PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKIDANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cikidang KM.19 Telepon ( 0266 ) 620977
e-mail: puskesmascikidang@gmail.com
Kecamatan Cikidang Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43367 Jawa Barat

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini memberikan keterangan kepada :

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Setelah malakukan pemeriksaan medis, pada saat dilakukan pemeriksaan tidak terdapat
demam serta serta tanda dan gejala Pneumoni tanpa dilakukan pemeriksaan laboratorium.
Surat keterangan ini dapat digunakan untuk keperluan administrasi MELENGKAPI
PERSYARATAN PPPK.
Demikian surat ini saya berikan untuk di pergunakan sesuai tanggung jawab

Dikeluarkan Cikidang, 2023

Pemeriksaan Fisik
Dokter Pemeriksa
BB : kg
TB : cm
SUHU : ℃
TD : mm/Hg dr. Meilain Sulaeman
NIP. 199305012020122014
BUTA WARNA/ TIDAK BUTA
WARNA
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKIDANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Raya Cikidang KM.19 Telepon ( 0266 ) 620977
e-mail: puskesmascikidang@gmail.com
Kecamatan Cikidang Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43367 Jawa Barat

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangani di bawah ini …………………………menyatakan bahwa

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Diagnose :
Bahwa pasien tersebut berobat ke Puskesmas Cikidang dan memerlukan tindakan lebih
lanjut.

Cikidang…………….2023
Yang memeriksa