesehatan di
Puskesmas Beber melalui pemeriksaan kalibrasi alat – alat kesehatan yang dimilikinya secara
berkala atau periodik

RUANG LINGKUP
Pasal 4

Kerjasama ini meliputi kegiatan yang berhubungan dengan PELAKSANAAN KALIBRASI

ALAT – ALAT KESEHATAN, antara lain :
1. PIHAK KESATU menjadi pihak pengelola Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama
mempunyai kedudukan dan fungsi melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat di
lingkungan PIHAK KESATU membutuhkan jasa atau layanan kalibrasi peralatan
kesehatan secara berkala atau periodik dari PIHAK KEDUA
2. PIHAK KEDUA menjadi tempat penyedia pelayanan Kalibrasi Alat – alat Kesehatan
sanggup dan bersedia melakukan kalibrasi Peralatan Kesehatan dari PIHAK KESATU
 HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 5

Hak dan kewajiban PARA PIHAK dalam penyelengaraan Pelaksanaan Kalibrasi Alat - Alat
Kesehatan yang di tuangkan sebagai tugas dan tanggungjawab peran PARA PIHAK dalam
lingkup kerjasama ini, yaitu meliputi kegiatan yang disepakati PARA PIHAK.

Dalam perjanjian ini PIHAK KESATU mempunyai KEWAJIBAN sebagai berikut :

a. Membayar jasa kalibrasi alat kesehatan kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan jumlah alat
yang dikalibrasi dan tarif yang berlaku;
b. Memberikan data peralatan kesehatan yang akan dimintakan kalibrasi kepada PIHAK
KEDUA;
Dalam perjanjian ini PIHAK KESATU mempunyai HAK sebagai berikut :

a. Mendapatkan atau menerima hasil layanan kalibrasi peralatan kesehatan milik PIHAK
KESATU dari PIHAK KEDUA sesuai Standart Operasional Prosedure (SOP) yang berlaku
dalam bentuksertifikasi kalibrasi;
a. Melakukan evaluasi atas hasil layanan kalibrasi yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;

Dalam perjanjian ini PIHAK KEDUA mempunyai KEWAJIBAN sebagai berikut :

a. Melakukan kalibrasi peralatan kesehatan sesuai dengan order atau pesanan dari PIHAK
KESATU;
b. Memberikan laporan secara tertulis kepada PIHAK KESATU mengenai hasil kalibrasi
yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;
Dalam perjanjian ini PIHAK KEDUA mempunyai HAK sebagai berikut :

a. Menerima pembayaran jasa kalibrasi sesuai dengan jumlah alat yang dikalibrasi dan tarif
yang berlaku;
b. Menerima hasil evaluasi atas pelakasanaan kalibrasi dari PIHAK KESATU;

PEMBIAYAAN
Pasal 6

1. Biaya – biaya yang harus dibayar PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA atas kegiatan
Kalibrasi Alat – alat kesehatan milik PIHAK KESATU berdasarkan perjanjian meliputi :
(i). Biaya Kalibrasi Alat Kesehatan sesuai jenis dan jumlah;

(ii). Biaya Akomodasi dan Transportasi;

Dengan perincian biaya sebagaimana tercantum pada Lampiran I. Perjanjian ini merupakan satu
kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama serta
mengikat seperti halnya pasal – pasal lain dalam perjanjian ini.

2. Biaya – biaya sebagaimana dimaksud pasal ini belum termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN)
10%
3. Apabila terjadi perubahan tarif, maka biaya – biaya dimaksud ayat (1) Pasal ini akan
disesuaikan dengan ketentuan tarif yang berlaku dan PIHAK KEDUA wajib memberitahukan
secara tertulis kepada PIHAK KESATU setiap perubahan tarif tersebut.

JANGKA WAKTU
Pasal 7

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak ditandatanganinya
kesepakana kerjasama ini

BERAKHIRNYA PERJANJIAN
Pasal 8

1) Dengan mengesampingkan ketentuan pasal 1266 dan 1267 kitab undang-undang Hukum
Perdata, PARA PIHAK sepakat bahwa Perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini berakhir
bilamana :
a. Telah berakhirnya jangka waktu yang telah ditentukan; dan
b. Salah satu pihak melanggar dalam perjanjian Kerjasama ini.
2) PARA PIHAK sepakat bahwa force majeure, tidak berakibat pada perjanjian ini.

FORCE MAJEURE
Pasal 9

1) Force Majeure meliputi keadaan-keadaan :

a. Bencana alam seperti banjir, kebakaran, gempa bumi, longsor, dan kejadian-kejadian
lain di luar kemampuan manusia;
b. Huru-hara seperti kerusakan sosial, perang dan kejadian lain yang ditimbulkan oleh
manusia namun berada di luar kemampuan PARA PIHAK untuk mengatasainya; dan
c. Perubahan kebijakan Pemerintah yang secara langsung ataupun tidak langsung
mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini.
2) Dalam hal terjadi Force Majeure sebagaimana di maksud pada ayat (1), pihak yang
terkena Force Majeure harus memberitahukan pada pihak lainnya secara tertulis, paling
lambat dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari sejak terjadinya Force Majeure.
 PENYELESAIAN PERSELISIHAN DALAM PELAKSANAAN
Pasal 10

1. Bilamana terdapat permasalahan, perselisihan dalam pelaksanaan Nota Kesepahaman ini,

maka untuk menyelesaikannya dilaksanakan secara musyawarah dan mufakat oleh para
pihak.
2. Apabila tidak ada kesepakatan maka penyelesaian masalah pada ayat 1 di atas akan dibawa
ke forum koordinasi yang lebih tinggi untuk difasilitasi oleh Bupati GARUT .
3. Nota kesepahaman ini di buat rangkap Dua dan masing-masing di tandatangani oleh para
pihak dengan mencantumkan materai Rp. 6.000,- dan masing-masing rangkap mempunyai
kekuatan yang sama.
4. Nota kesepahaman ini diberikan rangkapnya kepada masing-masing pihak.

LAIN-LAIN
Pasal 11

Pelaksanaan Perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini tidak terpengaruhi dengan terjadinya
pergantian kepemimpinan dari PARA PIHAK.

PENUTUP
Pasal 12
Hal –hal yang belum cukup diatur dalam Naskah Kerjasama ini, akan diatur oleh PARA PIHAK
berdasarkan kesepakatan yang dituangkan dalam Perjanjian Tambahan (Addendum), sebagai
bagian yang tidak terpisahkan dari Naskah Kerjasama ini .

Demikian Naskah Kerjasama ini di buat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK di Puskesmas
Beber pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas dalam rangkap 2 (Dua) bermaterai
cukup dan masing-masing PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, sah serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah di tandatangani oleh PARA PIHAK.

GARUT , 02 Januari 2015

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Drs. HAERIA, SKM., MKM Yuli Sidik Marsanto

NIP. 19641213 198803 1 006