Nama dokter Pemeriksa

Nama dr. Efira Agustina Putri 19851112 201705 2 002

Jabatan Dokter Pada UPTD Puskesmas Meurah Mulia
Alamat Lhokseumawe

Biodata Jemaah
Nama Jemaah Haji Rudi, S. Pd
BIN M ADAM ISYA
Tempat/ tgl lahir Cot Trueng, 17-09-1981
Umur 39 Tahun
Jenis Kelamin Pria
Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil
Alamat Desa Nga Kecamatan Meurah Mulia Kabupaten Aceh Utara
Dusun Dusun Ceubrek
Kecamatan Meurah Mulia
Tahun 2020
No KTP 1108071709810001
Pendidikan Dploma IV/Strata I
Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil
Bank BANK ACEH Syariah
Gol. Darah B

Rambut Lurus
Alis Biasa
Muka Oval
Hidung Mancung
Berat 72 kg
Tinggi 170 cm
Jenis Kelamin Pria √ Wanita -
Pernah Haj Pernah - Belum √

Meurah Mulia, 07 April 2020

 LEMBAR PERTAMA UNTUK KANWIL DEPAG

Gol. Darah A+

Kode Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. Risa Annisa
Jabatan : Dokter Pada UPTD Puskesmas Meurah Mulia
Alamat : Kecamatan Aron Kabupaten Aceh Utara

Mengingat sumpah/ janji jabatan sebagai dokter dengan Surat Keputusan tentang Penunjukan Tim
Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Kabupaten. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Jemaah Haji : ASNAWI

: BIN ALM. Usman
Umur : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Pria
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dusun Dayah Tuha, Desa Rangkileh Kec Meurah Mulia,Kab Aceh Utara

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

Memenuhi Syarat Kesehatan dengan baik

Memenuhi Syarat Kesehatan dengan Perhatian

Memenuhi Syarat Kesehatan dengan catatan

Tidak Memenuhi Syarat Kesehatan

Surat Keterangan pemeriksaan kesehatan pertama dipergunakan sebagai persyaratan untuk

mengikuti perjalanan ibadah haji tahun 2023

Meurah Mulia, 03 Juli 2023

Dokter Pemeriksa

Pas photo 4x6

dr. Risa Annisa
Keterangan :
● *) Kode diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
● Dibuat rangkap 3 untuk keperluan
1. Kantor Wilayah Departemen Agama
2. Jemaah Haji yang bersangkutan
3. Arsip
 BIODATA HAJI

1 . Nama : ASNAWI
2 . Nama Ayah Kandung : Alm. USMAN
3 . Tempat/ Tgl. Lahir : Rangkileh, 06-02-1960
4 . Jenis Kelamin :√ Pria Wanita
5 . Kode Pos : 24372
6 . Alamat : Dusun Dayah Tuha
7 . Desa/ Kelurahan : Desa Rangkileh,
8 . No. KTP : 1108070602600001
9 . Kecamatan : Meurah Mulia
10 . Pendidikan : SLTP/ Sederajat
11 . Pekerjaan : Pedagang
12 . Pergi Haji :- Pernah √ Belum Pernah
13 . Setoran ONH di : Bank Syariah Indonesia

CIRI - CIRI

1 . Rambut : Ikal
2 . Alis : Biasa
3 . Muka : Bulat
4 . Hidung : Biasa
5 . Berat : 56 Kg
6 . Tinggi : 168 cm
7 . Golongan Darah : A+

Meurah Mulia, 03 Juli 2023

Dokter Pemeriksa

dr. Risa Annisa