PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ /PKM-TT/I/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : IMANDA SAPUTRA, S.Ag

Tgl Lahir : Pasi Lembang, 19 Desember 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Driver
Alamat : Desa Pasie Lembang, Kec. Kluet Selatan
Kab. Aceh Selatan
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 67 Kg
Golongan Darah : “ B “

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam
keadaan “ SEHAT “ Keperluan: ’’Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Melamar
Pekerjaan”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Tapaktuan, 30 Januari 2024

Dokter Yang Menerangkan

dr. ELLIA PUSPITA

NIP. 19840416 201103 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ /PKM-TT/XII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : RIZKI ANDIKA, S.Sos

Tgl Lahir : Tapaktuan, 24 Mei 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Lhok Bengkuang, Kec. Tapaktuan
Kab. Aceh Selatan
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 172 cm
Berat Badan : 70 Kg
Golongan Darah : “ B “
Kadar Gula : 110 mg/dl
Kolesterol : 150 mg/dl

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam
keadaan “ SEHAT “ Keperluan: ’’Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk
Pendaftaran KPPS”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Tapaktuan, 11 Desember 2023

Dokter Yang Menerangkan

dr. ELLIA PUSPITA

NIP. 19840416 201103 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ 057 /PKM-TT/I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : ZAFIRA MARDHA

Tempat/Tgl Lahir
: DS Ladang KS Putih, 01 Januari 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Padang, Kec. Tapaktuan
Kab. Aceh Selatan
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Tes Buta Warna : Normal
Tinggi Badan : 147 cm
Berat Badan : 57 Kg
Golongan Darah : “ O “
Kolesterol : 134 mg/dl
Gula Darah : 106 mg/dl
Asam Urat : 6,3 mg/dl

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam
keadaan “ SEHAT JASMANI DAN ROHANI“ Keperluan: ’’Melengkapi Persyaratan
Administrasi Untuk Pendaftaran Calon Petugas Pantarlih 2023”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Tapaktuan, 30 Januari 2023

Dokter Yang Menerangkan

dr. ELLIA PUSPITA

NIP. 19840416 201103 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ 058 /PKM-TT/I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : OKTAVIANTY WULANDARI

Tempat/Tgl Lahir
: Tapaktuan, 30 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
Alamat : Desa Padang, Kec. Tapaktuan
Kab. Aceh Selatan
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Tes Buta Warna : Normal
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 65 Kg
Golongan Darah : “ O “
Kolesterol : 134 mg/dl
Gula Darah : 106 mg/dl
Asam Urat : 6,3 mg/dl

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam
keadaan “ SEHAT JASMANI DAN ROHANI“ Keperluan: ’’Melengkapi Persyaratan
Administrasi Untuk Pendaftaran Calon Petugas Pantarlih 2023”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Tapaktuan, 30 Januari 2023

Dokter Yang Menerangkan

dr. ELLIA PUSPITA

NIP. 19840416 201103 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ /PKM-TT/VIII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : drg. Sri Wulandari

Tempat/Tgl Lahir
: Peulokan, 18 Juli 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Air Berudang, Kec. Tapaktuan
Kab. Aceh Selatan
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Tes Buta Warna : Normal
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 67 Kg
Golongan Darah : “ O “

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam
keadaan “ SEHAT“ Keperluan: ’’Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk
Mengikuti Seleksi Nakes Teladan Tingkat Provinsi”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Tapaktuan, 08 Agustus 2022

Dokter Yang Menerangkan

dr. Riayat Alzamenda

NIP. 19890519 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ /PKM-TT/ VII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

Nama : MUTTAKIN
Tempat/Tgl Lahir
: Samadua, 03 juli 1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gampong Air Berudang, Kec. Tapaktuan
Kab. Aceh Selatan
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Tes Buta Warna : Normal
Tinggi Badan : 175 cm
Berat Badan : 75 Kg
Golongan Darah : “ A “

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam
keadaan “ SEHAT“ Keperluan: ’’Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk
Pengurusan SIM”.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Tapaktuan, 03 Juli 2019

Dokter Yang Menerangkan

dr. ELLIA PUSPITA

NIP. 19840416 201103 2 001

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ / PKM-TT/ V/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

