PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DARUL AZHAR
Jalan Batu Benawa RT.09 Desa Bersujud, Kecamatan Simpang Empat
Kode Post : 72213 Email : puskesmas_darulazhar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

No: B/445.1/923/PKM.DA-TU.4/VIII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah saya Dokter Puskesmas Darul Azhar Kec.
Simpang Empat :
Nama : dr. Rasyidaturrahmah
NIP :-
Alamat : Jl. Batu Benawa RT. 009 Desa Bersujud Kec. Simpang Empat

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : Lute, A.Ma.Pd
Tempat Tanggal Lahir : Mekar Putih, 16 Oktober 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Batu benawa RT. 09 Desa Bersujud Kec. Simpang Empat Kab.
Tanah Bumbu Prov. Kalimantan Selatan
Surat keterangan ini dibuat untuk :
“Melengkapi Berkas Persyaratan Untuk Melamar Pekerjaan”

Keterangan :
Tinggi Badan : 166 cm
Berat Badan : 80 kg
Tekanan Darah : 129/99 mmHg
Temperature : 36.8 ℃
Golongan Darah :B
Visus : 20/20
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna

Setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas disimpukan bahwa pada saat ini
yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT.
Demikian surat keterangan sehat ini dibuat agar dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

Simpang Empat, 14 Agustus 2023

Dokter Puskesmas Darul Azhar
Kec. Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu

dr. Rasyidaturrahmah
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DARUL AZHAR
Jalan Ba53tu Benawa RT.09 Desa Bersujud, Kecamatan Simpang Empat
Kode Post : 72213 Email : puskesmas_darulazhar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

No: B/445.1/915/PKM.DA-TU.4/VIII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah saya Dokter Puskesmas Darul Azhar Kec.
Simpang Empat :
Nama : dr. Ferisa Aprintha
NIP : 19910427 202012 2 017
Alamat : Jl. Batu Benawa RT. 009 Desa Bersujud

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : Jumariah,Amd.Kep
Tempat Tanggal Lahir : Lintang,28 September 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Kontrak Daerah
Alamat : Desa Sungai Dua Rt.02 Kec. Simpang Empat Kab. Tanah
Bumbu Prov. Kalimantan Selatan
Surat keterangan ini dibuat untuk :
“Melengkapi Persyaratan Kredensial”

Keterangan :
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 62 kg
Tekanan Darah : 121/88 mmhg
Temperature : 36.5 ℃
Golongan Darah :A
Visus : Normal
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna

Setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien yang tersebut diatas disimpulkan bahwa pada saat
ini yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT.
Demikian surat keterangan sehat ini dibuat agar dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

Catatan : Simpang Empat, 19 Agustus 2023

GDS : 122 mg/dl, Kolesterol : 178 mg/d Dokter Puskesmas Darul Azhar
l
Kec. Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu

dr. Ferisa Aprintha

NIP. 19910427 202012 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DARUL AZHAR
Jalan Batu Benawa RT.09 Desa Bersujud, Kecamatan Simpang Empat
Kode Post : 72213 Email : puskesmas_darulazhar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

No: B/445.1/920/PKM.DA-TU.4/VII/2023

Yang bertandatangan dibawah ini adalah saya Dokter Puskesmas Darul Azhar Kec.
Simpang Empat :
Nama : dr. Rizky Tri Agustin
NIP : 19880817 202202 2 001
Alamat : Jl. Batu Benawa RT. 09 Desa Bersujud

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : Mitha Heldayanti
Tempat Tanggal Lahir : Kampung Baru, 15 Desember 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Insgub RT. 11 RW. 04 Desa Kampung Baru Kec. Simpang
Empat Kab. Tanah Bumbu Prov. Kalimantan Selatan
Surat keterangan ini dibuat untuk :
“Melengkapi Berkas Persyaratan Untuk Melamar Kerja”

Keterangan :
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 46 kg
Tekanan Darah : 106/75 mmHg
Temperature : 36.7 ℃
Golongan Darah :O
Visus : Normal
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna

Setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien yang diatas disimpukan bahwa pada saat ini yang
bersangkutan dalam keadaan SEHAT .
Demikian surat keterangan sehat ini dibuat agar dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

*Tidak dilakukan pemeriksaan Swab Antigen dan PCR Simpang Empat, 14 Agustus 2023
Dokter Puskesmas Darul Azhar
Kec. Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu

dr. Rizky Tri Agustin

NIP. 19880817 202202 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DARUL AZHAR
Jalan Bau Benawa RT.09 Desa Bersujud, Kecamatan Simpang Empat

Kode Post : 72213 Email : puskesmas_darulazhar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

