PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT. 005 RW 003 Desa Tanah Merah, KodePos 29271
Email : pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kurnia Utami,Amd.Kep
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 08 November 2021 Nomor : 445 /SPT/PKM-
TM/XI-2021/2447. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Biaya Transportasi Petugas dengan menggunakan
ojek (PP) dalam rangka Kegiatan Posbindu di
1. Rp. 50.000,-
posbindu mawar di RW.007 Tanggal 09
November 2021
JUMLAH Rp. 50.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
mestinya.
Tanah Merah,09 November 2021
Mengetahui / Menyetujui, Petugas
Kepala UPT. Puskesmas Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj. Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Kurnia Utami,Amd.Kep

NIP. 19680621 198809 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT. 005 RW 003 Desa Tanah Merah, KodePos 29271
Email : pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Julisma,AMK
NIP/Nr.PTT :–
Jabatan : pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 08 November 2021 Nomor : 445 /SPT/PKM-
TM/XI-2021/ 2447.Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Biaya Transportasi Petugas dengan menggunakan

1. Rp. 50.000,-
ojek (PP) dalam rangka Kegiatan Posbindu di
posbindu Mawar di RW.007 Tanggal 09 November
2021

JUMLAH Rp. 50.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
mestinya.
Tanah Merah, 09 November 2021
Mengetahui / Menyetujui, Petugas
Kepala UPT. Puskesmas Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj. Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M JULISMA,AMK

NIP. 19680621 198809 2 00
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 049 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il : pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Kurnia Utami,Amd.Kep
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 11 November 2021 Nomor : 445/SPT/PKM-

TM/XI-2021/2492. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Biaya Transportasi Petugas dengan menggunakan

1. Rp. 40.000,-
ojek (PP) dalam Rangka Kegiatan Posbindu di
posbindu Kenangga di RW.005 Desa Tanah Merah
Tanggal 12 November 2021

JUMLAH Rp. 40.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
mestinya.

Tanah Merah, 12 November 2021

Mengetahui / Menyetujui, Petugas
Kepala UPT. Puskesmas Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj. Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Kurnia Utami,Amd.Kep

NIP. 19680621 198809 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 049 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il : pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Julisma,AMK
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 11 November 2021 Nomor :445 /SPT/PKM-
TM/XI-2021/2492. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Biaya Transportasi Petugas dengan menggunakan

1. Rp.40.000,-
ojek (PP) dalam rangka Kegiatan Posbindu di
posbindu Kenangga di RW.005 Desa Tanah Merah
Tanggal 12 November 2021

JUMLAH Rp. 40.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
mestinya.
Tanah Merah, 12 November 2021
Mengetahui / Menyetujui, Petugas
Kepala UPT. Puskesmas Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj. Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Julisma,AMK

NIP. 19680621 198809 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 049 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il : pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Julisma,AMK
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 13 November 2021 Nomor : 445 /SPT/PKM-
TM/XI-2021 / 2522. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Biaya Transportasi Petugas dengan menggunakan

1. Rp. 40.000,-
ojek (PP) dalam rangka Kegiatan Posbindu di
posbindu lavender di RW.001 Desa Tanah Merah
Tanggal 15 November 2021

JUMLAH Rp. 40.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
mestinya.
Tanah Merah, 15 November 2021
Mengetahui / Menyetujui, Petugas
Kepala UPT. Puskesmas Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj. Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Julisma,AMK

NIP. 19680621 198809 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 049 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il : pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns.Afliana Puspita,S.Kep
NIP/Nr.PTT : 1984041620009032012
Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 13 November 2021 Nomor :445 /SPT/PKM-
TM/XI-2021 / 2522. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Transportasi Petugas dengan menggunakan ojek

1. Rp. 40.000,-
(PP) dalam rangka Kegiatan Posbindu di Posbindu
Lavender di RW.001 Desa Tanah Merah Tanggal
15 November 2021

JUMLAH Rp. 40.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
mestinya.