Nama : PUTRI VERONIKA LUMBAN GAOL

Tempat/Tgl Lahir : Wamena, 28 Agustus 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gampong Hilir, Kec. Tapaktuan
Kab. Aceh Selatan
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 45 Kg
Golongan Darah :“A“

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam
keadaan “SEHAT “ Keperluan: ’’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Melanjutkan
Pendidikan”.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 27 Mei 2019

Dokter Yang Menerangkan

dr. ELLIA PUSPITA

NIP. 19840416 201103 2 001

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ /PKM-TT/ V/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

Nama : VIDIA FATMA PRATIWI

Tempat/Tgl Lahir : Tapaktuan, 20 November 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : pelajar
Alamat : Gampong Hilir , Kec. Tapaktuan
Kab. Aceh Selatan
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 157 cm
Berat Badan : 54 Kg
Golongan Darah :“B“

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam
keadaan “SEHAT “ Keperluan: ’’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Melanjutkan
Pendidikan”.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 27 Mei 2019

Dokter Yang Menerangkan

dr. ELLIA PUSPITA

NIP. 19840416 201103 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ /PKM-TT/ V/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : ASYSYIFA YUNA RAHIMA

Tempat/Tgl Lahir : Tapaktuan, 28 Agustus 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gampong Hulu Kec. Tapaktuan
Kab. Aceh Selatan
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 65 Kg
Golongan Darah :“A“

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam
keadaan “SEHAT “ Keperluan: ’’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk melanjutkan
Pendidikan”.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 27 Mei 2019

Dokter Yang Menerangkan

dr. ELLIA PUSPITA

NIP. 19840416 201103 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ /PKM-TT/ V/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : dr. Cut Dewi Chandra

Tempat/Tgl Lahir : Tapaktuan, 29 Oktober 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : dokter umum
Alamat : Gampong Lhok Bengkuang , Kec. Tapaktuan
Kab. Aceh Selatan
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah :“B“

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam
keadaan “SEHAT “ Keperluan: ’’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Pengurusan
SIP”.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 23 Mei 2019

Dokter Yang Menerangkan

dr. ELLIA PUSPITA

NIP. 19840416 201103 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ /PKM-TT/ V/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : dr. Moehammad Syawwalur Ridhaa

Tempat/Tgl Lahir : Sigli, 15 Maret 1995
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : dokter umum
Alamat : Jln. T. Ben Mahmud , Kec. Tapaktuan
Kab. Aceh Selatan
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 167 cm
Berat Badan : 68 Kg
Golongan Darah :“O“

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam
keadaan “SEHAT “ Keperluan: ’’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Pengurusan
SIP”.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 23 Mei 2019

Dokter Yang Menerangkan

dr. ELLIA PUSPITA

NIP. 19840416 201103 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ /PKM-TT/ V/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : dr. Arimavika Aulia Putri

Tempat/Tgl Lahir : Tapaktuan, 25 Juli 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : dokter umum
Alamat : Jln. Jeruk Gampong Arafah , Kec. Samadua
Kab. Aceh Selatan
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Tinggi Badan : 159 cm
Berat Badan : 69 Kg
Golongan Darah :“A“

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam
keadaan “SEHAT “ Keperluan: ’’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Pengurusan
SIP”.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 23 Mei 2019

Dokter Yang Menerangkan

dr. ELLIA PUSPITA

NIP. 19840416 201103 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ /PKM-TT/ V/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : dr. Sarah Fadillah

Tempat/Tgl Lahir : Lampung, 26 Februari 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : dokter umum
Alamat : Gampong Lhok bengkuang Timur, Kec. Tapaktuan
Kab. Aceh Selatan
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 40 Kg
Golongan Darah :“A“

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam
keadaan “SEHAT “ Keperluan: ’’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Pengurusan
SIP”.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 23 Mei 2019

Dokter Yang Menerangkan

dr. ELLIA PUSPITA

NIP. 19840416 201103 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ /PKM-TT/ V/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : dr. Raiyan Fairozi

