KIRKES

PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SULILIRAN BARU
Jl. Nusa Indah No. Telp. 0543 2705381 Suliliran Baru Pasir Belengkong 76271
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 / /PKM-SLB/III/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Suliliran Baru Kecamatan
Pasir Belengkong Kabupaten Paser, menerangkan bahwa :
Nama : Mamik Yunanto

Tempat/Tgl. Lahir : Trenggalek, 12 Februari 1983
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Karyawan Kontrak
Alamat : Ds. Suliran Baru RT. 16 Kec. Paser Belengkong Kab. Paser
Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti atas permintaan dari yang

bersangkutan dengan hasil sebagai berikut :
Tinggi Badan : 169 cm

Berat Badan : 61 Kg
Jantung dan Paru : Normal
Visus : Normal
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah : O
Kesimpulan dari hasil pemeriksaan pada saat ini dinyatakan: SEHAT

Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan : PELATIHAN BUDI DAYA JAGUNG
DI BALAI BESAR BINUANG.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Suliliran Baru, 06 Maret 2017

Dokter Pemeriksa,
dr. Adhisetya Dwi Saputra

NIP. 19850331 201403 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / / PKM-SLB / VIII /2016
Nama : Sahrul Wijayanto

Tempat/Tgl. Lahir : Suliliran Baru, 28 Mei 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Suliliran Baru Blok B4 RT.12 Kec.Pasir Belengkong Kab.
Paser


Berat Badan : 48 Kg
Visus : Normal
Golongan Darah :O

Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan : MELANJUTKAN PENDIDIKAN
Suliliran Baru, 09 Agustus 2016

Dokter Pemeriksa,
dr. Nur Najmi Hidayati

NIP. 19870112 201412 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / / PKM-SLB/IX/2014
Nama : SAKUM
Tempat/Tgl. Lahir : Cilacap, 03 Mei 1982
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Suliliran Baru RT 03 Kec.Paser Bengkong Kab.Paser


Berat Badan : 54 Kg
Visus : Normal
Golongan Darah : O

Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan : MELAMAR PEKERJAAN
Suliliran Baru, 22 September 2014

Dokter Pemeriksa,
dr. Fauzi Karni

NIP. 19670116 201001 1 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / .... / PKM-SLB
Nama : Muhammad Zaini

Tempat/Tgl. Lahir : Prian, 06 Agustus 1992
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Laburan Baru Kec.Pasir Belengkong,Kab.Paser


Berat Badan : 47 Kg
Visus : Normal
Golongan Darah : O

Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan : Melamar Pekerjaan

Dokter Pemeriksa,
dr. Fauzi Karni

DINAS KESEHATAN
NIP. 19670116 201001 1 003

Nomor : 440 / .... / PKM-SLB
Nama : SAKUM
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Laburan Baru Kec.Pasir Belengkong,Kab.Paser


Berat Badan : 47 Kg
Visus : Normal
Golongan Darah : O

Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan : Melamar Pekerjaan

Dokter Pemeriksa,
DINAS KESEHATAN
dr. Fauzi Karni

NIP. 19670116 201001 1 003
SURAT KETERANGAN IRTP SANITASI

Nomor : 440 / .... / PKM-SLB / XII / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Suliliran Baru
Kecamatan Pasir Belengkong Kabupaten Paser,
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : UPPKS Rambai Jati

Alamat : Dusun Suka Asih Desa Suliliran Baru
Jenis Usaha : Industri Rumah Tangga Pangan
Telah dilakukan Inspeksi Sanitasi oleh Tenaga Sanitarian Puskesmas Suliliran

Baru terhadap Industri Rumah Tangga yang dikelola dan dinyatakan Laik Sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Suliliran Baru, 02 Desember 2014

Kepala UPTD
Kusnadi, A.Md.Kep., SKM

NIP. 19710705 199303 1 012
DINAS KESEHATAN
Laburan, 20 Desember 2014
Kepada
Yth. Kepala Desa Laburan
di-
Tempat
Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas Pembantu
Desa Laburan Tahun 2014 2015 maka kami dari petugas kesehatan sangat
mengharapkan sekiranya Bapak dapat membantu kami dalam hal pemenuhan fasilitas
penunjang kesehatan di Puskesmas Pembantu Desa Laburan diantaranya :
NO NAMA BARANG JUMLAH KET

1 Kulkas 1 Buah Untuk menyimpan
vaksin dan obat-obatan
2 AC / Kipas Angin 2 Buah
3 TV atau LCD 1 Buah
4 Ranjang Standar Pasien 2 Buah
5 Lampu Sorot 1 Buah
6 Lemari Arsip 2 Buah
7 Lemari Penyimpan Alat dan Obat 2 Buah
8 Meja Pelayanan 2 Buah
9 Kursi Pelayanan 4 Buah
10 Konsumsi 12 Kali Untuk Pertemuan Kelas
Ibu Hamil
11 Konsumsi 4 Kali Untuk Pertemuan Kader
Posyandu dan Dukun
Besar harapan kami sekiranya Bapak dapat segera mengabulkan permintaan kami demi
menunjang pelayanan kesehatan di Puskesmas Pembantu Desa Laburan. Kurang dan
lebihnya kami mohon maaf. Atas segala perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui, Kepala Pusban Laburan

Kepala Puskesmas Suliliran Baru
Kusnadi, A.Md.Kep.,SKM Ernawaty, A.Md.Keb

NIP. 19710705 199303 1 012 NIP. 19751204 200212 2 003
DINAS KESEHATAN

KIRKES

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KIRKES

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nama : Mamik Yunanto

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti atas permintaan dari yang

Tinggi Badan : 169 cm

Kesimpulan dari hasil pemeriksaan pada saat ini dinyatakan: SEHAT

Suliliran Baru, 06 Maret 2017

dr. Adhisetya Dwi Saputra

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nama : Sahrul Wijayanto

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti atas permintaan dari yang

Tinggi Badan : 161 cm

Kesimpulan dari hasil pemeriksaan pada saat ini dinyatakan: SEHAT

Suliliran Baru, 09 Agustus 2016

dr. Nur Najmi Hidayati

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti atas permintaan dari yang

Tinggi Badan : 154 cm

Kesimpulan dari hasil pemeriksaan pada saat ini dinyatakan: SEHAT

Suliliran Baru, 22 September 2014

dr. Fauzi Karni

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nama : Muhammad Zaini

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti atas permintaan dari yang

Tinggi Badan : 155 cm

Kesimpulan dari hasil pemeriksaan pada saat ini dinyatakan: SEHAT

Suliliran Baru, 05 Maret 2013

dr. Fauzi Karni

NIP. 19670116 201001 1 003

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti atas permintaan dari yang

Tinggi Badan : 155 cm

Kesimpulan dari hasil pemeriksaan pada saat ini dinyatakan: SEHAT

Suliliran Baru, 05 Maret 2013

dr. Fauzi Karni

SURAT KETERANGAN IRTP SANITASI

Nama : UPPKS Rambai Jati

Telah dilakukan Inspeksi Sanitasi oleh Tenaga Sanitarian Puskesmas Suliliran

Suliliran Baru, 02 Desember 2014

Kusnadi, A.Md.Kep., SKM

Laburan, 20 Desember 2014

NO NAMA BARANG JUMLAH KET

Mengetahui, Kepala Pusban Laburan

Kusnadi, A.Md.Kep.,SKM Ernawaty, A.Md.Keb

Anda mungkin juga menyukai