No: B/445.1/1038/PKM.DA-TU.4/VIII/2022

Yang bertandatangan dibawah ini adalah saya Dokter Puskesmas Darul Azhar Kec.
Simpang Empat :
Nama : dr. Muhammad Erhamsyah
NIP : 19700111 200312 1 004
Alamat : Jl. Batu Benawa RT. 009 Desa Bersujud

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : Ayu Ansari
Tempat Tanggal Lahir : Tanah Bumbu, 11 Juli 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Jalan Perjuangan Gang Aluh Kacil Kel. Tungkaran Pangeran Kec.
Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu Prov. Kalimantan Selatan
Surat keterangan ini dibuat untuk :
“Melengkapi Berkas Persyaratan Untuk Melanjutkan Pendidikan Ke
Perguruan Tinggi ”

Keterangan :
Tinggi Badan : 152 cm
Berat Badan : 36 kg
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Temperature : 36.7 ℃
Golongan Darah :A
Visus : Normal
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien yang diatas disimpulkan bahwa pada saat ini yang
bersangkutan dalam keadaan SEHAT.
Demikian surat keterangan sehat ini dibuat agar dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

*Tidak dilakukan pemeriksaan Swab Antigen dan PCR Simpang Empat, 5 Agustus 2022
Dokter Puskesmas Darul Azhar
Kec. Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

dr. H. Muhammad Erhamsyah

NIP. 19700111 200312 1 004
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DARUL AZHAR
Jalan Batu Benawa RT.09 Desa Bersujud, Kecamatan Simpang Empat
Kode Post : 72213 Email : puskesmas_darulazhar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

No: B/445.1/1495/PKM.DA-TU.4/XI/2022
Yang bertandatangan dibawah ini adalah saya Dokter Puskesmas Darul Azhar Kec.
Simpang Empat :
Nama : dr. Ani Rahmawati
NIP : 19910507 201903 2 018
Alamat : Jl. Batu Benawa RT. 0 9 Desa Bersujud

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : Zairullah
Tempat Tanggal Lahir : Muara Pagatan Tengah, 03 Maret 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Lasumpung RT. 03 Desa Muara Pagatan Tengah Kec. Kusan
Hilir Kab. Tanah Bumbu Prov. Kalimantan Selatan

“Melengkapi Berkas Persyaratan Untuk Melamar Pekerjaan”

Keterangan :
Tinggi Badan : 171 cm
Berat Badan : 75 kg
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Golongan darah :B
Temperature : 36.8 ℃
Visus : Normal
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna

Setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien yang diatas disimpukan bahwa pada saat ini yang
bersangkutan dalam keadaan SEHAT.
Demikian surat keterangan sehat ini dibuat agar dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

*Tidak dilakukan pemeriksaan Swab Antigen dan PCR Simpang Empat, 29 November 2022
Dokter Puskesmas
Kec. Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

dr. Ani Rahmawati
DINAS KESEHATAN
NIP.19910507 201903 2 018
PUSKESMAS DARUL AZHAR
Jalan Batu Benawa RT.09 Desa Bersujud, Kecamatan Simpang Empat
Kode Post : 72213 Email : puskesmas_darulazhar@yahoo.co.id
 SURAT KETERANGAN SEHAT
No: B/445.1/117/PKM.DA-TU.4/I/2023

Yang bertandatangan dibawah ini adalah saya Dokter Puskesmas Darul Azhar Kec.
Simpang Empat :
Nama : dr. Rizky Tri Agustin
NIP : 19880817 202202 2 001
Alamat : Jl. Batu Benawa RT. 09 Desa Bersujud

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini telah memeriksa :

Nama : Anastasia Mia Martalia
Tempat Tanggal Lahir : Ampah, 25 Maret 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Perumahan Alif Azhar Blok G no. 33 Rt 001 Desa Gunung Besar
Kec. Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu Prov. Kalimantan
Selatan

Surat keterangan ini dibuat untuk :

“Melengkapi Berkas Persyaratan Untuk Diklat Fungsional Instruktur”

Keterangan :
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 48 kg
Tekanan Darah : 121/84 mmHg
Temperature : 36.6 ℃
Golongan Darah :B
Visus : Normal
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna

Setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien yang diatas disimpukan bahwa pada saat ini yang
bersangkutan dalam keadaan SEHAT.
Demikian surat keterangan sehat ini dibuat agar dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

*Tidak dilakukan pemeriksaan Swab Antigen dan PCR Simpang Empat, 27 Januari 2023
Dokter Puskesmas Darul Azhar
Kec. Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu

dr. Rizky Tri Agustin

NIP. 19880817 202202 2 001