PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis Telp. (0324) 324512 Pamekasan

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No. 453 / XI / PKM / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini

Dokter Puskesmas Galis menerangkan bahwa :

Nama : ENNIE MULYATI ABDILLAH

Tempat /Tgl Lahir : Pamekasan, 26 Pebruari 1986
Alamat : Desa Galis , Kecamatan Galis,
Kab. Pamekasan
Pekerjaan : Guru PTT
No. KTP : 3528036602860001

Telah di periksa kesehatannya orang tersebut diatas dinyatakan SEHAT

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : PERSYARATAN PELANTIKAN

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 55 kg
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x /menit
Visus : Ka/Ki Normal
Buta warna : Normal
Gol. Darah : ( B )

Pamekasan, Tanggal 16 Nopember 2015

DOKTER PUSKESMAS GALIS

dr. ALFAN JAUHARI

NIP. 19830507 201101 1 007

NB. : Berlaku 3 bulan

 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis Telp. (0324) 324512 Pamekasan

SURAT KETERANGAN
No. 42 / IX / PKM / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini

Kepala / Dokter Puskesmas Galis menerangkan bahwa :

Nama : DINI RIFIYANTI

Tempat /Tgl Lahir : Pamekasan, 14 Desember 1988
Alamat : Jln. Kangenan Gg. 1/38 Kabupaten. Pamekasan

Pekerjaan : -
No. KTP : 3528045412880001

Telah di periksa kesehatannya orang tersebut diatas dinyatakan SEHAT

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

PERSYARATANMENGIKUTI CPNS

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 47 kg
Tekanan darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 80 per menit
Visus : O. 5/6 D.5/6
Buta warna : Normal
Gol. Darah : (B)

Galis, Tanggal 09 September 2013

DOKTER PUSKESMAS GALIS

dr. ALFAN JAUHARI

 NIP. 19830507 201101 1 007

NB. : Berlaku 3 bulan

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis Telp. (0324) 324512 Pamekasan

SURAT KETERANGAN
No. 43 / IX / PKM / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini

Kepala / Dokter Puskesmas Galis menerangkan bahwa :

Nama : LILIS SURYANI

Tempat /Tgl Lahir : Pamekasan, 10 Agustus 1989
Alamat : Desa Tobungan Kecamatan Galis
Kabupaten. Pamekasan
Pekerjaan : -
No. KTP : 3528035008890001

Telah di periksa kesehatannya orang tersebut diatas dinyatakan SEHAT

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

PERSYARATANMENGIKUTI CPNS

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 43 kg
Tekanan darah : 120 / 70 mmHg
Nadi : 80 per menit
Visus : O. 5/6 D.5/6
Buta warna : Normal
Gol. Darah :

Galis, Tanggal 09 September 2013

DOKTER PUSKESMAS GALIS

dr. ALFAN JAUHARI

 NIP. 19830507 201101 1 007

NB. : Berlaku 3 bulan

 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis Telp. (0324) 324512 Pamekasan

SURAT KETERANGAN
No. 68 / VII / PKM / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini

Kepala / Dokter Puskesmas Galis menerangkan bahwa :

Nama : RUSLAN HADI WIJAYA

Tempat /Tgl Lahir : Pamekasan, 24 Mei 1976
Alamat : Desa Bulay Kec. Galis Kab. Pamekasan
Pekerjaan :
No. KTP : 3528032405760001

Telah di periksa kesehatannya orang tersebut diatas dinyatakan SEHAT

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

PERSYARATAN PELATIHAN KURIKULUM 2013

Tinggi badan : 170 cm

Berat badan : 70 kg
Tekanan darah : 130 / 70 mmHg
Nadi : 80 per menit
Visus : OD.5/6 OS 5/6
Buta warna : Normal
Gol. Darah : (O)

Galis, Tanggal 18 Oktober 2012

DOKTER PUSKESMAS GALIS

dr.ALFAN JAUHARI
NIP. 19830507 201101 1 007

NB. : Berlaku 3 bulan

 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis Telp. (0324) 324512 Pamekasan

SURAT KETERANGAN
No. 45 / VII / PKM / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini

Kepala / Dokter Puskesmas Galis menerangkan bahwa :

Nama : SITTI NURUL QAMARIYAH

Tempat /Tgl Lahir : Pamekasan, 22 Oktober 1995
Alamat : Desa Artodung, Kec.Galis, Kab. Pamekasan
Pekerjaan : Siswi RSMAN 1 Pamekasan
No. KTP :

Telah di periksa kesehatannya orang tersebut diatas dinyatakan SEHAT

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

PERSYARATAN UNTUK PERKEMAHAN PERAN SAKA

Tinggi badan : 162 cm

Berat badan : 50 kg
Tekanan darah : 110 / 80 mmHg
Nadi : 80 per menit
Visus : OD.5/6 OS 5/6
Buta warna : Normal
Gol. Darah : (-)

Galis, Tanggal 04 Juli 2012

DOKTER PUSKESMAS GALIS

Dr. ALFAN JAUHARI

NIP. 19830507 201101 1 007

NB. : Berlaku 3 bulan

 SURAT PERSETUJUAN KEPALA PUSKESMAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. ACHMAD MUZZAMIL

Jabatan : Kepala Puskesmas Galis

Untuk memenuhi Peraturan menteri kesehatan RI Nomor: HK. 02.02/MENKES/148/I/2010

tanggal 27 Januari 2010, tentang Izin dan penyelenggaraan praktek perawat.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perawat yang :

Bernama : JOKO WEDI PURNOMO, Amd.Kep

Alamat : Desa Konang , Kecamatan Galis, kab. Pamekasan

Kami menyetujui permohonan Izin praktik Perawat ( SIPP ) dalam menjalankan pekerjaan
selaku Perawat Swasta Mandiri / sarana pelayanan kesehatan dalam menolong keperawatan
dengan ketentuan selalu melakukan koordinasi / koordinasi dengan Puskesmas.

