PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 049 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il : pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ria Febrina,AMK
NIP/Nr.PTT : 198102162014072005
Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 15 November 2021 Nomor : 445/SPT/PKM-

TM/XI-2021/2536 . Dengan ini kami menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Biaya Transportasi Petugas dengan menggunakan

1. Rp. 30.000,-
ojek (PP) dalam rangka Kegiatan Posbindu di
Posbindu Seroja di RW.004 Tanggal 16
November 2021
Jumlah ; Rp. 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
mestinya.
Tanah Merah, 16 November 2021
Mengetahui / Menyetujui, Petugas
Kepala UPT. Puskesmas Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj. Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Ria Febrina,AMK

NIP. 19680621 198809 2 001 NIP.198102162014072004
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 049 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il : pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Julisma,AMK
NIP/Nr.PTT :–
Jabatan : pelaksana Keperawatn

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 15 November 2021 Nomor : 445 /SPT/PKM-
TM/XI-2021/ 2536. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Biaya Transportasi Petugas dengan menggunakan

1. Rp. 30.000,-
ojek (PP) dalam rangka Kegiatan Posbindu di
Posbindu Seroja di RW.004 Tanggal 16 November
2021

JUMLAH Rp. 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
mestinya.
Tanah Merah, 16 November 2021
Mengetahui / Menyetujui, Petugas
Kepala UPT. Puskesmas Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj. Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Julisma,AMK

NIP. 19680621 198809 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 049 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il : pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Julisma,AMK
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 05 November 2021 Nomor : 445 /SPT/PKM-
TM/XI-2021/2414. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Biaya Transportasi Petugas dengan menggunakan

1. Rp. 20.000,-
ojek (PP) dalam Rangka Kegiatan Posbindu di
Posbindu Beringin di RW.003 Desa Tanah Merah
Tanggal 06 November 2021

JUMLAH Rp. 20.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya

Tanah Merah, 06 November 2021

Mengetahui / Menyetujui, Petugas
Kepala UPT. Puskesmas Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj. Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Julisma,AMK

NIP. 19680621 198809 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 049 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il : pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Aisyah,AMK
NIP/Nr.PTT : 198403232009032008
Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 05 November 2021 Nomor : 445/SPT/PKM-

TM/XI-2021/2414. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Biaya Transportasi Petugas dengan menggunakan

1. Rp. 20.000,-
ojek (PP) dalam rangka Kegiatan Posbindu di
posbindu Beringin di RW.003 Desa Tanah Merah
Tanggal 06 November2021

JUMLAH Rp. 20.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
mestinya.
Tanah Merah, 06 November2021
Mengetahui / Menyetujui, Petugas
Kepala UPT. Puskesmas Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj. Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Siti Aisyah,AMK

NIP. 19680621 198809 2 001 NIP. 198403232009032008
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 049 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il : pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Julisma,AMK
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 09 November 2021 Nomor : 445 /SPT/PKM-
TM/XI-2021 / 2461. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Biaya Transportasi Petugas dengan menggunakan

1. Rp. 50.000,-
ojek (PP) dalam rangka Kegiatan Posbindu di
Posbindu Anggrek di RW.006 Desa Tanah Merah
Tanggal 10 November 2021

JUMLAH Rp. 50.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
mestinya.
Tanah Merah, 10 November 2021
Mengetahui / Menyetujui, Petugas
Kepala UPT. Puskesmas Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj. Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Julisma,AMK

NIP. 19680621 198809 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 049 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il : pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kurnia Utami,Amd.Kep
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 09 November 2021 Nomor :445 /SPT/PKM-
TM/XI-2021 / 2461. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Biaya Transportasi Petugas dengan menggunakan

1. Rp. 50.000,-
ojek (PP) dalam rangka Kegiatan Posbindu di
Posbindu Anggrek di RW.006 Desa Tanah Merah
Tanggal 10 November 2021

JUMLAH Rp. 50.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
mestinya.

