PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NISAM ANTARA
‫فوسكسماس نيـــسام أنـــــتارا‬
Jalan Antara No. 15, Desa Alue Papuen, Kecamatan Nisam Antara, Kab. Aceh Utara
Email : Puskesmas.nisamantara@gmail.com

SURAT KETERANGAN KSEHATAN

Nomor : / SKS / PUS-NISAM ANTARA/ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter pada Puskesmas Nisam Menerangkan :

Nama Lengkap : Hamdani Saputra

Tempat / tanggal Lahir : Seumirah /02-06-1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Dusun Cot mancang desa Teupin Rusep kecamatan Sawang
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 60 kg
Golongan darah :“O”
Kolesterol : 160 mg/dl
Gula darah : 100 mg/dl

Pada hari ini telah periksa dengan teliti dan berdasarkan pemeriksaan saat ini, bahwa yang
bersangkutan dinyatakan S E H A T.

Surat keterangan ini untuk keperluan :

Persyaratan pendaftaran PPS

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Nisam Antara, 15 Desember 2022

Dokter Yang Memeriksa

Dr. Muharramah
Nip. 19811029 201705 2 002