PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KALIS
Alamat: Jl.Sejahtera No.3 Nanga Kalis, Kec.Kalis. Kode Pos 78753
GERMAS
e-mail: puskesmaskalis@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor: 400/ /DIKES/PUSK-KLS/PK

Yang bertandatangan dibawah ini dokter Puskesmas Kalis, Kecamatan Kalis Kabupaten
Kapuas Hulu menerangkan dengan sesungguhnya bahwa berdasarkan atas:

Permintaan : Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Kapuas Hulu

Tanggal : 28 Mei 2018
Telah melakukan pemeriksaan atas nama terlampir

Untuk keperluan : Sebagai salah satu persyaratan KPPS

Berdasarkan hasil pemeriksaan ini, yang bersangkutan berada dalam keadaan
SEHAT/TIDAK SEHAT baik fisik maupun mental. Demikian surat keterangan ini kami buat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Nanga Kalis

Pada Tanggal : 21 Juni 2018
Dokter Puskesmas,

dr. FIRDAYENTI
Penata TK.I
NIP. 19721223 201001 2 005