PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULUBALA
JL. MARTIN LIPUTO DESA PONGONGAILA KEC.PULUBALA KODE POS 96251

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PULUBALA

KABUPATEN GORONTALO
NOMOR :

TENTANG

ISI REKAM MEDIS

PUSKESMAS TELAGA TAHUN 2017

KEPALA PUSKESMAS PULUBALA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang berkualitas dan
mampu memberikan kepuasan bagi masyarakat merupakan kewajiban yang
harus dilakukan oleh pemerintah;
b. bahwa Puskesmas sebagai ujung tombak dan sekaligus sebagai tolak ukur
pelayanan publik di bidang kesehatan, merupakan salah satu pilar dalam
memenuhi tuntutan reformasi birokrasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b,
perlu menetapkan Isi Rekam Medis. Puskesmas Pulubala tahun 2017.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran

Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara Nomor 4431);
2. Perarutan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
3. Pedoman Penyelenggaraan Dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia, Revisi II, Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Bina
Pelayanan Medik, Jakarta 2006
4. Manual Rekam Medis, Konsil Kedokteran Indonesia, 2006
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TELAGA TENTANG ISI

REKAM MEDIS PUSKESMAS PULUBALA TAHUN 2017;
KESATU : Pelayanan informasi rekam medik dan metode identifikasi telah dilakukan
Puskesmas Telaga dengan cara identifikasi lengkap; sesuai lampiran surat
keputusan ini
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pulubala
Pada Tanggal : 3 Januari 2017

Kepala Puskesmas Pulubala

Kabupaten Gorontalo

WINARTI SALEH

LAMPIRAN I
 KEPUTUSAN KEPALA. PUSKESMAS PULUBALA
Nomor : /2017
Tanggal : 3 Januari 2017

ISI REKAM MEDIS

Rawat Jalan :

1. No. Rekam Medis

2. Identitas Pasien, meliputi :
 No Kartu
 Nama Paien
 Umur/Tempat Tanggal Lahir
 Jenis Kelamin
 Nama KK
 Pekerjaan
 Alamat
3. Data Kunjungan Pasien, meliputi :
 Tanggal Kunjungan
 Anamnesis
 Hasil Pemeriksaan Fisik
 Hasil Pemeriksaan Penunjang (jika diperlukan)
 Diagnosis
 Penatalaksanaan/ Terapi
 Edukasi
 Paraf Dokter Pemeriksa

Ditetapkan di : Pulubala
Pada Tanggal : 3 Januari 2017

Kepala Puskesmas Pulubala

Kabupaten Gorontalo

WINARTI SALEH