Tempat/Tgl Lahir : Tapaktuan, 29 januari 1994
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : dokter umum
Alamat : Komplek Guru,Gampong Lhok bengkuang, Kec. Tapaktuan
Kab. Aceh Selatan
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 76 Kg
Golongan Darah : “ A+ “

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam
keadaan “SEHAT “ Keperluan: ’’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Pengurusan
SIP”.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 23 Mei 2019

Dokter Yang Menerangkan

dr. ELLIA PUSPITA

NIP. 19840416 201103 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ /PKM-TT/ V/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : dr. M. Irfandi Syahputra

Tempat/Tgl Lahir : Banda Aceh, 27 April 1994
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : dokter umum
Alamat : Jln. T. Ben Mahmud, Kec. Tapaktuan
Kab. Aceh Selatan
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Tinggi Badan : 185 cm
Berat Badan : 70 Kg
Golongan Darah :“B“

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam
keadaan “SEHAT “ Keperluan: ’’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Pengurusan
SIP”.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 23 Mei 2019

Dokter Yang Menerangkan

dr. ELLIA PUSPITA

NIP. 19840416 201103 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ /PKM-TT/ V/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : dr. Devi inkha Saputri

Tempat/Tgl Lahir : Kota Fajar, 15 Februari 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : dokter umum
Alamat : Jln. Kantor Samsat, Gampong Lhok bengkuang Timur, Kec.
Tapaktuan
Kab. Aceh Selatan
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 51 Kg
Golongan Darah : “ AB “

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam
keadaan “SEHAT “ Keperluan: ’’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Pengurusan
SIP”.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 23 Mei 2019

Dokter Yang Menerangkan

dr. ELLIA PUSPITA

NIP. 19840416 201103 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ /PKM-TT/ V/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : dr. Ulva Yogia Guslaf

Tempat/Tgl Lahir : Sleman, 19 April 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : dokter umum
Alamat : Gampong Lhok bengkuang Timur, Kec. Tapaktuan
Kab. Aceh Selatan
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 65 Kg
Golongan Darah :“O“

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam
keadaan “SEHAT “ Keperluan: ’’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Pengurusan
SIP”.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 23 Mei 2019

Dokter Yang Menerangkan

dr. ELLIA PUSPITA

NIP. 19840416 201103 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ /PKM-TT/ V/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : RISKY AL FIANDI

Tempat/Tgl Lahir : Tepi Air, 03 April 2007
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gampong Tepi Air, Kec. Tapaktuan
Kab. Aceh Selatan
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Tinggi Badan : 138 cm
Berat Badan : 27 Kg
Golongan Darah :“O“

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam
keadaan “SEHAT “ Keperluan: ’’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Melanjutkan
pendidikan”.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 23 Mei 2019

Dokter Yang Menerangkan

dr. ELLIA PUSPITA

NIP. 19840416 201103 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / 876 / PKM-TT / V / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :
Nama : MUKHLIS, SST
Tempat/Tgl Lahir : Alue Pisang, 01 Maret 1965
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gampong Lhok Keutapang Kec.Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
Tekanan Darah : 120/80 mmhg
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 75 kg
Golongan Darah :“B ”

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam keadaan “
SEHAT “
Keperluan : ’’Melengkapi Persyaratan Administrasi Sebagai Calon Anggota KPPS ”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 31 Mei 2018

Dokter Yang Menerangkan

dr. ELLIA PUSPITA

NIP. 19840416 201103 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / 951 / PKM-TT / VI / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :
Nama : MISRAN
Tempat/Tgl Lahir : Air Pinang , 29 Maret 1983
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Karyawaan Swasta
Alamat : Gampong Alur Pinang, Kec. Samadua ,Kab. Aceh Selatan
Tekanan Darah : 120/80 mmhg
Tinggi Badan : 171 cm
Berat Badan : 80 kg
Golongan Darah : “ AB ”

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam keadaan “
SEHAT “
Keperluan : ’’Melengkapi Persyaratan Administrasi Sebagai Calon Anggota KPPS ”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 05 Juni 2018

Dokter Yang Menerangkan
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

dr. ELLIA PUSPITA

NIP. 19840416 201103 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / 776 / PKM-TT / V / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : AFIFAH IKRAMAINA NAZULA

