DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOALEMO

PUSKESMAS BERLIAN
Jln.Bongo Tua Desa Permata Kec. Paguyaman Kab. BoalemoKP. 96261

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda-tangan di bawah ini adalah :

Nama : dr. Ivone Rima Ballo

NIP : 19891127 201902 2 006

Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Berlian

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor 441.5 / PKM-BERLIAN / 307 / XI / 2020 Tanggal 17
November 2020, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport Pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

N URAIAN JUMLAH
O
1 Biaya transport lokal dari Puskesmas Berlian ke Rp. 100.000
Bandara Jalaludin PP pada tanggal 17 dan 21
November 2020
2 Biaya transport lokal dari Bandara Sultan Rp. 130.000
Hasanudin Makassar ke Swiss-Bel Inn
Panakkukang Hotel Makassar PP pada tanggal 17
dan 21 November 2020
JUMLAH Rp. 230.000

2. Jumlah Uang tersebut pada angka I di atas benar – benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Paguyaman, 25 November 2020

Pengguna Anggaran Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

Jaura Isa, SKM dr. Ivone Rima Balo

NIP. 19710916 199303 2 005 NIP. 19891127 201902 2 006