PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUASIN

DENGAN

RUMAH SAKIT PELABUHAN PALEMBANG

TENTANG

PELAKSANAAN PROGRAM DAK NONFISIK

KEGIATAN JAMINAN PERSALINAN DI KABUPATEN BANYUASIN
TAHUN ANGGARAN 2020

Nomor : / /KES-BA/2020
Nomor :

Pada hari ini, Kamis Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh (02/01/2020),
bertempat di Pangkalan Balai, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. dr. H. Masagus M. Hakim, M.Kes; selaku Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Banyuasin yang berkedudukan dan berkantor di Komplek Perkantoran Pemerintah
Kabupaten Banyuasin No.12 Sekojo Pangkalan Balai Sumatera Selatan, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin, selanjutnya disebut
“PIHAK PERTAMA”.

II. drg. Duror En Nasik, MARS; selaku Direktur Rumah Sakit Pelabuhan Palembang yang
berkedudukan dan berkantor di Jl. Mayor Memet Sastrawirya No. 1 Lawang Kidul Ilir
Timur II Palembang, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Pelabuhan
Palembang, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Untuk selanjutnya “PIHAK PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” secara bersama-sama yang
disebut “PARA PIHAK” dan sendiri-sendiri disebut “PIHAK” dalam rangka pelaksanaan
pelayanan kesehatan bagi peserta Jaminan Persalinan (Jampersal) secara bersama-sama
bersepakat dalam Perjanjian Kerjasama yang dituangkan dalam pasal-pasal sebagai berikut :

Pasal 1

PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi
pasien Jaminan Persalinan (Jampersal) di Kabupaten Banyuasin meliputi Rawat Inap Tingkat
Lanjutan, Pertolongan Persalinan, Perawatan Kehamilan Resiko Tinggi dan Perawatan bayi baru
lahir dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut.

I I
I
 Pasal 2

MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK
dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien Jaminan Persalinan (Jampersal)
Program DAK Nonfisik yang di tetapkan oleh Kementerian Kesehatan Tahun 2020.

(2) Perjanjian Kerjasama ini dimaksudkan untuk mempelancar penyaluran Dana Alokasi
Khusus (DAK) Nonfisik kegiatan Jaminan Persalinan dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyuasin ke Rumah Sakit Pelabuhan Palembang.

Pasal 3

RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

(1) Ruang Lingkup pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA dalam Perjanjian ini meliputi
pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien Jaminan persalinan yang meliputi
prosedur pelayanan kesehatan, tatalaksana pelayanan kesehatan dan jenis pelayanan
kesehatan berdasarkan rujukan yang berjenjang dari pelayanan kesehatan Primer di
Rumah Tunggu Kelahiran/Puskesmas ke pelayanan kesehatan sekunder/tersier.

(2) Pemberian pelayanan kesehatan kepada ibu hamil yang tidak mampu dan belum
mempunyai Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), Kartu Indonesia Sehat (KIS) dan
jaminan kesehatan lainnya.

(3) Penerima bantuan hanya berlaku di perawatan/pelayanan kelas III sesuai dengan
pelayanan bagi Penerima Bantuan Iuran (PBI) dan tidak diperbolehkan naik kelas.

(4) Pelayanan yang diberikan berupa pertolongan persalinan, perawatan kehamilan resiko
tinggi atas indikasi (bila diperlukan), pelayanan KB pasca salin dan perawatan bayi baru
lahir di fasilitas pelayanan kesehatan yang fasilitasnya sama dengan peserta JKN/KIS.

Pasal 4

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

(1) PIHAK PERTAMA berhak :

a. Memanfaatkan verifikator yang telah ada untuk melakukan verifikasi atas manajemen
kepesertaan, manajemen pelayanan, dan manajemen keuangan pemberian pelayanan
kesehatan dan kesesuaian besarnya klaim biaya yang akan dibayarkan oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.

b. Menerima keluhan dari pasien Jaminan Persalinan (Jampersal) dan meneruskan

keluhan tersebut kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal yang dikeluhkan menyangkut
pelayanan.

c. Memperoleh laporan pelayanan Jaminan Persalinan (Jampersal) dari PIHAK KEDUA

setiap akhir bulan berjalan.

I II
(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban :

a. Membayar biaya pelayanan kesehatan yang di berikan PIHAK KEDUA kepada pasien
Jaminan Persalinan (Jampersal) sesuai tagihan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA sepanjang memenuhi ketentuan dan prosedur yang telah di
sepakati bersama.

b. Melakukan monitoring dan evaluasi keuangan/pembiayaan pelayanan kesehatan yang

di terima oleh PIHAK KEDUA dari PIHAK PERTAMA.

c. Melakukan penanganan keluhan yang diajukan oleh Penyelenggara Pelayanan

Kesehatan (PPK).

Pasal 5

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1). PIHAK KEDUA berhak :

a. Mengajukan klaim tagihan kepada PIHAK PERTAMA atas biaya pelayanan kesehatan
yang telah diberikan kepada pasien peserta program Jaminan Persalinan (Jampersal)
Tahun Anggaran 2020.

b. Memperoleh pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas biaya pelayanan yang telah
dilaksanakan terhadap peserta sesuai dengan tarif peserta JKN/KIS Penerima Bantuan
Iuran (PBI).

c. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antara klaim biaya dan realisasi
pembayaran klaim.

d. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang kepesertaan,
pelayanan kesehatan dan keuangan dari PIHAK PERTAMA.

e. Menyampaikan usul/keluhan sehubungan penyelenggaraan Program DAK Nonfisik

Kegiatan Jaminan Persalinan di Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin.

