Surat Sehat 2

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CALANG
Jl. Pasar Baru Gampong Blang Kec. Krueng Sabee Hp. 08116820674
Email : puskesmascalang@gmail.com
CALANG
Kode Pos :23654
SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ 104 / II / 2017
Saya yang bertanda tangan di bahwa ini
Nama : dr. Nuri Kurniawan

Nip : 19851217 2001412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Calang
Menerangkan Bahwa
Nama lengkap : Neni Trani

Tempat dan tanggal Lahir : Banda Aceh, 27 Maret 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat tempat tinggal : Desa Sentosa Kecamatan Krueng Sabee
Kabupaten Aceh Jaya
Pada saat pemeriksaan benar ianya dalam keadaan SEHAT

Dengan hasil pemeriksaan:
Tinggi Badan : 150 Cm

Berat Badan : 80 Kg
Golongan Darah : (O)
Tekanan Darah : 110/70 mmhg
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Calang, 02 Februari 2016

Dokter Yang Memeriksa
dr. Nuri Kurniawan

Nip.19851217 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Nomor : 440/ 789 / IX / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemerintah Pada UPTD Puskesmas Calang
Kecamatan Krueng Sabee Kabupaten Aceh Jaya dengan ini :
Nama lengkap : ARI KANTI

Tempat dan tanggal Lahir : Meulaboh (ACEH BARAT),06-07-1981
Agama :Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Gampong Blang Kecamatan Krueng sabee
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 55 Kg
Golongan Darah : (B)
Berdasarkan pemeriksaan kami yang namanya tersebut di atas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan SEHAT
Surat keterangan pemeriksaan ini kami berikan untuk Melengkapi Administrasi :
“ PENDAFTARAN PELATIHAN PLPG”
seperlunya.
Dikeluarkan Di : Calang
Pada Tanggal : 16 September
Dokter yang Memeriksa
dr.Syarifah Rahmah
Nip. 19820801 201412 2 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/ 427 / V / 2016
Nama lengkap : NYAK MANI

Tempat dan tanggal Lahir : Meunasah Weh, 01 Juli 1930
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Dayah Baro Kecamatan krueng Sabee
Kabupaten Aceh Jaya
Benar yang namanya tersebut diatas tidak mampu secara mandiri untuk melaksanakan
ibadah haji, Perlu didampingi oleh pendampingnya.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
dr.Syarifah Rahmah
Nip. 19820801 201412 2 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440/ / IV / 2018
Nama lengkap : ZULHERMAN

Tempat dan tanggal Lahir : Rambang Payong, 1978
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Rambang Payong Kecamatan Teunom
Kabupaten Aceh Jaya
Tekanan Darah : 120/70 Mmhg

Berat Badan : 58 Kg
Golongan Darah : (A )
Benar yang namanya tersebut diatas tidak mampu bekerja seperti biasanya karena
dalam keadaan sakit
seperlunya.
Pada Tanggal : 23 Mei 2017
dr.Syarifah Rahmah
Nip. 19820801 201412 2 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ / V / 2017
Nama lengkap : EVA MAYA SARI

Tempat dan tanggal Lahir : Kedai Durian, 29 Oktober 1983
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Saat ini yang bersangkutan dengan GII PI AO (34-36 Minggu) Berdasarkan

pemeriksaan kami yang namanya tersebut di
atas saat ini dalam keadaan sehat dan layak untuk melakukan perjalanan dengan
pesawat udara.
seperlunya.
Calang, 03 Mei 2017

dr.Cut Stephanie Tandi

Nip. 19850623 201163 2 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ 988 / IV / 2018
Nama lengkap : M.RHAYAHAN AL-ZIKRY

Tempat dan tanggal Lahir : Banda Aceh, 07 Juli 2000
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Gampong Blang Kecamatan Krueng Sabee
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 88 Kg
Berdasarkan Pemeriksaan kami yang namanya tersebut di atas tidak pernah

melakukan tindikan atau mentato pada anggota tubuhnya
“MELANJUTKAN PENDIDIKAN”
seperlunya.
Calang,17 April 2018


Nip. 19850623 201103 2 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Nomor : 440/ / V / 2018
Nama lengkap : SILVIRA

Tempat dan tanggal Lahir : Dua Paya,14 April 2018
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Dayah Baro Kecamatan Krueng Sabee
Kabupaten Aceh Jaya
Tinggi Badan : 163 cm

Berat Badan : 64 Kg
Golongan Darah : ( AB )
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Berdasarkan Pemeriksaan kami yang namanya tersebut di atas pada saat ini ianya
dalam keadaan SEHAT.
“PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR)”
seperlunya.
Calang,21 Mei 2018


Nip. 19850623 201103 2 0
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Nomor : 440/ / IV / 2018
Nama lengkap : JUWANDA

Tempat dan tanggal Lahir : Tapak Tuan, 01 Januari 1987
Pekerjaan : Supir
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Suak Panda Kecamatan Samatiga
Kabupaten Aceh Barat

Berat Badan : 79 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Berdasarkan Pemeriksaan kami yang namanya tersebut di atas pada saat ini ianya
dalam keadaan SEHAT.
“PELIMPAHAN KE LEMBAGA PERMASYARAKATAN”
seperlunya.


Nip. 19850623 201103 2 001
SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL

DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
Nomor : 440 / / IV /2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan UPTD Puskesmas Calang Kecamatan Krueng Sabee
Kabupaten Aceh Jaya menerangkan bahwa :
Nama : INTAN SUCI ANDINI

Tempat/Tgl Lahir : Meunasah Tutong, 01 Juni 1988
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Tenaga Honorer
Unit Kerja : Dinas Kearsipan
Alamat : Desa Panton Kabu Kecamatan Panga
Kabupaten Aceh Jaya
Benar yang namanya tersebut diatas dalam keadaan Hamil GII, PI, A0, ianya memerlukan
istirahat selama 1 ( Satu ) Bulan Cuti hamil, terhitung mulai Tanggal 23 April s/d 23 Mei 2018
Demikianlah surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
seperlunya.
Calang, 17 April 2018

Bidan Yang Menerangkan
Nurasiah,A.Md.keb
Nip. 19720817 200604 2 009
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
SURAT KETERANGAN CUTI MELAHIRKAN

Nomor : 440 / PKM / / IV /2018
yang bertanda tangan dibawah ini Bidan UPTD Puskesmas Calang Kecamatan Krueng Sabee
Nama : INTAN SUCI ANDINI

Tempat/Tgl Lahir : Meunasah Tutong, 01 Juni 1988
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Tenaga Honorer
Unit Kerja : Dinas kearsipan
Alamat : Desa Panton Kabu Kec.Panga
Kab Aceh Jaya
Benar yang namanya tersebut diatas dalam keadaan Melahirkan GII, PI, A0, dan ianya
memerlukan istirahat selama 1 ( Satu ) Bulan Cuti Melahirkan , terhitung mulai Tanggal 24 Mei
s/d 24 Juni 2018
seperlunya.

