PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Etik Nuritayani

NIP : 19891111 201101 2 007
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 07 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di Rp. 90.000,-
Posyandu Beringin Desa Sukamulya Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Etik Nuritayani

NIP. 19720609 199203 1 004 NIP. 19891111 201101 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di
Pembayaran : Posyandu Beringin Desa Sukamulya Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Etik Nuritayani
 
NIP. 19891111 201101 2 007
   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurjanah Ambarsari

NIP : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 07 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di Rp. 90.000,-
Posyandu Beringin Desa Sukamulya Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Nurjanah Ambarsari

NIP. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di
Pembayaran : Posyandu Beringin Desa Sukamulya Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Nurjanah Ambarsari
 

   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Etik Nuritayani

NIP : 19891111 201101 2 007
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 09 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di Rp. 90.000,-
Posyandu Mawar Desa Karang Endah Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Etik Nuritayani

NIP. 19720609 199203 1 004 NIP. 19891111 201101 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di
Pembayaran : Posyandu Mawar Desa Karang Endah Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Etik Nuritayani
 
NIP. 19891111 201101 2 007
   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurjanah Ambarsari

NIP : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 09 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di Rp. 90.000,-
Posyandu Mawar Desa Karang Endah Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Nurjanah Ambarsari

NIP. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di
Pembayaran : Posyandu Mawar Desa Karang Endah Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Nurjanah Ambarsari
 

   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Etik Nuritayani

NIP : 19891111 201101 2 007
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 10 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di Rp. 90.000,-
Posyandu Tanjung Desa Sriwangi Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Etik Nuritayani

NIP. 19720609 199203 1 004 NIP. 19891111 201101 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di
Pembayaran : Posyandu Tanjung Desa Sriwangi Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Etik Nuritayani
 
NIP. 19891111 201101 2 007
   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurjanah Ambarsari

NIP : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 10 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di Rp. 90.000,-
Posyandu Tanjung Desa Sriwangi Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Nurjanah Ambarsari

NIP. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di
Pembayaran : Posyandu Tanjung Desa Sriwangi Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Nurjanah Ambarsari
 

   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Etik Nuritayani

NIP : 19891111 201101 2 007
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 12 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di Rp. 90.000,-
Posyandu Anggrek Desa Sriwangi Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Etik Nuritayani

NIP. 19720609 199203 1 004 NIP. 19891111 201101 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di
Pembayaran : Posyandu Anggrek Desa Sriwangi Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Etik Nuritayani
 
NIP. 19891111 201101 2 007
   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurjanah Ambarsari

NIP : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 12 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di Rp. 90.000,-
Posyandu Anggrek Desa Sriwangi Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Nurjanah Ambarsari

NIP. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di
Pembayaran : Posyandu Anggrek Desa Sriwangi Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Nurjanah Ambarsari
 

   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Etik Nuritayani

NIP : 19891111 201101 2 007
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 10 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di Rp. 90.000,-
Posyandu Cahya Indah Desa Cahya Negri Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Etik Nuritayani

NIP. 19720609 199203 1 004 NIP. 19891111 201101 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di
Pembayaran : Posyandu Cahya Indah Desa Cahya Negri Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Etik Nuritayani
 
NIP. 19891111 201101 2 007
   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurjanah Ambarsari

NIP : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 10 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di Rp. 90.000,-
Posyandu Cahya Indah Desa Cahya Indah Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Nurjanah Ambarsari

NIP. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di
Pembayaran : Posyandu Cahya Indah Desa Cahya Negri Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Nurjanah Ambarsari
 

   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Etik Nuritayani

NIP : 19891111 201101 2 007
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 12 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di Rp. 90.000,-
Posyandu Bangun Indah Desa Cahya Negri Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Etik Nuritayani

NIP. 19720609 199203 1 004 NIP. 19891111 201101 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di
Pembayaran : Posyandu Bangun Indah Desa Cahya Negri Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Etik Nuritayani
 
NIP. 19891111 201101 2 007
   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurjanah Ambarsari

NIP : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 12 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di Rp. 90.000,-
Posyandu Bangun Indah Desa Cahya Negri Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Nurjanah Ambarsari

NIP. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di
Pembayaran : Posyandu Bangun Indah Desa Cahya Negri Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Nurjanah Ambarsari
 

   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Etik Nuritayani

NIP : 19891111 201101 2 007
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 13 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di Rp. 90.000,-
Posyandu Cempaka Desa Margodadi Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Etik Nuritayani

NIP. 19720609 199203 1 004 NIP. 19891111 201101 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di
Pembayaran : Posyandu Cempaka Desa Margodadi Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Etik Nuritayani
 
NIP. 19891111 201101 2 007
   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurjanah Ambarsari

NIP : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 13 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di Rp. 90.000,-
Posyandu Cempaka Desa Margodadi Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Nurjanah Ambarsari

NIP. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di
Pembayaran : Posyandu Cempaka Desa Margodadi Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Nurjanah Ambarsari
 

   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Etik Nuritayani

NIP : 19891111 201101 2 007
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 15 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di Rp. 90.000,-
Posyandu Gemah Ripah Desa Sriwangi Ulu Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Etik Nuritayani