Demikian agar menjadi maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, Tanggal 05 Juli 2011

KEPALA / DOKTER PUSKESMAS GALIS

dr.H. ACHMAD MUZZAMIL

NIP. 19690828 200212 1 007
 SURAT PERSETUJUAN KEPALA PUSKESMAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. ACHMAD MUZZAMIL

Jabatan : Kepala Puskesmas Galis

Untuk memenuhi Peraturan menteri kesehatan RI Nomor: HK. 02.02/MENKES/148/I/2010

tanggal 27 Januari 2010, tentang Izin dan penyelenggaraan praktek perawat.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perawat yang :

Bernama : H. SJAIFUL ILAH, Amd.Kep

Alamat : Desa Artodung, Kecamatan Galis, kab. Pamekasan

Kami menyetujui permohonan Izin praktik Perawat ( SIPP ) dalam menjalankan pekerjaan
selaku Perawat Swasta Mandiri / sarana pelayanan kesehatan dalam menolong keperawatan
dengan ketentuan selalu melakukan koordinasi / koordinasi dengan Puskesmas.

Demikian agar menjadi maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, Tanggal 05 Juli 2011

KEPALA / DOKTER PUSKESMAS GALIS

dr.H. ACHMAD MUZZAMIL

NIP. 19690828 200212 1 007
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JOKO WEDI PURNOMO, Amd.Kep

Jabatan : Perawat penyelia

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki tempat praktek yang beralamat di :

1. Desa Konang, Kecamatan Galis, Kabupaten Pamekasan

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 05 Juli 2011

Yang menyatakan

JOKO WEDI PURNOMO, Amd.Kep

 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : USWATUN CHASANAH, Amd.Kep

Jabatan : Perawat penyelia

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki tempat praktek yang beralamat di :

1. Desa Artodung, Kecamatan Galis, Kabupaten Pamekasan

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 05 Juli 2011

Yang menyatakan

USWATUN CHASANAH, Amd.Kep

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek
Perawat ( SIPP )
-----------------------------------------

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pamekasan

Di
PAMEKASAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama Lengkap : Uswatun Chasanah, Amd.Kep

Tempat /Tanggal Lahir : Jombang, 28 Desember 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D3 keperawatan
Tahun Lulusan : 2010
Nomor SIP : P2T/3148/03.02/III/2011
Tempat Bekerja : Puskesmas Galis ( Pustu Artodung )
Alamat Rumah : Desa Artodung, kecamatan Galis, Kab. Pamekasan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat sebagai
bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto kopi STR yang masih berlaku dan diligalisir.

b. Surat keterangan sehat dari dokter.
c. Surat Pernyataan memiliki tempat Praktek.
d. Pas foto 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar.
e. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
f. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
g. Foto kopi KTA ( kartu anggota PPNI ) yang berlaku

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pamekasan, 05 Juli 2011

Yang memohon
 USWATUN CHASANAH, Amd.Kep

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek

Perawat ( SIPP )
-----------------------------------------

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pamekasan

Di
PAMEKASAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama Lengkap : H. Sjaiful Ilah, Amd.Kep

Tempat /Tanggal Lahir : Pamekasan, 13 April 1967
Jenis Kelamin : Laki - laki
Lulusan : D3 Keperawatan
Tahun Lulusan : 2006
Nomor SIP :
Tempat Bekerja : Puskesmas Galis
Alamat Rumah : Desa Artodung, kecamatan Galis, Kab. Pamekasan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat sebagai
bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto kopi STR yang masih berlaku dan diligalisir.

b. Surat keterangan sehat dari dokter.
c. Surat Pernyataan memiliki tempat Praktek.
d. Pas foto 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar.
e. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
f. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
g. Foto kopi KTA ( kartu anggota PPNI ) yang berlaku

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pamekasan, 05 Juli 2011

Yang memohon
 H. SJAIFUL ILAH, Amd.Kep

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek

Perawat ( SIPP )
-----------------------------------------

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pamekasan

Di
PAMEKASAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama Lengkap : JOKO WEDI PURNOMO, Amd.Kep Tempat

/Tanggal Lahir : Pamekasan, 28 Oktober 1966
Jenis Kelamin : Laki - laki
Lulusan : D3 Keperawatan
Tahun Lulusan : 2006
Nomor SIP : III.6/13/SIP/221/03740/IX/2006
Tempat Bekerja : Puskesmas Galis
Alamat Rumah : Desa Konang , kecamatan Galis, Kab. Pamekasan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat sebagai
bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

h. Foto kopi STR yang masih berlaku dan diligalisir.

i. Surat keterangan sehat dari dokter.
j. Surat Pernyataan memiliki tempat Praktek.
k. Pas foto 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar.
l. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
m. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
n. Foto kopi KTA ( kartu anggota PPNI ) yang berlaku

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pamekasan, 05 Juli 2011

Yang memohon
 JOKO WEDI PURNOMO, Amd.Kep

24 Oktober 2012

24 Januari 2012

24 Januari 2012