Nurasiah,A.Md.keb
Nip. 19720817 200604 2 009
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
Nomor : 440/ / IV / 2018
Sesuai dengan Nomor KK : 1114020409120001

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Bidan : Nurasiah.A.Md.Keb

Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Ibu : Lismayanti

Nama Ayah : Bustami
Alamat : Desa Gampong Blang Kecamatan Krueng Sabee
Kabupaten Aceh Jaya
Telah melahirkan anak Kedua dengan Jenis kelamin Perempuan pada Tanggal
08 April 2018 Di CALANG
Diberi Nama : SINTYA HUMAIRA
Demikian surat keterangan kelahiran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan seperlunya.

Bidan Yang Menolong
Nurasiah,A.Md.keb
Nip. 19720817 200604 2 009
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
Nomor : 440/ / IV / 2018
Sesuai dengan Nomor KK : 1114020409120001

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Bidan : Nurasiah.A.Md.Keb

Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Ibu : Lismayanti

Nama Ayah : Bustami
Alamat : Desa Gampong Blang Kecamatan Krueng Sabee
Kabupaten Aceh Jaya
Telah melahirkan anak Kedua dengan Jenis kelamin Perempuan pada Tanggal
08 April 2018 Di CALANG
Diberi Nama : SINTYA HUMAIRA
Demikian surat keterangan kelahiran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan seperlunya.
Kepala UPTDPuskesmas Calang Calang, 17 April 2018

Bidan Yang Menolong
dr.Jimmy Nurasiah,A.Md.keb
Nip.19740620 200504 1 001 Nip. 19720817 200604 2 009
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
Nomor : 440/ / III / 2018
Nama lengkap : RAHIL

Tempat dan tanggal Lahir : Calang, 20 Januari 1990
Pekerjaan : Pramubakti
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Gp.Blang Kecamatan Krueng Sabee
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 64 Kg
Tekanan Darah : 120 /70 mmhg
Berdasarkan Pemeriksaan kami yang namanya tersebut di atas pada saat ini ianya dalam
keadaan SEHAT
“DIKLAT MANAJEMEN PERKANTORAN”
seperlunya.
Calang, 03 Maret 2018


Nip. 19850623 201103 2 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Nomor : 440/ / II / 2018
Nama lengkap : MUKHTARIZAL

Tempat dan tanggal Lahir : Teupin Asan,09-05-1990
Agama : Islam
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat tempat tinggal : Desa Lhok Bot Kecamatan Setia Bakti
Kabupaten Aceh Jaya.

Berat Badan : 51 Kg
.
Berdasarkan Pemeriksaan kami yang namanya tersebut di atas pada saat ini ianya dalam
keadaan SEHAT
“PENDAFTARAN PPS”
seperlunya.

DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
dr.Jimmy
Pembina/ Nip. 19740620 200504 1 001

Nomor : 440/ / II / 2018
Nama lengkap : MAULINAR ZAHARA,A.Md.Keb

Tempat dan tanggal Lahir : Cot Sukon, 19 September 1992
Agama : Islam
Pekerjaan : Tenaga Bakti UPTD Puskesmas Calang
Alamat tempat tinggal : Desa Gp.blang Kecamatan Krueng Sabee Kabupaten
Aceh Jaya.

Berat Badan : 55 Kg
Golongan Darah : (A)
Berdasarkan pemeriksaan kami yang namanya tersebut di

atas pada saat ini benar ianya dalam keadaan SEHAT.
“ENUMERATOR RISKESDAS ”
seperlunya.

DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Nip. 19850623 201103 2 001

Nomor : 440/ / II / 2018
Nama lengkap : MAWARDI

Tempat dan tanggal Lahir : Gampong Baro,02 Juni 1965
Jenis Kelamin : Llaki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat tempat tinggal : Desa Gp.Baro Kecamatan Setia Bakti

Berat Badan : 71 Kg
Golongan Darah : (AB)

“PELIMPAHAN KE KEJAKSAAN ”
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
seperlunya.

dr.Jimmy
Pembina/ Nip. 19742060 200504 1 001
SURAT KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA

Nomor : 440/ / II / 2018
Nama lengkap : AZALIA NOOR KARIMA

Tempat dan tanggal Lahir : Jakarta ,04 september 2003
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar

atas pada saat ini benar ianya dalam keadaan TIDAK BUTA WARNA.
“MELANJUTKAN PENDIDIKAN ”
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
seperlunya.

Nip. 19850623 201163 2 001

Nomor : 440/ / I / 2018
Nama lengkap : Andika Laksamana

Tempat dan tanggal Lahir : Aluabet, 18 Mei 2001
Pekerjaan : Pelajar
Alamat tempat tinggal : Desa Keutapang Kecamatan Krueng Sabee

Berat Badan : 49 Kg

DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
“MENGIKUTI POPDA”
seperlunya.
Calang, 24 Januari 2018


Nip. 19850623 201163 2 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
SURAT KETERANGAN CUTI MELAHIRKAN

Nomor : 440 / PKM / 446 / IV /2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan UPTD Puskesmas Calang Kecamatan Krueng Sabee
Nama : DIAH KIRANA

Umur : 37 Tahun
Unit Kerja : SD Negeri 4 Krueng Sabee
Alamat : Dusun Kuala Meurisi Desa Keutapang
Kecamatan Krueng Sabee Kabupaten Aceh Jaya.
Benar yang namanya tersebut diatas dalam keadaan MELAHIRKAN GIII, PII, A0, dan ianya
memerlukan istirahat selama 2 ( dua ) Bulan, terhitung mulai Tanggal 02 April s/d 02 Juni 2018.
seperlunya.

