Kedeputian Wilayah REGIONAL II - PEKANBARU

Kantor Cabang TEMBILAHAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 040604020621P000189

040604020621P000189
FKTP : TANAH MERAH(04060402)

Kabupaten / Kota :
KAB. INDRAGIRI HILIR(0059)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSUD PURI HUSADA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : JAINAL ABIDIN Umur : 31 Tahun : 11-Nov-1989

No. Kartu BPJS : 0002876890882 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Retention of urine (R33)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

11 June 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 11-Jun-2021

Jadwal Praktek : Jumat : 09:00 - 11:30

dr. Syamsu Alam HR
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 08-Sep-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : JAINAL ABIDIN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)
11/06/2021 23:10:18