(2). PIHAK KEDUA berkewajiban :

a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai dengan kebutuhan medis dan
standar pelayanan kesehatan yang berlaku yang mengacu kepada pelayanan peserta
JKN/KIS Penerima Bantuan Iuran (PBI) kelas III berupa biaya pertolongan persalinan,
perawatan kehamilan resiko tinggi atas indikasi (bila diperlukan), pelayanan KB pasca
salin dan perawatan bayi baru lahir.

b. Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada Tim Pengelola

Program DAK Nonfisik kegiatan Jaminan Persalinan (Jampersal) di Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin untuk di verifikasi oleh verifikator di Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyuasin.

c. Menyampaikan laporan pelayanan kesehatan kepada PIHAK PERTAMA secara

berkala setiap 1 (satu) bulan.

I II
 Pasal 6

TARIF PELAYANAN

Besaranya tarif pelayanan kesehatan yang dapat diajukan oleh PIHAK KEDUA adalah sebagai
mana yang telah diatur untuk pertolongan persalinan dan perawatan sesuai dengan yang berlaku
pada penyelenggaraan di fasilitas peserta JKN/KIS penerima bantuan iuran (PBI) kelas III sesuai
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 86 Tahun 2019 Tentang
Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran
2020.

Pasal 7

TATA CARA PENGAJUAN TAGIHAN

Pengajuan tagihan dilaksanakan setiap akhir bulan pelaksanaan berdasarkan hasil verifikasi
klaim yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA yang dilengkapi dengan Berita Acara Hasil
Verifikasi dan ditandatangani oleh Verifikator dari PIHAK KEDUA.

Pasal 8

PEMBAYARAN KLAIM TAGIHAN

(1) Klaim tagihan yang sudah di verifikasi diajukan oleh PIHAK KEDUA kepada Tim
Pengelola Kegiatan Jaminan Persalinan (Jampersal) untuk di bayar kepada PIHAK KEDUA.

(2) Klaim tagihan harus sudah diterima oleh PIHAK PERTAMA paling lambat tanggal 10
(sepuluh) bulan berikutnya.

(3) Pembayaran klaim diterima oleh PIHAK KEDUA setelah semua proses pencairan dana
selesai dilaksanakan sesuai dengan prosedur yang berlaku di Kabupaten Banyuasin melalui
Dinas Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah (DPKAD) Kabupaten Banyuasin paling
lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah berkas tagihan dinyatakan lengkap..

(4) Pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatas dilakukan oleh Tim Pengelola
Kegiatan Jaminan Persalinan (Jampersal) melalui Bank yang telah di tetapkan oleh PIHAK
KEDUA yaitu :

Nama Bank : BNI Syariah

Cabang : Palembang

No. Rekening : 184046240

Atas nama : Rumah Sakit Pelabuhan Palembang

I II
 Pasal 9

JANGKA WAKTU

1) Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu) tahun terhitung sejak
tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember 2020.

2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhir jangka waktu Perjanjian Kerjasama ini.
PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
perjanjian ini.

3) Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka

waktu Perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk
memperpanjang waktu Perjanjian, maka Perjanjian Kerjasama ini berakhir dengan
sendirinya.

Pasal 10

SANKSI

PIHAK PERTAMA berhak menangguhkan pembayaran atas tagihan biaya pelayanan kesehatan
yang diajukan oleh PIHAK KEDUA apabila PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan
hal-hal sebagai berikut :

a. Tidak melayani peserta/pasien Jaminan Persalinan (Jampersal) Tahun 2020 sesuai

dengan ketentuan yang berlaku

b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku

c. Memungut biaya tambahan pelayanan kesehatan kepada masyarakat pasien Jaminan

Persalinan (Jampersal) Tahun 2020 atau keluarganya di luar ketentuan yang berlaku.

d. Tidak melakukan prosedur pelayanan sesuai dengan yang berlaku pada

penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional oleh Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial.

Pasal 11

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1). Yang dimaksud dengan keadaan memaksa selanjutnya disebut “Force Majeure” adalah suatu
keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan
yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa
menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini.

(2). Force Majeure tersebut meliputi bencana alam seperti banjir, kebakaran, gempa bumi,
longsor dan kejadian-kejadian lain di luar kemampuan manusia yang dapat berpengaruh
langsung terhadap perjanjian ini.

(3). Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat di tuntut oleh PIHAK yang terkena Force Majeure
wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK lain secara
tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure,
yang di kuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan
adanya peristiwa Force Majeure tersebut.

I II
(4). Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu Perjanjian ini.

(5) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.

Pasal 12

PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI

(1) Setiap persilisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan
Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat.

(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal ini
tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan.

(3) Mengenai perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau
domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Banyuasin.

Pasal 13

ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

Pasal 14

PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari dan
tanggal sebagaimana disebutkan pada awal naskah Perjanjian Kerjasama ini, dalam rangkap 2
(dua) in originally bermaterai cukup dan sah serta mempunyai kekuatan hukum yang sama, dan
untuk keperluan administrasi dibuat turunannya dalam rangkap 2 (dua).

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Dinas Kesehatan Direktur Rumah Sakit Pelabuhan
Kabupaten Banyuasin, Palembang,

dr. H. Masagus M.Hakim,M.Kes drg. Duror En Nasik, MARS

Pembina Utama Muda NIPRS. 274100692
NIP : 19720828 200212 1 005