PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR

Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Cicik Sopiah

Tanggal Lahir : 03 April 1971
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Tempat Bekerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Eva Hadaniah Asriati

Tanggal Lahir : 12 Januari 1979
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Dokter Spesialis
Tempat Bekerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Eva Mulya

Tanggal Lahir : 10 November 1980
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sarjana
Tempat Bekerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Golongan Darah :

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Yulya Erni

Tanggal Lahir : 22 April 1979
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Keperawatan
Tempat Bekerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 130/80 MmHg
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 76 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Rina Susanti

Tanggal Lahir : 02 Oktober 1976
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D IV Kebidanan
Tempat Bekerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 68 Kg
Golongan Darah :

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Dian Hardiyanti

Tanggal Lahir : 14 Januari 1985
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D IV Kebidanan
Tempat Bekerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/70 MmHg
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 61 Kg
Golongan Darah :-

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Fenny Agustiani

Tanggal Lahir : 22 Agustus 1983
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Analis Kesehatan
Tempat Bekerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/90 MmHg
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Tuti Herawati

Tanggal Lahir : 09 September 1977
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D IV Kebidanan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/90 MmHg
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 63 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Widya Susanti

Tanggal Lahir : 03 Februari 1978
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan :
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/90 MmHg
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah :-

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Teguh Sumitra

Tanggal Lahir : 20 Juli 1989
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : Profesi Perawat
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/90 MmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah :-

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Novitha Adityani

Tanggal Lahir : 5 November 1989
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Profesi Dokter
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 57 Kg
Golongan Darah :-

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Nurul Atika

Tanggal Lahir : 8 Oktober 1991
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Profesi Dokter
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Golongan Darah :-

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Solehati
Tanggal Lahir : 20 April 1980
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Gandis Triwidya Larasati

Tanggal Lahir : 26 Oktober 1991
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Profesi Apoteker
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 69 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Asmara
Tanggal Lahir : 5 April 1974
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D IV Kebidanan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 53 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Aryani Diningrum

Tanggal Lahir : 4 April 1995
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Profesi Dokter
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 100/70 MmHg
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 47 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : G. Satria Pramantara

Tanggal Lahir : 28 April 1995
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : Profesi Perawat
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 100/70 MmHg
Tinggi Badan : 164 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Ria Yuliana Putri

Tanggal Lahir : 23 Juli 1997
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Profesi Dokter
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 100/70 MmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 72 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Lekat Nuryana

Tanggal Lahir : 25 Oktober 1979
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Keperawatan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 100/70 MmHg
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Golongan Darah :-

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Nopi Susanti

Tanggal Lahir : 29 November 1988
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Keperawatan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 100/70 MmHg
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Abul Bachtari

Tanggal Lahir : 9 Desember 1974
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : Sarjana Keperawatan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 100/70 MmHg
Tinggi Badan : 176 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Golongan Darah :-

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Dody Ramlan

Tanggal Lahir : 10 April 1988
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : Sarjana Kesehatan Masyarakat
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 100/70 MmHg
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Golongan Darah :-

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Cindra Ramadani Sampurna

Tanggal Lahir : 31 Maret 1990
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Profesi Perawat
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 100/70 MmHg
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 58 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Saeva Andriani

Tanggal Lahir : 7 September 1990
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sarjana Kebidanan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 100/70 MmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 60Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Fitria Aryani

Tanggal Lahir : 02 Februari 1991
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D IV Kebidanan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 100/70 MmHg
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 57 Kg
Golongan Darah :-

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Mart Franky Samosir

Tanggal Lahir : 10 Maret 1991
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : Sarjana Kesehatan Masyarakat
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 100/70 MmHg
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah :-

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Catur Bakti Utami

Tanggal Lahir : 16 Juli 1992
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sarjana Kesehatan Masyarakat
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 100/70 MmHg
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 52 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Tri Adi Sulistyo

Tanggal Lahir : 25 Oktober 1992
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : Profesi Perawat
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 100/70 MmHg
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Golongan Darah :-

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Devi Pratiwi Yasin

Tanggal Lahir : 06 Maret 1993
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D IV Kebidanan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 100/70 MmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 56 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Lolha Heryavita

Tanggal Lahir : 23 Mei 1994
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sarjana Kesehatan Masyarakat
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 100/70 MmHg
Tinggi Badan : 148 Cm
Berat Badan : 63 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Kadafi Abdul Rohim

Tanggal Lahir : 12 September 1994
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : Profesi Perawat
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 69 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Anissa Fattonah

Tanggal Lahir : 28 Januari 1997
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D IV Gizi
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 52 Kg
Golongan Darah :-

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Riza Efendi

Tanggal Lahir : 16 Maret 1981
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : D III Keperawatan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 68 Kg
Golongan Darah :-

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Linda Sofia

Tanggal Lahir : 24 Januari 1982
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Keperawatan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 58 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Desiana
Tanggal Lahir : 7 Desember 1980
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Keperawatan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 68 Kg
Golongan Darah :-