Tempat/Tgl Lahir : Tapaktuan, 9 Mei 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gampong Air Berudang, Kec.Tapaktuan, Kab. Aceh Selatan
Tekanan Darah : 120/80 mmhg
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 55 kg
Golongan Darah :“O”

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam keadaan “
SEHAT “
Keperluan : ’’Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Mengikuti PORSENI (Pekan Olah
Raga dan Seni)”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 25 Mei 2018

Dokter Yang Menerangkan

dr. ELLIA PUSPITA

NIP. 19840416 201103 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / 827 / PKM-TT / V / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :
Nama : ROSMAWAR
Tempat/Tgl Lahir : Kuta Iboh, 04 Februari 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ex.mahasiswa
Alamat : Gampong Kuta Iboh Kec.labuhan Haji Barat Kab. Aceh Selatan
Tekanan Darah : 100/70 mmhg
Tinggi Badan : 152 cm
Berat Badan : 44 kg
Golongan Darah : “ B+”

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam keadaan “
SEHAT “
Keperluan : “Melengkapi Persyaratan Adminitrasi untuk Mengikuti KPPS”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 28 Mei 2018

Dokter Yang Menerangkan

dr. ELLIA PUSPITA

NIP. 19840416 201103 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / 758 / PKM-TT / V / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :
Nama : ZIKRA RAHMAD FALLAH
Tempat/Tgl Lahir : Ujung Tanah, 12 Januari 2006
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gampong Ujung Tanah Kec. Samadua Kab. Aceh Selatan
Tekanan Darah : 120/90 mmhg
Tinggi Badan : 149 cm
Berat Badan : 35 kg
Golongan Darah :“B”

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam keadaan “
SEHAT “
Keperluan : “untuk mengikuti Perkemahan Pramuka Kementrian Agama Timgkat Provinsi”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 23 Mei 2018

Dokter Yang Menerangkan

dr. ELLIA PUSPITA

NIP. 19840416 201103 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / / PKM-TT / V / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Tekanan Darah :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Golongan Darah :

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam keadaan “
SEHAT “
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Mengikuti Seleksi Sebagai Petugas
Pengawas TPS“

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 23 Mei 2018

Dokter Yang Menerangkan

dr. ELLIA PUSPITA

NIP. 197840416 201103 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / 827/ PKM-TT / V / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : ROSMAWAR
Tempat/Tgl Lahir : Kuta Iboh, 04 Februari 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ex Mahasiswa
Alamat : Gampong Kuta Iboh, Kec. Labuhanhaji Barat, Kab. Aceh Selatan
Tekanan Darah : 110/80 mmhg
Tinggi Badan : 152 cm
Berat Badan : 44 kg
Golongan Darah : “ B+ ”

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam keadaan “
SEHAT “
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Administrasi Sebagai Calon Anggota KPPS“

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 30 Mei 2018

Dokter Yang Menerangkan

dr. ELLIA PUSPITA

NIP. 197840416 201103 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: 440 / / PKM-TT / I / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : Sastra Ahmaddin bin Ahmaddin

Tempat/Tgl Lahir : Tapaktuan, 07 Mai 1953
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiun BRI
Alamat : Gampong Hilir Kec. Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Tinggi Badan : 166 cm
Berat Badan : 70kg
Golongan Darah : “O“

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam keadaan “
SEHAT “
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Mendaftar calon Jemaah Haji“

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 28 Januari 2019

Dokter Yang Menerangkan

dr. Ellia Puspita

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

NIP. 19840416 201103 2 001

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: 440 / 595 / PKM-TT / IV / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : RAIHAN YULIANSYAH

Tempat/Tgl Lahir : Meulaboh, 19 Agustus 2001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gampong Padang, Kec.Tapaktuan, Kab. Aceh Selatan
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 60 kg
Golongan Darah : “A“

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam keadaan “
SEHAT “
Keperluan : “ Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Lomba POPDA “

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

Tapaktuan, 03 April 2018

Dokter Yang Menerangkan

dr. Risva Azmi

NIP. 19761202 200604 2 003

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: 440 / 596 / PKM-TT / IV / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : SUSILO NUGROHO