Tanah Merah,15 November 2021

Mengetahui / Menyetujui, Petugas
Kepala UPT. Puskesmas Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj. Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Ns.Afliana Puspita,S.Kep

NIP. 19680621 198809 2 001 NIP. 1984041620009032012
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 049 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il : pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Julisma,AMK
NIP/Nr.PTT :–
Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 17 November 2021 Nomor : 445 / SPT/PKM-
TM/XI-2021 / 2566. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Biaya Transportasi Petugas dengan menggunakan

1. Rp. 30.000,-
ojek (PP) dalam rangka Kegiatan posbindu di
Posbindu Cempaka di RW.002 Desa Tanah Merah
Tanggal 18 November 2021

JUMLAH Rp. 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
mestinya.
Tanah Merah,18 November 2021
Mengetahui / Menyetujui, Petugas
Kepala UPT. Puskesmas Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj. Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Julisma,AMK

NIP. 19680621 198809 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 049 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il : pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ria Febrina,AMK
NIP/Nr.PTT : 198102162014072005
Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 17 November 2021 Nomor : 445/ SPT/PKM-
TM/XI-2021 / 2566. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Biaya Transportasi Petugas dengan menggunakan

1. Rp. 30.000,-
ojek (PP) dalam rangka Kegiatan Posbindu di
posbindu Cempaka di RW.002 Desa Tanah Merah
Tanggal 18 November 2021

JUMLAH Rp. 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
mestinya.
Tanah Merah, 18 November 2021
Mengetahui / Menyetujui, Petugas
Kepala UPT. Puskesmas Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj. Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Ria Febrina,AMK

NIP. 19680621 198809 2 001 NIP. 198102162014072005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPTTA UPT.PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il : pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Syafrita,Amd.Keb
NIP/Nr.PTT : 197612072005012009
Jabatan : Pelaksana Kebidanan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 14 November 2021 Nomor :

/SPT/PKM-TM/I / 2021 / 445. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Transportasi Petugas dengan menggunakan ojek

1. Rp. 35.000,-
(PP) dalam rangka Kegiatan Posbindu teratai di
Tekulai Hilir Tanggal 15 November 2021

JUMLAH Rp. 35.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
mestinya.

Tanah Merah, 15 November 2021

Mengetahui / Menyetujui,
Kepala UPT. Puskesmas Tanah Merah Petugas
Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj. Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Syafrita, Amd.Keb

NIP. 19680621 198809 2 001 NIP. 19761207 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 492 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il : pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nopalia Agustina,Amd.Keb
NIP/Nr.PTT : 198708232017042009
Jabatan : Pelaksana Kebidanan

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal 04 November 2021 Nomor :/SPT/PKM-
TM/I-2021 / 445. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Transportasi Petugas dengan menggunakan ojek

1. Rp. 35.000,-
(PP) dalam rangka Kegiatan Posbindu Teratai
diTekulai Hilir Desa Tanah Merah Tanggal 15
November 2021

JUMLAH Rp. 35.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
mestinya.
Tanah Merah,15 November 2021
Mengetahui / Menyetujui, Petugas
Kepala UPT. Puskesmas Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj. Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Nopalia Agustina,Amd.Keb

NIP. 19680621 198809 2 001 NIP . : 198708232017042009
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 049 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il : pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nopalia Agustina,Amd.Keb
NIP/Nr.PTT : 198708232017042009
Jabatan : Pelaksana Kebidanan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 13 November 2021 Nomor : 445 /SPT/PKM-
TM/XI-2021 / 2523 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Biaya Transportasi Petugas dengan menggunakan

1. Rp. 30.000,-
ojek (PP) dalam rangka Kegiatan Posbindu di
posbindu Melati diTekulai Hulu Desa Tanah
Merah Tanggal 15 November 2021

JUMLAH Rp. 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
mestinya.
Tanah Merah,`15 November 2021
Mengetahui / Menyetujui, Petugas
Kepala UPT. Puskesmas Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj. Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Nopalia Agustina,Amd.Keb

NIP. 19680621 198809 2 001 NIP. 1987082320170420
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 049 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il : pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dasima, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT :–
Jabatan : Pelaksana Kebidanan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 13 November 2021 Nomor :445 /SPT/PKM-
TM/XI-2021 / 2523. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Biaya Transportasi Petugas dengan menggunakan

1. Rp. 30.000,-
ojek (PP) dalam rangka Kegiatan Posbindu di
posbindu Melati di Tekulai Hulu Desa Tanah
Merah Tanggal 15 November 2021

JUMLAH Rp. 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya

Tanah Merah,15 November 2021

Mengetahui / Menyetujui, Petugas
Kepala UPT. Puskesmas Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj. Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Dasima Amd.Keb

NIP. 19680621 198809 2 001