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Devia Klara

Tanggal Lahir : 29 September 1990
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Gizi
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 53 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Ferolina
Tanggal Lahir : 10 Oktober 1978
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Keperawatan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Golongan Darah :-

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Yuli Setiawan

Tanggal Lahir : 20 Juli 1987
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : D III Keperawatan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Nur Amroatun

Tanggal Lahir : 1 September 1994
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Profesi Perawat
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 53 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Yenita Sari

Tanggal Lahir : 15 November 1974
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Tinggi Badan : 153 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Golongan Darah :-

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Ipa Rotua Sinaga

Tanggal Lahir : 30 Mei 1985
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 57 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Rani Octaya

Tanggal Lahir : 15 Oktober 1989
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Perawat Gigi
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Golongan Darah :-

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Renny Kusmayanti

Tanggal Lahir : 16 Februari 1991
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Gizi
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Tinggi Badan : 152 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Oktafiana Setianti

Tanggal Lahir : 1 Oktober 1991
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Analis Kesehatan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 63 Kg
Golongan Darah :-

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Nuraini
Tanggal Lahir : 8 Juli 1992
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Keperawatan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 53 Kg
Golongan Darah :

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Selli Effrina

Tanggal Lahir : 7 Agustus 1992
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Perawat Gigi
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Hengky Erdiansyah

Tanggal Lahir : 19 Oktober 1993
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : D III Keperawatan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Novriyana Sani

Tanggal Lahir : 29 November 1994
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 56 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Villaretha mahsa Dawe

Tanggal Lahir : 13 Februari 1995
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Keperawatan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 61 Kg
Golongan Darah :-

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Reni Oktavia

Tanggal Lahir : 12 Oktober 1995
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Wahyu Evi Dayani

Tanggal Lahir : 20 Januari 1996
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Gizi
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Tinggi Badan : 151 Cm
Berat Badan : 48 Kg
Golongan Darah :-

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Novi Yanti

Tanggal Lahir : 30 November 1996
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Keperawatan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 74 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Eko Prawira

Tanggal Lahir : 15 April 1994
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : D III Keperawatan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 166 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Golongan Darah :-

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Ali Syahri

Tanggal Lahir : 20 Oktober 1971
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : Profesi Dokter
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Golongan Darah :-

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Mira Pratiwi

Tanggal Lahir : 17 Juni 1987
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Farmasi
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Ari fatmawati

Tanggal Lahir : 14 Januari 1991
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Keperawatan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 49 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Enni Yulia Bastian

Tanggal Lahir : 5 Juli 1992
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Analis Kesehatan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 71 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Syepriadi
Tanggal Lahir : 20 Maret 1993
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : D III
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Nopita Esa Putri

Tanggal Lahir : 11 November 1993
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Perawat Mata
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Tiara Dwi Puspa Deka

Tanggal Lahir : 13 April 1995
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Radiodignostik dan Radioterapi
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Susanti
Tanggal Lahir : 28 Juli 1995
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Farmasi
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 152 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Sinta Pratiwi

Tanggal Lahir : 29 November 1996
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Keperawatan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Golongan Darah :-

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Yoga Dwi Setiawan

Tanggal Lahir : 31 Oktober 1998
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : D III ATEM
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 164 Cm
Berat Badan : 61 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Rohmiyani
Tanggal Lahir : 1 Juni 1999
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Farmasi
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 56 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Regita Anggraini

Tanggal Lahir : 20 Juli 1999
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Rekam Medik
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 52 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Aldy Febrian Tohir

Tanggal Lahir : 7 Februari 2000
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : D III ATEM
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 57 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Adidka Darmais

Tanggal Lahir : 10 Mei 2000
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : D III Radiodiagnostik dan Radioterapi
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Rina Aryani Arlan

Tanggal Lahir : 16 September 1976
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Megister Manajemen
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 49 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Yudha Perwira

Tanggal Lahir : 5 Juni 1989
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : Megister Hukum
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 105 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Utia Haipa

Tanggal Lahir : 20 November 1987
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Profesi Perawat
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Nurhayati
Tanggal Lahir : 7 Juli 1976
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sarjana Kesehatan Masyarakat
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 49 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Evi Emilia

Tanggal Lahir : 21 Agustus 1989
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Profesi Dokter
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 73 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Desi Nurwanto

Tanggal Lahir : 25 Desember 1987
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : Profesi Dokter
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 67 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Indriyani Susanti

Tanggal Lahir : 16 Juni 1993
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D IV Kebidanan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 61 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Yuli Purnama

Tanggal Lahir : 15 Juli 1992
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D IV Kebidanan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 164 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Banu Novelli Yanti

Tanggal Lahir : 4 November 1991
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D IV Kebidanan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 59 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Nadera Rizka

Tanggal Lahir : 28 Desember 1993
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Sinta
Tanggal Lahir : 22 Januari 1992
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 53 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Andini Putri

Tanggal Lahir : 3 September 1989
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Dela Anjelina

Tanggal Lahir : 4 Januari 1991
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 56 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Zulpia Umarani

Tanggal Lahir : 22 Mei 1993
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 48 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Munika Sales