NurlianaA.Md.Keb
Nip. 19790627 200504 2 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Nomor : 440/ / I / 2018
Nama lengkap : Andika Laksamana

Tempat dan tanggal Lahir : Aluabet, 18 Mei 2001
Pekerjaan : Pelajar

Berat Badan : 49 Kg


DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
seperlunya.


Nip. 19850623 201163 2 001

Nomor : 440/ / I / 2018
Nama lengkap : SITI ANDRIA

Tempat dan tanggal Lahir : Calang, 26 Juli 2001
Pekerjaan : Pelajar

Berat Badan : 42 Kg
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

seperlunya.


Nip. 19850623 201163 2 001

Nomor : 440/ / I / 2018
Nama lengkap : NURUL AZIZAH

Tempat dan tanggal Lahir : Banda Aceh, 29 September 2002
Pekerjaan : Pelajar
Alamat tempat tinggal : Desa Padang datar Kecamatan Krueng Sabee

Berat Badan : 57 Kg
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
Golongan Darah :( )

seperlunya.


Nip. 19850623 201163 2 001

Nomor : 440/ / I / 2018
Nama lengkap : EKA WAHYUNI

Tempat dan tanggal Lahir : Teunom, 06 April 2002
Pekerjaan : Pelajar
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah : ( B )

seperlunya.


Nip. 19850623 201163 2 001

Nomor : 440/ / I / 2018
Nama lengkap : ALFI SAHARA

Tempat dan tanggal Lahir : Bireun, 16 Agustus 2001
Pekerjaan : Pelajar
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654


Berat Badan : 47 Kg
Golongan Darah : ( )

seperlunya.


Nip. 19850623 201163 2 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Nomor : 440/ / I / 2018
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
Nama lengkap : TOMI NOFLANDA

Tempat dan tanggal Lahir : Bukit Tinggi, 01 November 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam

Berat Badan : 45 Kg

“LAMARAN PEKERJAAN”
seperlunya.


Nip. 19850623 201163 2 001

DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
Nomor : 440/ / I / 2018
Nama lengkap : AGUS NIDAR

Tempat dan tanggal Lahir : Padang datar, 20 September 1995
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal :Dsn Kuala Meurisi Desa Keutapang Kecamatan
Krueng Sabee Kabupaten Aceh Jaya.
Tinggi Badan : 151Cm

Berat Badan : 45 Kg

“PENDAFTARAN PPS”
seperlunya.


Nip. 19850623 201103 2 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Nomor : 440/ 836 / XII / 2017
Nama lengkap : AFRIZAL

Tempat dan tanggal Lahir : Calang, 12 Januari 1975
Alamat tempat tinggal : Desa dayah baro Kecamatan Krueng Sabee

Berat Badan : 75 Kg

Surat keterangan pemeriksaan ini kami berikan untuk Melengkapi
”Administrasi kantor”.
seperlunya.
Calang, 19 Desember 2017

dr.Hj.Syarifah Rahmah
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
Nip. 19820801 201412 2 001

Nip. 19850623 201163 2 001

Nomor : 440/ / II / 2018
Nama lengkap : YULISA

Tempat dan tanggal Lahir : Panton Makmur, 10-05-1994
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat tempat tinggal : Desa panton Makmur Kecamatan Krueng Sabee
Kab Aceh Jaya

Berat Badan : 43 Kg

atas pada saat ini benar ianya dalam keadaan SEHAT .
“ PERPANJANGAN SURAT TANDA REGESTRASI ( STR ) ”
seperlunya.
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Nip. 19820801 201412 2 001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ / I / 2018
Nama lengkap : ARPIN SARJI RONCIK

Tempat dan tanggal Lahir : Pedataran, 30-11-1994
Pekerjaan : TNI AD
Alamat tempat tinggal : Desa Lhok Bot Kecamatan Setia Bakti
Kabupaten Aceh.
Sesuai dengan pemeriksaan kami pada uji laboratarium (sputum/dahak) dan RO

(rontgen) tidak ditemukan penyakit TBC ( Tuberculosis Paru).
seperlunya.

dr.Jimmy
Nip. 19742060 200504 1 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Nomor : 440/ / I / 2018
Nama lengkap : TEUKU RAJA ALMUZANNI

Tempat dan tanggal Lahir : Pante Keutapang, 08-03-1987
Alamat tempat tinggal : Desa pante Keutapang Kecamatan Jaya
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 58,5 Kg


DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
“ PELIMPAHAN KE KEJAKSAAN ”
seperlunya.

dr.Jimmy
Pembina/ Nip. 19742060 200504 1
001

Nomor : 440/ / II / 2018
Nama lengkap : HASRATI,STP

Tempat dan tanggal Lahir : Lageun, 10 April 1972
Alamat tempat tinggal : Desa Lhok Buya Kecamatan Setia Bakti
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 57 Kg

DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
“ PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR) ”
seperlunya.


Nip. 19850623 201103 2 001

Nomor : 440/ 700 / XI / 2017
Nama lengkap : Ns. RENI ZARIA PUTRI, S.Kep

Tempat dan tanggal Lahir : Kampong Blang, 22 Juni 1991
Alamat tempat tinggal : Dusun Rumbia,Desa Gampong Blang Kecamatan
Krueng Sabee Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 49 Kg
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

“ CALON PENGAWASAN KECAMATAN”
seperlunya.
Calang, 09 November 2017


Nip. 19850623 201163 2 001

Nomor : 440/ 701 / XI / 2017
Nama lengkap : MASYITAH

Tempat dan tanggal Lahir : Tapak Tuan, 04 April 1992
Alamat tempat tinggal : Dusun Rumbia,Desa Gampong Blang Kecamatan
Krueng Sabee Kabupaten Aceh Jaya

DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
Berat Badan : 68 Kg

“ CALON PENGAWASAN KECAMATAN”
seperlunya.


