PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

PUSKESMAS PAKA INDAH

Alamat : Jl.Trans Sulawesi, Desa Paka Indah, Kec.Oheo
Email : puskesmaspakaindah@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No: 445/ / PKM-PI/SKBS/ /2023

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini, Tenaga Kesehatan Puskesmas Paka Indah didalam
Melaksanakan Tugasnya, dengan Mengingat Sumpah Jabatan yang Telah Diucapkan Pada
Waktu Penerimaan Jabatan, dengan ini Menerangkan Bahwa:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan :
Alamat :

Setelah melakukan pemeriksaan fisik dokter / paramedis, didapatkan hasil sebagai berikut:
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Pemeriksaan Buta Warna : Normal/Tidak Normal
Golongan Darah :
Tekanan Darah :
Kolesterol :
Gula darah :

Dinyatakan yang bersangkutan adalah :SEHAT / TIDAK SEHAT *) pada saat ini.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

*) Coret yang tidakperlu

Paka Indah, Januari 2023

Pemeriksa,

dr. Samsiah
NIP. 19920527 202012 2 010