Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARIT DELI
Jl.Datu’ H.Ahim A.Gani RT.04 Kecamatan Kuala Betara Telp/Hp:085314299124

SURAT RUJUKAN DARURAT


No: 440/ / PKM.P.DELI/2023

Kepada Rumah Sakit RSUD KH. DAUD ARIF


TS Yth,
Mohon Periksaan Lebih Lanjut terhadap penderita:
Nama :
Umur :
No JKN :
No HP :
Alamat :

Anamnnesis :

Pemeriksaan Fisik
TD :
Suhu :
SPO2 :
GGCS :
Diagnosa :

Pemeriksaan Penunjang
Gds
Cholestrol

Alasan Rujuk :

Therapy :

Atas pertolongan TS kami ucapkan terima kasih, mohon informasi selanjutnya.

Parit Deli, 2023


Dokter Puskesmas Parit Deli

dr. LASTRINA GINTING


19870719 201705 2 002

Anda mungkin juga menyukai