PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sisca Adek Yuli Yanti

NIP : -
Jabatan : Anggota Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Februari 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke SMAN 1 7.200,-
Banyuasin III

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Februari 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Sisca Adek Yuli Yanti

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dodi Aryansyah

NIP : -
Jabatan : Anggota Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Februari 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke SMAN 1 7.200,-
Banyuasin III

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Februari 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Dodi Aryansyah

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rendy widyasworo. S

NIP : -
Jabatan : Ketua Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Februari 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke SMAN 1 7.200,-
Banyuasin III

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Februari 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Rendy widyasworo. S

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sisca Adek Yuli Yanti

NIP : -
Jabatan : Anggota Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Maret 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke Sukajadi 14.400,-
(Talang Kelapa)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Maret 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Sisca Adek Yuli Yanti

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dodi Aryansyah

NIP : -
Jabatan : Anggota Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Maret 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke Sukajadi 14.400,-
(Talang Kelapa)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Maret 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Dodi Aryansyah

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rendy widyasworo. S

NIP : -
Jabatan : Ketua Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Maret 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke Sukajadi 14.400,-
(Talang Kelapa)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Maret 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Rendy widyasworo. S

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sudarmanto
NIP : -
Jabatan : Ketua Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Maret 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke Sukajadi 14.400,-
(Talang Kelapa)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Maret 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Sudarmanto

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Heta Aprianti

NIP : -
Jabatan : Ketua Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Maret 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke Sukajadi 14.400,-
(Talang Kelapa)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Maret 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Heta Aprianti

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sisca Adek Yuli Yanti

NIP : -
Jabatan : Anggota Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Juni 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke Polres 7.200,-
Banyuasin (Banyuasin III)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Juni 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Sisca Adek Yuli Yanti

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dodi Aryansyah

NIP : -
Jabatan : Anggota Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Juni 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke Polres 7.200,-
Banyuasin (Banyuasin III)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Juni 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Dodi Aryansyah

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rendy widyasworo. S

NIP : -
Jabatan : Ketua Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Juni 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke Polres 7.200,-
Banyuasin (Banyuasin III)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Juni 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Rendy widyasworo. S

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Nur Alamsyah

NIP : -
Jabatan : Ketua Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Juni 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke Polres 7.200,-
Banyuasin (Banyuasin III)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Juni 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Nur Alamsyah

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sisca Adek Yuli Yanti

NIP : -
Jabatan : Anggota Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Juni 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke PT. PN 11.000,-
Unit VII (Betung)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Juni 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Sisca Adek Yuli Yanti

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Romi Nuari

NIP : -
Jabatan : Anggota Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Juni 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke PT. PN 11.000,-
Unit VII (Betung)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Juni 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Romi Nuari

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rendy widyasworo. S

NIP : -
Jabatan : Ketua Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Juni 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke PT. PN 11.000,-
Unit VII (Betung)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Juni 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Rendy widyasworo. S

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Okta Ningsih

NIP : -
Jabatan : Anggota Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Juni 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke PT. PN 11.000,-
Unit VII (Betung)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Juni 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Okta Ningsih

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Fenny Mikariah

NIP : -
Jabatan : Anggota Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Juni 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke PT. PN 11.000,-
Unit VII (Betung)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Juni 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Fenny Mikariah

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Khairun Nisa

NIP : -
Jabatan : Anggota Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Juli 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke Polres 7.200,-
Banyuasin (Banyuasin III)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Juli 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Khairun Nisa

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dodi Aryansyah

NIP : -
Jabatan : Anggota Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Juli 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke Polres 7.200,-
Banyuasin (Banyuasin III)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Juli 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Dodi Aryansyah

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rendy widyasworo. S

NIP : -
Jabatan : Ketua Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Juli 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke Polres 7.200,-
Banyuasin (Banyuasin III)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Juli 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Rendy widyasworo. S

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Anas
NIP : -
Jabatan : Ketua Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Juli 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke Polres 7.200,-
Banyuasin (Banyuasin III)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Juli 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Nur Alamsyah

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sisca Adek Yuli Yanti

NIP : -
Jabatan : Anggota Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal September 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke PT. KAM 9.600,-
(Suak Tapeh)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, September 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Sisca Adek Yuli Yanti

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dodi Aryansyah

NIP : -
Jabatan : Anggota Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal September 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke PT. KAM 9.600,-
(Suak Tapeh)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, September 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Dodi Aryansyah

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rendy widyasworo. S

NIP : -
Jabatan : Ketua Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal September 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke PT. KAM 9.600,-
(Suak Tapeh)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, September 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Rendy widyasworo. S

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sudarmanto
NIP : -
Jabatan : Ketua Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal September 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke PT. KAM 9.600,-
(Suak Tapeh)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, September 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Sudarmanto

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Heta Aprianti

NIP : -
Jabatan : Ketua Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal September 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
:

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke PT. KAM 9.600,-
(Suak Tapeh)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, September 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Heta Aprianti