Tempat/Tgl Lahir : Boyolali, 10 Oktober 2003
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gampong Tepi Air Kec. Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 48 kg
Golongan Darah : “ B+ “
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam keadaan “
SEHAT “
Keperluan : “Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Lomba POPDA”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 03 April 2018

Dokter Yang Menerangkan

dr. Risva Azmi

NIP. 19761202 200604 2 003

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: 440 / 597 / PKM-TT / IV / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : PUJIANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

Tempat/Tgl Lahir : Medan, 08 Juli 1977

Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gampong Hilir, Kec.Tapaktuan, Kab. Aceh Selatan
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 173 cm
Berat Badan : 77 kg
Golongan Darah : “O“

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam keadaan “
SEHAT “
Keperluan : “ Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Seleksi S2 ”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 03 April 2018

Dokter Yang Menerangkan

dr. Risva Azmi

NIP. 19761202 200604 2 003

SURAT KETERANGAN SEHAT

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

Nomor: 440 / 598 / PKM-TT / IV / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : IZWAR, S.STP

Tempat/Tgl Lahir : Ladang Tuha, 02 September 1981
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gampong Lhok Bengkuang Kec. Tapaktuan, Kab. Aceh Selatan
Tekanan Darah : 120/80 mmhg
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 80 kg
Golongan Darah : “O“

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam keadaan “
SEHAT “
Keperluan : ’’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Seleksi S2 ”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 03 April 2018

Dokter Yang Menerangkan

dr. Risva Azmi

NIP. 19761202 200604 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: 440 / 599 / PKM-TT / IV/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : ACHMAD FAUJI LUBIS

Tempat/Tgl Lahir : Pematangsiantar, 27 Mei 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gampong Hilir Kec.Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
Tekanan Darah : 120/80 mmhg
Tinggi Badan : 178 Cm
Berat Badan : 80 kg
Golongan Darah : “O“

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam keadaan “
SEHAT “
Keperluan : ’’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Seleksi S2
”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 03 April 2018

Dokter Yang Menerangkan

dr. Risva Azmi

NIP. 19761202 200604 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: 440 / 578 / PKM-TT / III/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : FEBRIAN HIDAYAT

Tempat/Tgl Lahir : Tapaktuan, 01 Juli 2001
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gampong Lhok Bengkuang Kec.Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
Tekanan Darah : 120/80 Mmhg
Tinggi Badan : 166 Cm
Berat Badan : 65 kg
Golongan Darah : “A“

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam keadaan “
SEHAT “
Keperluan : ’’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk mengikuti POPDA”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 29 Maret 2018

Dokter Yang Menerangkan

dr. Risva Azmi

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

NIP. 19761202 200604 2 003

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: 440 / 352 / PKM-TT / I/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : WISMAIDI
Tempat/Tgl Lahir : Tapaktuan, 16 Agustus 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ex. Mahasiswi
Alamat : Gampong Lhok Rukam, Kec. Tapaktuan, Kab. Aceh Selatan
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Tinggi Badan : 157 cm
Berat Badan : 53 kg
Golongan Darah : “B“

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam keadaan “
SEHAT “

Keperluan : ’’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Pendaftaran PPS”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 30 Januari 2018

Dokter Yang Menerangkan

dr. Risva Azmi

NIP. 19761202 200604 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: 440 / 367 / PKM-TT / II/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : ABDUL GAFAR

Tempat/Tgl Lahir : Air Pinang, 01 November 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Gampong Luar, Kec. Kluet Selatan, Kab. Aceh Selatan
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 168 cm
Berat Badan : 50 kg
Golongan Darah : “B“

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam keadaan “
SEHAT “

Keperluan : ’’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Pendaftaran PPS ”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 20 Februari 2018

Dokter Yang Menerangkan

dr. Risva Azmi

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

NIP. 19761202 200604 2 003

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: 440/ 547 /PKM-TT/I/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : ISHAR.M,Ag
Tempat/Tgl Lahir : Lhok Bengkuang, 20 Mei 1971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : ASN.Kankemenag Kab.Aceh Selatan
Alamat : Gampong Lhok Keutapang, Kec. Tapaktuan, Kab. Aceh Selatan
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 55 kg