Nip. 19850623 201163 2 001
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440/ / IX / 2017
Nama lengkap : BAHARUDDIN

Tempat dan tanggal Lahir : Calang, 12 Desember 1969
Pekerjaan : Nelayan
Agama : Islam
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
Alamat tempat tinggal : Desa Bahagia Kecamatan Krueng Sabee

Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 59 Kg
Golongan Darah : (B )
Benar yang namanya tersebut diatas dalam keadaan sakit dengan diagnosa Stroke
Iskemik dan gangguan Anxietas
seperlunya.

Nip. 19850623 201163 2 001

Nomor : 440/ 670 / XI / 2017
Nama lengkap : MAISARA

Tempat dan tanggal Lahir : Dayah baro,05 Juli 1965
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Panton Makmur Kecamatan Krueng Sabee
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 67 Kg

atas pada saat ini benar ianya dalam keadaan SEHAT
“ PENDAFTARAN JAMAAH HAJI INDONESIA TAHUN 2017”
seperlunya.

Nip. 19820801 201412 2 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Nomor : 440/ 654 / X / 2017
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
Nama lengkap : ACHLIUDDIN

Tempat dan tanggal Lahir : Lamno, 04 Maret 1973
Agama : Islam
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 60 Kg

atas pada saat ini benar ianya dalam keadaan SEHAT dan surat keterangan pemeriksaan
ini kami berikan untuk Melengkapi Administrasi :
“ CALON KEUCHIK PANTON MAKMUR ”
seperlunya.
Calang, 27 Oktober 2017


Nip. 19850623 201103 2 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Nomor : 440/ / VII / 2017
1. Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemerintah Pada UPTD Puskesmas
Calang Kecamatan Krueng Sabee Kabupaten Aceh Jaya dengan ini :
Nama lengkap : DYAH WULAN SUWANDHANI

Tempat dan tanggal Lahir : Ponorogo, 11 Juni 1978
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Dayah Baro Kecamatan Kreung Sabee
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 64 Kg
2. Berdasarkan pemeriksaan kami yang namanya tersebut di

“ PENDAFTARAN CALON JAMAAH HAJI INDONESIA “
3. Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.
Calang,11 Juli 2017

dr.Syarifah Rahmah
Nip. 19820801 201412 2 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Nomor : 440/ 361 / VII / 2017
Nama lengkap : ERNAL NOFIANDRI

Tempat dan tanggal Lahir : Tapaktuan, 20 November 1984
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Panton Makmur Kecamatan Krueng
Sabee
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 88 Kg

“CALON PESERTA SERTIFIKASI “

Calang, 12 Juli 2017

DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
Nip. 19820801 201412 2 001

Nomor : 440/ / XI / 2017
Nama lengkap : JAMALIAH

Tempat dan tanggal Lahir : Meunasah Blang, 03 Juli 1981
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Sawang Kecamatan Setia Bakti
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 58 Kg

“SIRKESNAS “


DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
dr.Syarifah Rahmah
Nip. 19820801 201412 2 001

Nomor : 440/ 671 / XI / 2017
Nama lengkap : JUN MISNAWATI,AMK

Tempat dan tanggal Lahir : Calang, 13 Juni 1981
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Dayah baro Kecamatan Krueng Sabee
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 52 Kg

“PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI ( STR ) “

DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654


Nip. 19820801 201412 2 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Nomor : 440/ / V / 2017
Nama lengkap : FAKHRUL RAZI

Tempat dan tanggal Lahir : Cumbok Niwa ,19 November 1982
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Pajar Kecamatan Darul Hikmah
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 65 Kg

“PEMBINA PRAMUKA “

Calang, 09 Mei 2017

dr.Syarifah Rahmah
Nip. 19820801 201412 2 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Nomor : 440/ 560 / VI / 2016
Nama lengkap : HAYATUNNUFUS

Tempat dan tanggal Lahir : Seunebok Padang, 24 Januari 1973
Pekerjaan : CPNS
Agama : Islam
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 64 Kg
Telinga : Serumen (-/-)
MT ( +/+)
Tonsil : To-To
Faring : Hiperemis (-/-)
2. Berdasarkan pemeriksaan kami yang namanya tersebut di atas pada saat ini benar
ianya dalam keadaan SEHAT

Administrasi :
“MENGIKUTI PRAJABATAN “

Calang,30 Juni 2016

DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
dr. Nuri Kurniawan

Nip. 19851217 201412 1 001

Nomor : 440/ 363 / VII/ 2017
Nama lengkap : AHMAD ROJALI SIREGAR

Tempat dan tanggal Lahir : Bangun Makmur, 03 September 1993
Pekerjaan : Kuli Bangunan
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Pulo Padang Kecamatan Rantau utara
Kabupaten Labuhan Batu Prov.Sumatera Utara

Berat Badan : 46 Kg
2. Berdasarkan pemeriksaan kami yang namanya tersebut di atas pada saat ini
benar ianya dalam keadaan SEHAT

Administrasi :
“PELIMPAHAN KE KEJAKSAAN “

DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

dr. Hj.Syarifah Rahmah

Nip. 19820801 201412 2 001

Nomor : 440/ 551 / VI / 2016
Nama lengkap : MAULIZAR

Tempat dan tanggal Lahir : Panton Makmur, 17 Juni 1997
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Panton Makmur, Kecamatan Krueng Sabee
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 55 Kg
MT (+/+)
Tonsil : To-To
Faring : Hiperemis
Berdasarkan pemeriksaan kami yang namanya tersebut di atas pada saat ini benar
ianya dalam keadaan Sehat.
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
“MENGIKUTI JAMBORE NASIONAL TAHUN 2016 KE CIBUBUR “
seperlunya.
Calang,29 Juni 2016

dr. Nuri Kurniawan

Nip. 19851217 201412 1 001

Nomor : 440/ 554 / VI / 2016
Nama lengkap : MASDIANA DEWI

Tempat dan tanggal Lahir : Pasi Jambu, 26 Oktober 1983
Pekerjaan : Karyawan Honerer
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Dayah Baro, Kecamatan Krueng Sabee, Kab
Aceh Jaya