NIP. 19720609 199203 1 004 NIP. 19891111 201101 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di
Pembayaran : Posyandu Gemah Ripah Desa Sriwangi Ulu Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Etik Nuritayani
 
NIP. 19891111 201101 2 007
   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurjanah Ambarsari

NIP : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 15 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di Rp. 90.000,-
Posyandu Gemah Ripah Desa Sriwangi Ulu Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Nurjanah Ambarsari

NIP. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di
Pembayaran : Posyandu GemahRipah Desa Sriwangi Ulu Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Nurjanah Ambarsari
 

   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Etik Nuritayani

NIP : 19891111 201101 2 007
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 17 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di Rp. 90.000,-
Posyandu Biru Desa Taraman Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Etik Nuritayani

NIP. 19720609 199203 1 004 NIP. 19891111 201101 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di
Pembayaran : Posyandu Biru Desa Taraman Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Etik Nuritayani
 
NIP. 19891111 201101 2 007
   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurjanah Ambarsari

NIP : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 17 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di Rp. 90.000,-
Posyandu Biru Desa Taraman Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Nurjanah Ambarsari

NIP. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di
Pembayaran : Posyandu Biru Desa Taraman Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Nurjanah Ambarsari
 

   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Etik Nuritayani

NIP : 19891111 201101 2 007
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 19 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di Rp. 90.000,-
Posyandu Ungu Desa Taraman Jaya Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Etik Nuritayani

NIP. 19720609 199203 1 004 NIP. 19891111 201101 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di
Pembayaran : Posyandu Ungu Desa Taraman Jaya Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Etik Nuritayani
 
NIP. 19891111 201101 2 007
   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurjanah Ambarsari

NIP : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 19 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di Rp. 90.000,-
Posyandu Ungu Desa Taraman Jaya Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Nurjanah Ambarsari

NIP. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di
Pembayaran : Posyandu Ungu Desa Taraman Jaya Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Nurjanah Ambarsari
 

   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Etik Nuritayani

NIP : 19891111 201101 2 007
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 14 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di Rp. 90.000,-
Posyandu Hijau Desa Karang Marga Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Etik Nuritayani

NIP. 19720609 199203 1 004 NIP. 19891111 201101 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di
Pembayaran : Posyandu Hijau Desa Karang Marga Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Etik Nuritayani
 
NIP. 19891111 201101 2 007
   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurjanah Ambarsari

NIP : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 19 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di Rp. 90.000,-
Posyandu Hijau Desa Karang Marga Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Nurjanah Ambarsari

NIP. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di
Pembayaran : Posyandu Hijau Desa Karang Marga Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Nurjanah Ambarsari
 

   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Etik Nuritayani

NIP : 19891111 201101 2 007
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 21 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di Rp. 90.000,-
Posyandu Kenanga Desa Karang Marga Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Etik Nuritayani

NIP. 19720609 199203 1 004 NIP. 19891111 201101 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di
Pembayaran : Posyandu Kenanga Desa Karang Marga Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Etik Nuritayani
 
NIP. 19891111 201101 2 007
   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurjanah Ambarsari

NIP : -
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Taraman

1. Berdasarkan Surat Perlajanan Dinas ( SPD ) tanggal, 21 Juni 2017,nomor : 440 / / III/ 1.1/2017,
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Biaya transport Pegawai dan/atau penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi :

N Uraian Jumlah
o
1 Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di Rp. 90.000,-
Posyandu Kenanga Desa Karang Marga Bulan Juni 2017

Jumlah Rp.90.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 (satu) diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Mengetahui / Menyetujui Taraman , 20 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas Taraman Pelaksana SP2D
Kec. Semendawai Suku III

Priyadi Yusra Wijaya, SKM.M.Kes Nurjanah Ambarsari

NIP. 19720609 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TARAMAN
JL. Sultan Mahmud Badaruddin II , Taraman Kec. Semendawai Suku III Kab.Ogan Komering Ulu Timur 32386
Email : pkmtaraman@gmail.com telp.0821 8688 6600

       
Tahun Anggaran : 2017
Nomor Bukti : /TRM/ IX / 2017
MAK :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

 
   
Sudah terima dari : Bendahara Dana BOK UPTD Puskesmas Taraman
 
   
Jumlah Uang : Rp. 90.000,-
 
Terbilang : Sembilan Puluh Ribu Rupiah.
 
Untuk Transport Petugas dalam rangka Kegiatan Pelayanan Neonatus di
Pembayaran : Posyandu Kenanga Desa Karang Marga Bulan Juni 2017

 
Jumlah : Rp. 90.000,-
 
  Taraman , 20 September 2017
Yang Menerima,
   
   
   
   
Nurjanah Ambarsari
 

   
Bendahara Dana BOK
 
 

 
Bambang Hermanto  
NIP. 19751229 1996031 002

Setuju dibayar, .
Kepala UPTD Puskesmas Taraman

Priyadi Yusra Wijaya, SKM ,M.Kes

Nip. 19720609 199203 1 004