Tanah Merah,10 November 2021

Mengetahui / Menyetujui, Petugas
Kepala UPT. Puskesmas Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj. Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Kurnia Utami,Amd.Kep

NIP. 19680621 198809 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 049 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah, Kode Pos 2927
Em@il : pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns.Nurteti Putri Dewi,S.Kep
NIP/Nr.PTT :–
Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 09 November 2021 Nomor : 445 / SPT/PKM-
TM/XI-2021 / 2462. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Biaya Transportasi Petugas dengan menggunakan

1. Rp. 30.000,-
ojek (PP) dalam rangka Kegiatan Posbindu di
posbindu dahlia Tanjung Baru Tanggal 10
November2021

JUMLAH Rp. 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
mestinya.
Tanah Merah,10 November2021
Mengetahui / Menyetujui, Petugas
Kepala UPT. Puskesmas Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj. Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Ns.Nurteti Putri Dewi,S.Kep

NIP. 19680621 198809 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 049 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il : pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Neneng ratna Ningsih,Amd.Keb
NIP/Nr.PTT : 198411192010012039
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 09 November2021 Nomor : 445 / SPT/PKM-
TM/XI-2021 / 2462. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Transportasi Petugas dengan menggunakan ojek

1. Rp. 30.000,-
(PP) dalam rangka Kegiatan Posbindu di Posbindu
Dahlia Tanjung Baru Tanggal 10 November2021

JUMLAH Rp. 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
mestinya.

Tanah Merah, 10 November 2021

Mengetahui / Menyetujui, Petugas
Kepala UPT. Puskesmas Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj. Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Neneng Ratna Ningsih,Amd.Keb

NIP. 19680621 198809 2 001 NIP .198411192010012039
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 049 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il : pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Syafrita,Amd.Keb
NIP/Nr.PTT : 197612072005012009
Jabatan : Pelaksana Kebidanan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 11 November 2021

Nomor :445/SPT/PKM-TM/XI / 2021 / 2493. Dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Biaya Transportasi Petugas dengan menggunakan

1. Rp. 30.000,-
ojek (PP) dalam rangka Kegiatan Posbindu di
Posbindu teratai Tekulai Hilir Desa Tanah Merah
Tanggal 12 November 2021

JUMLAH Rp. 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
mestinya.

Tanah Merah, 12 November 2021

Mengetahui / Menyetujui,
Kepala UPT. Puskesmas Tanah Merah Petugas
Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj. Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Syafrita, Amd.Keb

NIP. 19680621 198809 2 001 NIP. 19761207 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 049 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il : pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dasima,Amd.Keb
NIP/Nr.PTT :-
Jabatan : Pelaksana Kebidanan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 11 November 2021

Nomor :445/SPT/PKM-TM/XI-2021 / 2493. Dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Transportasi Petugas dengan menggunakan ojek

1. Rp. 30.000,-
(PP) dalam rangka Kegiatan Posbindu di posbindu
Teratai Tekulai Hilir Desa Tanah Merah Tanggal
12 November 2021

JUMLAH Rp. 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
mestinya.
Tanah Merah,12 November 2021
Mengetahui / Menyetujui, Petugas
Kepala UPT. Puskesmas Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj. Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M DasimaAmd.Keb

NIP. 19680621 198809 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 049 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il : pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nopalia Agustina,Amd.Keb
NIP/Nr.PTT : 198708232017042009
Jabatan : Pelaksana Kebidanan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 15 November 2021 Nomor :

445/SPT/PKM-TM/XI-2021 / 2537. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Biaya Transportasi Petugas dengan menggunakan

1. Rp. 30.000,-
ojek (PP) dalam rangka Kegiatan Posbindu di
posbindu Pada IDI Tekulai Bugis Desa Tanah
Merah Tanggal 16 November 2021

JUMLAH Rp. 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai
mestinya.
Tanah Merah, 16 November 2021
Mengetahui / Menyetujui, Petugas
Kepala UPT. Puskesmas Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj. Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Nopalia Agustina,Amd.Keb

NIP. 19680621 198809 2 001 NIP . 198708232017042009
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TANAH MERAH
Jl. Bandes No. 049 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il : pskmtanahmerah@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dasima, Amd.Keb
NIP/Nr.PTT :–
Jabatan : Pelaksana Kebidanan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas tanggal 15 November 2021 Nomor : 445 /SPT/PKM-
TM/XI-2021 / 2537 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti – bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

Biaya Transportasi Petugas dengan menggunakan

1. Rp. 30.000,-
ojek (PP) dalam rangka Kegiatan Posbindu di
posbindu PADA IDI Tekulai Bugis Desa Tanah
Merah Tanggal 16 November 2021

JUMLAH Rp. 30.000,-

2. Jumlah uang tesebut pada angka 1 di atas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai mestinya

Tanah Merah,16 November 2021

Mengetahui / Menyetujui, Petugas
Kepala UPT. Puskesmas Tanah Merah Yang melaksanakan perjalanan dinas

Hj. Petty Rismawati, S.Tr.Keb.M.K.M Dasima Amd.Keb

NIP. 19680621 198809 2 001