Golongan Darah : “O“

Pada hari Rabu Tanggal 21 Maret 2018,Telah Di Periksa Kesehatan

Badannya,BerdasarkanPemeriksaan kami, benar ianya dalam keadaan “ Sehat dan tidak
Buta warna“

Keperluan : ’’ Kelengkapan adminitrasi rekrumen petugas haji Indonesia tahun 2018”

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 21 Maret 2018

Dokter Yang Menerangkan

dr. Risva Azmi

NIP. 19761202 200604 2 003

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: 440/ 369 /PKM-TT/I/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir : Desa Madat, 10 Mei 1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Gampong Gunung Kerambil, Kec. Tapaktuan, Kab. Aceh Selatan
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 70 kg
Golongan Darah : “A“
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam keadaan “
SEHAT “

Keperluan : ’’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Mengikuti PPL ”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 25 Januari 2018

Dokter Yang Menerangkan

dr. Risva Azmi

NIP. 19761202 200604 2 003

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: 440/ 064 /PKM-TT/I/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

Nama : NORA TIZAR

Tempat/Tgl Lahir : Lhok Rukam, 28 September 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ex. Mahasiswi
Alamat : Gampong Lhok Rukam, Kec. Tapaktuan, Kab. Aceh Selatan
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 50 kg
Golongan Darah : “O“

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam keadaan “
SEHAT “

Keperluan : ’’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Mengikuti PPL ”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 24 Januari 2018

Dokter Yang Menerangkan

dr. Risva Azmi

NIP. 19761202 200604 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: 440/ /PKM-TT/V/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : ROSALIA INDAH

Tempat/Tgl Lahir : Alu Paku, 04 Oktober 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gampong Hulu,Kec. Tapaktuan, Kab. Aceh Selatan
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 69 kg
Golongan Darah : “A“

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam keadaan “
SEHAT “

Keperluan : ’’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Panwaslu ”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 22 Mei 2018

PDokter Yang Menerangkan

dr. Ellia Puspita

NIP. 19840416 201103 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: 440/ 177 /PKM-TT/II/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : ANISA RAHMAH

Tempat/Tgl Lahir : Tapaktuan, 10 Oktober 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Eks. Mahasiswa
Alamat : Gampong Padang, Kec. Tapaktuan, Kab. Aceh Selatan
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 56 kg
Golongan Darah : “O“

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam keadaan “
SEHAT “

Keperluan : ’’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Pendaftaran PPS ”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 07 Februari 2018

Dokter Yang Menerangkan

dr. Risva Azmi

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

NIP. 19761202 200604 2 003

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: 440/ 030 /PKM-TT/I/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : WAHIR ALI, S.PD

Tempat/Tgl Lahir : Lawe Sawah, 07 Agustus 1966
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gampong Lawe Sawah, Kec. Kluet Timur, Kab. Aceh Selatan
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 162 cm
Berat Badan : 89 kg
Golongan Darah : “A“

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam keadaan “
SEHAT “

Keperluan : ’’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Kepala Madrasah ”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

Tapaktuan, 09 Januari 2018

Dokter Yang Menerangkan

dr. Risva Azmi

NIP. 19761202 200604 2 003

SURAT KETERANGAN
Nomor: 440/ 069 /PKM-TT/I/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : AGUSTIAR
Tanggal Lahir : Tapaktuan, 05 Agustus 1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Hilir, Kec. Tapaktuan, Kab. Aceh Selatan

”Benar bahwasanya yang bersangkutan telah meninggal dunia pada hari jumat tanggal 19
Januari 2018”
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 25 Januari 2018

Dokter Yang Menerangkan

dr. Risva Azmi

NIP. 19761202 200604

SURAT KETERANGAN
Nomor: 440/ /PKM-TT/II/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

Nama : ARMIATI
Tanggal Lahir : 14 Juni 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gampong Air Berudang, Kec. Tapaktuan, Kab. Aceh Selatan

”Benar bahwasanya yang bersangkutan telah meninggal dunia pada hari jumat tanggal 19
Januari 2018”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 07 Februari 2018