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dodi Aryansyah

NIP : -
Jabatan : Anggota Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal September 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke RSUD 7.200,-
Banyuasin (Banyuasin III)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, September 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Dodi Aryansyah

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rendy widyasworo. S

NIP : -
Jabatan : Ketua Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal September 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke RSUD 7.200,-
Banyuasin (Banyuasin III)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, September 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Rendy widyasworo. S

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sudarmanto
NIP : -
Jabatan : Ketua Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal September 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke RSUD 7.200,-
Banyuasin (Banyuasin III)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, September 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Sudarmanto

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sisca Adek Yuli Yanti

NIP : -
Jabatan : Ketua Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal September 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
:

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke RSUD 7.200,-
Banyuasin (Banyuasin III)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, September 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Sisca Adek Yuli Yanti

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rizki Apriani Lubis

NIP : -
Jabatan : Ketua Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal September 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
:

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke RSUD 7.200,-
Banyuasin (Banyuasin III)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, September 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Rizki Apriani Lubis

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dodi Aryansyah

NIP : -
Jabatan : Anggota Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal September 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke YAP 55.000,-
Ballroom Palembang

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, September 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Dodi Aryansyah

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rendy widyasworo. S

NIP : -
Jabatan : Ketua Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal September 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke YAP 55.000,-
Ballroom Palembang

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, September 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Rendy widyasworo. S

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sisca Adek Yuli Yanti

NIP : -
Jabatan : Ketua Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal September 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
:

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke YAP 55.000,-
Ballroom Palembang

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, September 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Sisca Adek Yuli Yanti

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Fenny Mikariah

NIP : -
Jabatan : Anggota Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Oktober 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke Batalyon 7.200,-
Zeni Kontruksi (Banyuasin III)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Oktober 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Fenny Mikariah

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rendy widyasworo. S

NIP : -
Jabatan : Ketua Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Oktober 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke RSUD 7.200,-
Banyuasin (Banyuasin III)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Oktober 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Rendy widyasworo. S

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Romi Nuari

NIP : -
Jabatan : Ketua Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Oktober 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke RSUD 7.200,-
Banyuasin (Banyuasin III)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Oktober 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Romi Nuari

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ratna Nur Illahi

NIP : -
Jabatan : Ketua Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Oktober 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke RSUD 7.200,-
Banyuasin (Banyuasin III)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Oktober 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Ratna Nur Illahi

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sudarmanto
NIP : -
Jabatan : Anggota Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Oktober 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke RSUD 7.200,-
Banyuasin (Banyuasin III)

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Oktober 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Sudarmanto

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sudarmanto
NIP : -
Jabatan : Anggota Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Nopember 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
:

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke Desa Sako 55.000,-
Rambutan

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Nopember 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Sudarmanto

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rendy widyasworo. S

NIP : -
Jabatan : Ketua Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Nopember 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
:

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke Desa Sako 55.000,-
Rambutan

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Nopember 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Rendy widyasworo. S

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sisca Adek Yuli Yanti

NIP : -
Jabatan : Anggota Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Rambutan 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
:

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke Desa Sako 55.000,-
Rambutan

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Nopember 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Sisca Adek Yuli Yanti

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Romi Nuari

NIP : -
Jabatan : Anggota Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Nopember 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
:

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
(Pangkalan Balai) Ke Aula
1 7.200,-
Graha Karana Jaya Banyuasin
III

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Nopember 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Romi Nuari

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Khairun Nisa

NIP : -
Jabatan : Anggota Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Nopember 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
(Pangkalan Balai) Ke Aula
1 7.200,-
Graha Karana Jaya Banyuasin
III

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Nopember 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Khairun Nisa

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rendy widyasworo. S

NIP : -
Jabatan : Ketua Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Nopember 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
(Pangkalan Balai) Ke Aula
1 7.200,-
Graha Karana Jaya Banyuasin
III

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Nopember 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Rendy widyasworo. S

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sisca Adek Yuli Yanti

NIP : -
Jabatan : Anggota Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Desember 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke Makodim 7.200,-
0430 Banyuasin III

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Desember 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Sisca Adek Yuli Yanti

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dodi Aryansyah

NIP : -
Jabatan : Anggota Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Desember 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke Makodim 7.200,-
0430 Banyuasin III

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Desember 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Dodi Aryansyah

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Zaini Maliki Kelurahan Pangkalan Balai No 08PangkalanBalaiBanyuasinTelp. (0711) 7690032
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-mail : dinkes@banyuasinkab.go.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rendy widyasworo. S

NIP : -
Jabatan : Ketua Markas PMI Kab. Banyuasin

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : / SPPD / KES /2022
Tanggal Desember 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah
Ongkos dari Markas PMI
1 (Pangkalan Balai) Ke Makodim 7.200,-
0430 Banyuasin III

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Pangkalan Balai, Desember 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,

Rosmala Dewi, S.Sos, MM Rendy widyasworo. S

NIP. 19670224 198802 2 001 NIP.