Berat Badan : 73 Kg
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

MT (+/+)
Tonsil : To-To
Faring : Hiperemis
“MENGIKUTI JAMBORE NASIONAL TAHUN 2016 KE CIBUBUR “
seperlunya.
Calang,29 Juni 2016

dr. Nuri Kurniawan

Nip. 19851217 201412 1 001

Nomor : 440/ 090 / II / 2017
Nama lengkap : RASYIDIN

Tempat dan tanggal Lahir : Kemumu Hilir,01 Juli 1959
Pekerjaan : Nelayan
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
Alamat tempat tinggal : Desa Bahagia Kecamatan Krueng Sabee

Kabupaten Aceh Jaya
Benar yang namanya tersebut diatas pada saat ini dalam keadaan sakit dengan
diagnosa Stroke Istemik.
seperlunya.
Pada Tanggal : 13 Februari 201
Dokter yang Menerangkan
dr.Cut Stephanie TandNip. 19850623

201163 2 001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ 171 / III / 2017
Nama lengkap : REKA PURNAMA SARI

Tempat dan tanggal Lahir : Keutapang, 28 Mei 1991
Pekerjaan : Staf RSUD Calang
Agama : Islam
Kabupaten Aceh Jaya

atas pada saat ini benar ianya tidak dalam keadaan HAMIL
“ PENGAJUAN NIKAH DENGAN ANGGOTA POLRI“

DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Calang, 20 Maret 2017

Bidan Yang Memeriksa
Agus Diana,A.Md.Keb
Nip. 19860813 201103 2 001

DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
Nomor : 440/ 514 /IX / 2017
Nama lengkap : ERNI KURNIA SARI DEWI, SH

Tempat dan tanggal Lahir : Jakarta, 26 Juli 1981
Pekerjaan : PNS SATPOL PP dan WH ACEH JAYA
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal :Desa Bahagia,Dusun Seroja, Kecamatan Krueng
sabee
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 60 Kg
“ PERSYARATAN UNTUK DIKLAT PPNS “
seperlunya.
Calang,15 September 2017


Nip. 19850623 201103 2 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Nomor : 440/ / IX / 2016
Nama lengkap :
Tempat dan tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat tempat tinggal :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Golongan Darah :
Tekanan Darah :
“------------------------------------------- “
seperlunya.
Calang, 2016
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
dr. JIMMY
Pembina/Nip. 19740620 200504 1 001

Nomor : 440/ 742 / IX / 2016
Nama lengkap : IKHWAN

Tempat dan tanggal Lahir : Paya Dua, 17 Agustus 1973
Agama : Islam
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 65 Kg
Golongan Darah : (O )
“PENEMPATAN RUMAH TRANSLOP”
seperlunya.
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

dr. JIMMY
Pembina/Nip. 19740620 200504 1 001

Nomor : 440/ 437 / V / 2016
Nama lengkap : LILIS JUPIANNA BARINGBING

Tempat dan tanggal Lahir : Muara, 13 Februari 1980
Pekerjaan : PNS
Agama : Kristen
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 58 Kg

DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
“UJIAN SELEKSI S2“
seperlunya.
Calang,26 Mei 2016

dr. Nuri Kurniawan

Nip. 19851217 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Nomor : 440/ 942 / XII / 2016
Nama lengkap : Muhammad Rizal

Tempat dan tanggal Lahir : CEBREK, 28 September 1990
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Keutapang Kecamatan Krueng sabee
Kabupaten aceh Jaya

Berat Badan : 78Kg
ianya dalam keadaan Sehat Dan Tidak Buta Warna.
“MELAMAR PEKERJAAN “
seperlunya.

Cut Stephanie Tandi

Nip. 19850623 201163 2 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Nomor : 440/ 745 / IX / 2016
Nama lengkap : IMAM ZAHLUL FASYA

Tempat dan tanggal Lahir : Calang, 25 Mei 1996
Pekerjaan Mahasiswa
Agama : Islam
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 76 Kg
ianya dalam keadaan Sehat dan Tidak Buta Warna.
“CALON KERJA KPLP “

DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
seperlunya.

dr. JIMMY
Pembina/Nip. 19740620 200504 1 001

Nomor : 440/ / V / 2016
Nama lengkap : NANDAR

Tempat dan tanggal Lahir : Buntha, 03 September 2001
Pekerjaan : Siswa
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Panggong Kecamatan Krueng Sabee
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 40 Kg
“KEJUARAAN WILAYAH TARUNG DERAJAT TAHUN 2016 “

DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
seperlunya.
Calang,03 Mei 2016

dr. JIMMY
Pembina/Nip. 19740620 200504 1 001

Nomor : 440/ / V / 2016
Nama lengkap : MAULIZAR

Tempat dan tanggal Lahir : Panton Makmur, 17 Juni 1997
Pekerjaan : Siswa
Agama : Islam
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 53 Kg
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
seperlunya.
Calang,03 Mei 2016

dr. JIMMY
Pembina/Nip. 19740620 200504 1 001

Nomor : 440/ / V / 2016
Nama lengkap : RIDHA AULIA RAHMA

Tempat dan tanggal Lahir : Cilacap, 07 Maret 1998
Pekerjaan : Siswa
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Padang Datar Kecamatan Krueng Sabee
Kabupaten Aceh Jaya
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Berat Badan : 52 Kg
seperlunya.
Calang,03 Mei 2016

dr. JIMMY
Pembina/Nip. 19740620 200504 1 001

Nomor : 440/ / / 2016
Nama lengkap : Muhammad Rizal

Tempat dan tanggal Lahir : Cebrek, 28 September 1990
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
Agama : Islam
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 78 Kg
ianya dalam keadaan Sehat dan Tidak Buta Warna.
seperlunya.

dr. JIMMY
Pembina/Nip. 19740620 200504 1 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Nomor : 440/ 620 / IV / 2016
Nama lengkap : NISRINA

Tempat dan tanggal Lahir : Lhokseumawe, 03 Juli 1983
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Gampong Dayah Baro Kecamatan Setia Bakti
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 45 Kg
seperlunya.
Calang,28 Juli 2016

dr. Nuri Kurniawan

Nip.19851217 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Nomor : 440/ 340 / IV / 2016
Kecamatan Krueng Sabee Kabupaten Aceh Jaya dengan ini menerangkan :
Nama lengkap : RAHMI SAPUTRI

Tempat dan tanggal Lahir : Calang, 01 April 1992
Pekerjaan : Ex Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal :Desa Sentosa Kecamatan Krueng Sabee
Kabupaten Aceh Jaya
Tinggi Badan :151 Cm

Berat Badan : 46 Kg
Golongan Darah :(B )
Tekanan darah : 100 / 60 mmhg
Mt (+/+)
Tonsil : T1-T1
“LAMARAN PEKERJAAN“
seperlunya.

DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
dr.Nuri Kurniawan
Nip.19851217 201412 1 001

Nomor : 440/ 318 / IV / 2016
Nama lengkap : ADI SUBHAN

Tempat dan tanggal Lahir : Meunasah Kulam, 12 Juni 1998
Pekerjaan : Siswa
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal :Desa Bahagia Kecamatan Krueng Sabee
Kabupaten Aceh Jaya
Tinggi Badan :167 Cm

Berat Badan : 48 Kg
Golongan Darah :(O)
Mt (+/+)
Tonsil : To-To
“MELANJUTKAN PENDIDIKAN“
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
seperlunya.

dr.Nuri Kurniawan
Nip.19851217 201412 1 001

Nomor : 440/ 316 / IV / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemerintah UPTD Puskesmas Calang
Nama lengkap : RAHMA SARITA

Tempat dan tanggal Lahir : Gp.Blang, 06 Februari 2000
Pekerjaan : Siswa
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Monmata Kecamatan Krueng sabee
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 45 Kg
Mt (+/+)
Tonsil : To-To
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
“OLAHRAGA OLIMPIADE SISWA NASIONAL “
seperlunya.

dr.Nuri Kurniawan
Nip.19851217 201412 1 001

Nomor : 440/ 315/ IV / 2016
Nama lengkap : SAFIRA

Tempat dan tanggal Lahir : Panton Makmur, 13 Maret 2000
Pekerjaan : Siswa
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Panton Makmur Kecamatan Krueng sabee
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 40 Kg
Golongan Darah :(B)
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

MT (+/+)
Tonsil : To-To
Faring : Hiperemis (-)
“OLAHRAGA OLIMPIADE SISWA NASIONAL “
seperlunya.

dr.Nuri Kurniawan
Nip.19851217 201412 1 001

Nomor : 440/ 301 / IV / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Umum UPTD Puskesmas Calang Kecamatan
Krueng Sabee Kabupaten Aceh Jaya dengan ini menerangkan :
Nama lengkap : NURAINA

Tempat dan tanggal Lahir : Perlak, 18 Februari 1999
Pekerjaan : Siswa
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Gp.Blang Kecamatan Krueng sabee
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 57 Kg
MT (+/+)
Tonsil : To-To
“OLIMPIADE OLAH RAGA SISWA NASIONAL “
seperlunya.

dr.Nuri Kurniawan
Nip.19851217 201412 1 001

Nomor : 440/ 734 / IX / 2016
Nama lengkap : Lismai Dewi

Tempat dan tanggal Lahir : Serba, 25 Mei 1984
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Gampong Blang Kecamatan Krueng sabee
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 55 Kg
“PENDAFTARAN CALON HAJI TAHUN 2016 “
seperlunya.

dr.Nuri Kurniawan
Nip.19851217 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Nomor : 440/ 752 / IX / 2016
Nama lengkap : H.ISMET MAHDI

Tempat dan tanggal Lahir : Langsa,02 Februari 1968
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 72 Kg
ianya dalam keadaan sehat dan harus berobat rutin kedokter.
“PENDAFTARAN CALON JAMAAH HAJI INDONESIA TAHUN 2016 “
seperlunya.

dr.JIMMY
Pembina/ Nip.19740620 200504 1 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Nomor : 440/ 148 / III / 2016
Nama lengkap : SAFIRA

Tempat dan tanggal Lahir : Panton Makmur, 13 Maret 2000
Pekerjaan : Siswa
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Panton Makmur Kecamatan Krueng sabee
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 40 Kg
Golongan Darah : (B )
“KEGIATAN POPDA “
seperlunya.
dr. Jimmy
Nip.19740620 200504 1 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Nomor : 440/ 149 / III / 2016
Nama lengkap : INTAN MAULIANA

Tempat dan tanggal Lahir : Cureh, 26 agustus 1999
Pekerjaan : Siswa
Agama : Islam
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 50 Kg
seperlunya.
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
Calang,02 Maret 2016

dr. Jimmy
Nip.19740620 200504 1 001

Nomor : 440/ 158 / III / 2016
Nama lengkap : VIRNANDA

Tempat dan tanggal Lahir : Banda Aceh, 06 Januari 2001
Pekerjaan : Siswa
Agama : Islam
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 62 Kg
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
seperlunya.

dr. Jimmy
Nip.19740620 200504 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ 143 / III / 2016
Nama lengkap : TAUFIQ HIDAYAT

Tempat dan tanggal Lahir : Pante Kuyun, 03 Juli 1999
Pekerjaan : Siswa
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Dayah Baro Kecamatan Krueng sabee
Kabupaten Aceh Jaya
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Berat Badan : 58 Kg
seperlunya.

dr. Jimmy
Nip.19740620 200504 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ 143 / III / 2016
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Pekerjaan : Siswa
Agama : Islam
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 58 Kg
seperlunya.

dr. Jimmy
Nip.19740620 200504 1 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ 143 / III / 2016

Pekerjaan : Siswa
Agama : Islam
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 58 Kg
seperlunya.

dr. Jimmy
Nip.19740620 200504 1 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/ 143 / III / 2016

Pekerjaan : Siswa
Agama : Islam
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 58 Kg
seperlunya.