Dokter Yang Menerangkan

dr. Risva Azmi

NIP. 19761202 200604 2 003

SURAT KETERANGAN SEHAT

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

Nomor : 440 / 880 / PKM-TT / V / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : Herwita
Tempat / Tgl Lahir : Tapaktuan, 30-09-1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ex. Pelajar
Alamat : Gampong Lhok Keutapang, Kec. Tapaktuan, Kab. Aceh Selatan
Tekanan Darah : 120/70 mmhg
Tinggi Badan : 154 cm
Berat Badan : 60 kg
Golongan Darah :“O”

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam keadaan “
SEHAT “
Keperluan : Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Mengikuti Seleksi Sebagai Petugas
KPPS Desa“

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan,31 Mei 2018

Dokter Yang Menerangkan

dr. ELLIA PUSPITA

NIP. 197840416 201103 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

NOTA DINAS
Nomor : 875.1 / / 2018

Kepada :
Nama : Ns. Dwinta Maulina, S. Kep
Nip : 19841211 200904 2 005
Pangkat : Penata Muda, III/a
Jabatan : Plt. Ka.Subbag Tata Usaha UPTD Puskesmas Tapaktuan

Dari : Kepala UPTD Puskesmas Tapaktuan

Tanggal : 23 April s/d 03 Mei 2018
Sifat : Penting
Lamp :-
Hal : Penunjukan Nota Dinas Kepala UPTD Puskesmas Tapaktuan
1. Sehubungan dengan saya Hj. Lismawanti, SKM selaku Kepala UPTD
Puskesmas Tapaktuan menjalani Pelatihan Manajemen Puskesmas Angkatan I
Tahun 2018 di UPTD Balai Pelatihan Kesehatan Aceh, maka dengan ini saya
tunjuk Ns. Dwinta Maulina, S. Kep untuk melaksanakan tugas - tugas Kepala
UPTD Puskesmas Tapaktuan selama saya menjalankan Pelatihan tersebut.
2. Nota Dinas ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan dan tidak berlaku lagi ketika
Kepala UPTD Puskesmas Tapaktuan tiba kembali di Tapaktuan sebagaimana
tanggal yang telah ditetapkan.
3. Hal - hal yang sifatnya Prinsipil dalam pelaksanaan tugas tersebut yang
mengakibatkan pembebanan anggaran Rutin, Personil dan Politis agar
dikonsultasikan dengan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Selatan.
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

4. Demikian untuk dimaklumi dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung

jawab.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Tapaktuan

Hj. Lismawanti, SKM

NIP. 19710910 199303 2 003

NOTA DINAS
Nomor : 875.1 / / 2018

Kepada :
Nama : Ns. Dwinta Maulina, S. Kep
Nip : 19841211 200904 2 005
Pangkat : Penata Muda, III/a
Jabatan : Plt. Ka.Subbag Tata Usaha UPTD Puskesmas Tapaktuan

Dari : Kepala UPTD Puskesmas Tapaktuan

Tanggal : 04 Juni s/d 06 Juni 2018
Sifat : Penting
Lamp :-
Hal : Penunjukan Nota Dinas Kepala UPTD Puskesmas Tapaktuan
1. Sehubungan dengan saya Hj. Lismawanti, SKM selaku Kepala UPTD
Puskesmas Tapaktuan menjalani Proses Pengobatan di Jakarta, maka dengan ini
saya tunjuk Ns. Dwinta Maulina, S. Kep untuk melaksanakan tugas - tugas
Kepala UPTD Puskesmas Tapaktuan selama saya menjalankan Pelatihan
tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

2. Nota Dinas ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan dan tidak berlaku lagi ketika
Kepala UPTD Puskesmas Tapaktuan tiba kembali di Tapaktuan sebagaimana
tanggal yang telah ditetapkan.
3. Hal - hal yang sifatnya Prinsipil dalam pelaksanaan tugas tersebut yang
mengakibatkan pembebanan anggaran Rutin, Personil dan Politis agar
dikonsultasikan dengan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Selatan.
4. Demikian untuk dimaklumi dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Tapaktuan

Hj. Lismawanti, SKM

NIP. 19710910 199303 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan