PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TIWU
Jl. Tani No.42 Kecamatan Tiwu Kode pos 93963 Telp 082339467380
Email :puskesmastiwu@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 449/ /SKBS-PKMT/ / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Samiah Kasmada
NIP : 198501152019032002
Jabatan : Dokter Umum
Alamat : Kec.Tiwu, Kab.Kolaka Utara

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah, menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Tinggi/Berat Badan :
Tekanan Darah :
Golongan Darah :

Setelah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri, dan berpendapat bahwa yang
diperiksa : Baik Kesehatannya.

Demikian keterangan pemeriksaan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan

untuk menyetor ONH musim haji tahun

Tiwu, 2023

Dokter Pemeriksa,

dr. Samiah Kasmada

NIP. 19850115 201903 2 002