Tanggal Lahir : 11 Juli 1995
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Asti Syafitri

Tanggal Lahir : 1 Juli 1996
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Desta Novaliasari

Tanggal Lahir : 5 Desember 1995
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Riska Agustina

Tanggal Lahir : 21 Agustus 1993
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 59 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Monica Olivia Utama

Tanggal Lahir : 21 Oktober 1997
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 47 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Hera Malinda

Tanggal Lahir : 22 Februari 1997
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 60Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Desi Anggraini

Tanggal Lahir : 3 Desember 1996
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Eni Yunita

Tanggal Lahir : 15 Juli 1995
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 58 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Indah Wulandari

Tanggal Lahir : 5 Agustus 1998
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Kebidanan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 47Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Sutio Budi Utomo

Tanggal Lahir : 24 Desember 1995
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : Profesi Perawat
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Syafni Rahmat

Tanggal Lahir : 29 September 1992
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : Profesi Perawat
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Wendi Yuwanda

Tanggal Lahir : 22 November 1989
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : D III Keperawatan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Hakim Praja

Tanggal Lahir : 20 Juli 1990
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : D III Keperawatan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Faris Kholifah

Tanggal Lahir : 16 Agustus 1989
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : D III Keperawatan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 57 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Fitri Agutina

Tanggal Lahir : 10 Agustus 1993
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Keperawatan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 59 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Yessi Ismiyati

Tanggal Lahir : 22 Januari 1980
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Keperawatan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 57 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Rima Noviatama

Tanggal Lahir : 3 November 1997
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Keperawatan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 48 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Alberto Arissandy

Tanggal Lahir : 20 Desember 1994
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : D III Keperawatan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Susilo
Tanggal Lahir : 16 April 1992
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : D III Keperawatan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 57 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Ahmad Taufik

Tanggal Lahir : 24 Desember 1991
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : D III Keperawatan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Husni Utama

Tanggal Lahir : 12 Desember 1995
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : D III Keperawatan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 90/70 MmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Muhammad Ridho Saputra

Tanggal Lahir : 11 Maret 1994
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : D III Radiodiagnostik & Radiotrapi
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 90/70 MmHg
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 48 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Devia Ramadanti

Tanggal Lahir :25 Desember 1995
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Radiodiagnostik & Radiotrapi
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 90/70 MmHg
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 57 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Nanda Medina Ulfa

Tanggal Lahir : 19 Mei 1997
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Profesi Apoteker
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 90/70 MmHg
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 58 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Agus Setiawan

Tanggal Lahir : 13 Agustus 1990
Jenis kelamin : Laki -Laki
Pendidikan : D III Analis Kesehatan
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 53 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Fatria
Tanggal Lahir : 15 Juni 1980
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : D III Kesling
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 174 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Sofyan Idris

Tanggal Lahir : 13 Januari 1988
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : S I Sarjana Ekonomi
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 61 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Syukurdin
Tanggal Lahir : 9 September 1988
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : D III Manajemen Informatika
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Ade Rahman

Tanggal Lahir : 01 Agustus 1993
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : D III Teknik Informatika
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Khotman Jaya

Tanggal Lahir : 6 Januari 1980
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : D II
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 50Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Fani Afriana

Tanggal Lahir : 11 April 1995
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 152 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Susi Susanti

Tanggal Lahir : 21 April 1987
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Anda Ade

Tanggal Lahir : 10 Mei 1974
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : SMA
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Zalikal Efendi

Tanggal Lahir : 8 Agustus 1980
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : SMA
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 180 Cm
Berat Badan : 67 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Yovi Eka Putra

Tanggal Lahir : 28 Oktober 1977
Jenis kelamin : Laki -Laki
Pendidikan : SMA
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 67 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Neti Yunita

Tanggal Lahir : 13 Juli 1983
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 53 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Yuli Novera

Tanggal Lahir : 20 Maret 1997
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 153 Cm
Berat Badan : 49 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Edmi Nurva

Tanggal Lahir : 12 Maret 1986
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 58 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Elizannur
Tanggal Lahir : 12 April 1977
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Ahmad Rido

Tanggal Lahir : 11 Januari 1991
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : SMA
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab.Pesisir Barat. Pos 34574
Email: rsudkrui@gmail.com Telp: 082372298787 (Pendaftaran), 082180402775 (Rujukan)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 400.7.3/ /SK/DIR/RSUD-KMT/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir Kabupaten Pesisir
Barat, dengan ini telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Yandra Yusep

Tanggal Lahir : 23 Januari 1983
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : Sarjana
Tempat Kerja : RSUD KH. Muhammad Thohir
Atas Permintaan : Permintaan Sendiri
Nomor Surat : - Tanggal : Januari 2023
Perihal : Cek Kesehatan Pegawai RSUD KH. Muhammad
Thohir

Dengan hasil pemeriksaan :

Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 80 Kg
Golongan Darah : -

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit.
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/
Rontgen maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, Januari 2023

Dokter RSUD KH. Muhammad Thohir,

dr. Novitha Adityani

NIP. 19891105 201903 2 013