dr. Jimmy
Nip.19740620 200504 1 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
Calang, 16 November2016
Nomor :139/v111/pkm-kes/2016 Kepada,
Lampiran : 1 (satu) Eks Yth. KepalaDinasKesehatan
Perihal : PermintaanObat c/qKepalaSeksiKefarmasian
di
Tempat
1. SehubungandenganadanyaKekosonganBeberapa Item Obat di

Puskesmasdanuntukmenjagakelangsunganpelayanandi Puskesmas.
2. Kami mohonBantuandariDinasKesehatanuntukdapatmemberikanObat-
obatanTersebut. (Rinciantelampir)
3. DemikianlahSuratPermintaanini Kami sampaikanatasPerhatianibuKami

ucapkanterimakasih.
Mengetahui, PetugasFarmasiPuskesmas
KepalaPuskesmas
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
Zs;pooooooooooooooooonnnmmmm
/mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnnnnnnnnnnn
m
.
c 0000000000 m00000000000
seperlu0000000000000000000000000000000000000……………………………….nya.

dr. Nuri Kurniawan

Nip.19851217 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Nomor : 440/ / I / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Umum UPTD Puskesmas Calang
Nama lengkap : WAN SITI SAHARA

Tempat dan tanggal Lahir : Medan 15 Juli 1980
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Sentosa Kecamatan
Krueng sabee Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 40 Kg
Golongan Darah : ( AB)
Tekanan darah : 100/ 70 mmhg
“PENDAFTARAN JAMAAH HAJI “
seperlunya.
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

dr. Nuri Kurniawan

Nip.19851217 201412 1 001

Nomor : 440/ / X / 2015
Nama lengkap : AGUSTINA, Amd.Keb

Tempat dan tanggal Lahir : Tanah Manyang, 17 Juli 1989
Pekerjaan : CPNS
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Tanoh Manyang Kecamatan Teunom
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 59 Kg
“MELENGKAPI PERSYARATAN PRAJABATAN “

DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
seperlunya.

dr. Nuri Kurniawan

Nip.19851217 201412 1 001

Nomor : 440/ / X / 2015
Nama lengkap : WIWID WIDYA, Amd.Keb

Tempat dan tanggal Lahir : Bukittinggi, 13 April 1990
Pekerjaan : CPNS
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Panton Kecamatan Teunom
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 62 Kg
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
seperlunya.

dr. Nuri Kurniawan

Nip.19851217 201412 1 001

Nomor : 440/ / X / 2015

Pekerjaan : CPNS
Agama : Islam
Kabupaten Aceh Jaya
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Berat Badan : 62 Kg
seperlunya.

dr. Nuri Kurniawan

Nip.19851217 201412 1 001

Nomor : 440/ / X / 2015
Nama lengkap : ISNA RAHMAWATI, Amd.Kep

Tempat dan tanggal Lahir : Magelang, 12 Februari 1985
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
Pekerjaan : CPNS
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Dusun Arun Kompi Senapan D Desa Tanoh
Manyang Kecamatan Teunom Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 54 Kg
seperlunya.

dr. Nuri Kurniawan

Nip.19851217 201412 1 001

Nomor : 440/ / X / 2015
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
Nama lengkap : AINAL MARDHIAH, AMKG

Tempat dan tanggal Lahir : Kuala Baru, 24 Juni 1988
Pekerjaan : CPNS
Agama : Islam
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 44 Kg
seperlunya.

dr. Nuri Kurniawan

Nip.19851217 201412 1 001

DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
Nomor : 440/ / X / 2015
Nama lengkap : NUR RAHMAH, AMKG

Tempat dan tanggal Lahir : Mesjid Tuha, 07 November 1989
Pekerjaan : CPNS
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Padang Kleng Kecamatan Teunom
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 42 Kg
seperlunya.

dr. Nuri Kurniawan

Nip.19851217 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Nomor : 440/ / X / 2015
Nama lengkap : LIA LAJUNA, Amd.Keb

Tempat dan tanggal Lahir : Aceh Barat, 29 Januari 1992
Pekerjaan : CPNS
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Gunung Mantok Kecamatan Panga
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 52 Kg
seperlunya.

dr. Nuri Kurniawan

Nip.19851217 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Nomor : 440/ / X / 2015
Nama lengkap : AINAL MARDHIAH, AMKG

Tempat dan tanggal Lahir : Kuala Baru, 24 Juni 1988
Pekerjaan : CPNS
Agama : Islam
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 44 Kg
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunaka

Nomor : 440/ 078 / I / 2016
Nama lengkap : MAHLAL

DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
Tempat dan tanggal Lahir : Gampong Baro / 10 Desember 1984

Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Gampong Baro Kecamatan Setia bakti
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 60 Kg
“ PANWASLIH “
seperlunya.

dr. Nuri Kurniawan

Nip.19851217 201412 1 001

Nomor : 440/ / X / 2015

DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
Pekerjaan : CPNS
Agama : Islam
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 62 Kg
seperlunyCalang, 22 Oktober 2015

Nomor : 440/ 075 / I / 2016
Nama lengkap : MUSLIADI

Tempat dan tanggal Lahir : Mon Mata, 16 Februari 1994
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Monmata Kecamatan Krueng Sabee
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 54 Kg
Telinga : Serumen (+/+)
Mt ( +/+)
Tonsil : To-To
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
“PELIMPAHAN KE KEJAKSAAN NEGERI CALANG “
seperlunya.

dr. Nuri Kurniawan

Nip.19851217 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Nomor : 440/ 445 / V / 2016
Nama lengkap : RAMLI ANZIB

Tempat dan tanggal Lahir : Calang, 01 Juli 1941
Pekerjaan : Pensiunan
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Sentosa Kecamatan krueng Sabee
Kabupaten Aceh Jaya
Benar yang namanya tersebut diatas tidak mampu secara mandiri untuk melaksanakan
ibadah haji, Perlu didampingi oleh pendampingnya.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Pada Tanggal : 31 Mei 2016
Dokter yang Menerangkan
dr.Jimmy
Nip. 19740620 200504 1 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Nomor : 440/ 483 / VI / 2016
Nama lengkap : NURHALIS

Tempat dan tanggal Lahir : Padang Datar, 17 Mei 1987
Pekerjaan : Kontrak Daerah
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Padang Datar Kecamatan Krueng Sabee
Kabupaten Aceh Jaya

