PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANAH MERAH
Jalan Bandes No. 492 RT.05 RW.03 Desa Tanah Merah, Kode Pos 29271
Em@il : pskmtanahmerah@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 445/ PKM-TM /VIII-2022/662

Kepada Yth,
Dokter Puskesmas Setempat
Di
Tanjung Balai
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan data pasien ODGJ sebagai berikut :
1. Nama : SADDAM HUSEIN
2. Umur : 31 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki - Laki
4. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
5. Alamat : Jl. Pelita RT.004 RW.004
Desa Tanah Merah Kecamatan Tanah Merah
6. Diagnosa : Skizofrenia
7. Therapy yang telah di berikan pada pasien :
a. Chlorpromazin 100 mg 2x1
b. Risperidon 2x1

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk memberitahukan bahwa benar adanya pasien

ODGJ berobat di Puskesmas Tanah Merah Kecamatan Tanah Merah, dikarenakan pasien pindah
domisili,mohon untuk diberikan penatalaksanaan dan pengobatan lebih lanjut, terimakasih.

Tanah Merah , 27 Agustus 2022

Dokter Umum

dr. SITI HUZAIMAH

NIP.19850906 201102 2 001