Berat Badan : 72 Kg
Berdasarkan pemeriksaan kami yang namanya tersebut di atas pada saat ini benar ianya
dalam keadaan SEHAT
“PANITIA PEMUNGUTAN KECAMATAN ( PPK ) “

DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
seperlunya.
Calang,22 Juni 2016

dr. Nuri Kurniawan

Nip. 19851217 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :
JADWAL SKRINING TT BULAN SEPTEMBER

1. Kepala UPTD Puskesmas Calang dengan ini menugaskan Pegawai Negeri Sipil
Yang namanya tersebut di bawah ini :
PENANGGUNG JAWAB
NO NAMA BIDAN DESA DESA IMUNISASI JADWAL SKRINING TT
1 Agus Diana, Amd.Keb Keutapang Erlina Senin
14-Sep-15
2 Ita Maulida, Amd.Keb Kuala Meurisi Erlina Selasa
15-Sep-15
3 Hanifah, Amd.Keb Dayah Baro Erlina Rabu
16-Sep-15
4 Marlina Dewi Sentosa Erlina Kamis
17-Sep-15
5 Erlina Bahagia Evi Winarni Harahap, SST Jum'at
18-Sep-15
6 Ema Sukria Kp.Blang Evi Winarni Harahap, SST Sabtu
19-Sep-15
7 Nanda Sari Hasri, SST Pt.Makmur Evi Winarni Harahap, SST Senin
21-Sep-15
N/B : Apabila Bidan Desa / penanggung jawab imunisasi tidak dapat menjalankan tugasnya/ berhalangan
dapat di gantikan bidan lainya.
2. Demikian atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Calang Jurim UPTD Puskesmas Calang
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654
ROSMAYETI, SKM EVI WINARNI HARAHAP, SST

Nip.19701022 199011 2 001 Nip. 19850204 200904 2 003
Nomor : 440/ /XII/2017

Lampiran : Satu berkas
Perihal : Permohonan Kerja Sama
Kepada Yth
Kepala BPJS Kesehatan KC Meulaboh
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Berkaitan dengan adanya program JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) yang diselenggarakan oleh
pihak BPJS Kesehatan maka UPTD Puskesmas Calang sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat
pertama yang berada di Kecamatn Krueng Sabee Kabupaten Aceh Jaya yang diberi kewenangan
oleh Pemerintah Daerah, mengajukan permohonan kepada pihak BPJS Kesehatan untuk dilakukan
proses kerjasama untuk itu kami melampirkan persyaratan rekredentialing:
1. Surat Izin Operasional
2. Surat Izin Praktek Petugas Kesehatan (SIP/SIK/SIB) yang masih berlaku
3. SK/ Nota Tugas/Nota Dinas/Kontrak Petugas Puskesmas yang terlibat
4. Kontrak dengan jejaringan (Apotik, Lanboraturium dll)
5. Foto Copy NPWP Badan Perorangan
6. SK Penetapan Bendahara dan rekening bendahara
7. Surat pernyataan No.Rekening Bank dan Fotocopy buku bank
Demikian surat permohonan kerjasama ini kami ajukan, Atas perhatian dan kerjasama kami
ucapkan terima kasih.
DINAS KESEHATAN
CALANG
Kode Pos :23654

Kepala UPTD Puskesmas
Calang
dr. Jimmy
Nip. 19740620 200504 1 001

Surat Sehat 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Sehat 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

SURAT KETERANGAN SEHAT

Saya yang bertanda tangan di bahwa ini

Nama : dr. Nuri Kurniawan

Nama lengkap : Neni Trani

Pada saat pemeriksaan benar ianya dalam keadaan SEHAT

Tinggi Badan : 150 Cm

Calang, 02 Februari 2016

dr. Nuri Kurniawan

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nama lengkap : ARI KANTI

Tinggi Badan : 146 Cm

Surat keterangan pemeriksaan ini kami berikan untuk Melengkapi Administrasi :

“ PENDAFTARAN PELATIHAN PLPG”

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama lengkap : NYAK MANI

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nama lengkap : ZULHERMAN

Tekanan Darah : 120/70 Mmhg

Nama lengkap : EVA MAYA SARI

Saat ini yang bersangkutan dengan GII PI AO (34-36 Minggu) Berdasarkan

Calang, 03 Mei 2017

dr.Cut Stephanie Tandi

Nama lengkap : M.RHAYAHAN AL-ZIKRY

Tekanan Darah : 110/70 Mmhg

Berdasarkan Pemeriksaan kami yang namanya tersebut di atas tidak pernah

Surat keterangan pemeriksaan ini kami berikan untuk Melengkapi Administrasi :

Calang,17 April 2018

dr.Cut Stephanie Tandi

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nama lengkap : SILVIRA

Tinggi Badan : 163 cm

Surat keterangan pemeriksaan ini kami berikan untuk Melengkapi Administrasi :

“PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR)”

Calang,21 Mei 2018

dr.Cut Stephanie Tandi

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nama lengkap : JUWANDA

Tinggi Badan : 173 cm

Surat keterangan pemeriksaan ini kami berikan untuk Melengkapi Administrasi :

“PELIMPAHAN KE LEMBAGA PERMASYARAKATAN”

Calang,16 April 2018

dr.Cut Stephanie Tandi

SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL

Nomor : 440 / / IV /2018

Nama : INTAN SUCI ANDINI

Calang, 17 April 2018

SURAT KETERANGAN CUTI MELAHIRKAN

Nama : INTAN SUCI ANDINI

Calang, 17 April 2018

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 440/ / IV / 2018

Sesuai dengan Nomor KK : 1114020409120001

Nama Bidan : Nurasiah.A.Md.Keb

Nama Ibu : Lismayanti

Diberi Nama : SINTYA HUMAIRA

Calang, 17 April 2018

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 440/ / IV / 2018

Sesuai dengan Nomor KK : 1114020409120001

Nama Bidan : Nurasiah.A.Md.Keb

Nama Ibu : Lismayanti

Diberi Nama : SINTYA HUMAIRA