PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG

UPT YANKES KECAMATAN CIMAUNG
Jalan Raya Pangalengan KM. 27 Telp. ( 022 ) 597 3076
Kode Pos. 40378 email : uptdyankescimaung@yahoo.com

BERITA ACARA KERJASAMA

SOSIALISASI PROGRAM LADUCATIN ANTARA PUSKESMAS CIKALONG DENGAN
KUA KECAMATAN CIMAUNG

Nomor : / / UPT / 2017

Pada hari ini Kamis tanggal dua puluh delapan bulan September tahun dua ribu tujuh belas, yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Drs. H. Salim

Jabatan : Kepala KUA Kecamatan Cimaung
Alamat : Jl. Soekarno Hatta No. 151/196 A, Kota Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : drg. Novita Utami Sumitra

Jabatan : Kepala Puskesmas Cikalong
Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah menyepakati kerjasama untuk mengadakan penandatanganan Kesepakatan
mengenai program LADUCATIN (Pelayanan Kesehatan Terpadu Calon Pengantin) di Puskesmas
Cikalong yang diselenggarakan antara Puskesmas Cikalong dengan Lembaga KUA Kecamatan
Cimaung dengan kesepakatan sebagai berikut :
 Hari : Kamis
Tanggal : 28 September 2017
Jam / Waktu : 09.00 WIB s.d. Selesai
Tempat : Aula Desa Cikalong

Demikian berita acara kesepakatan ini dibuat, untuk diketahui sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala KUA Kecamatan Cimaung Kepala Puskesmas Cikalong

Drs. H. Salim drg. Novita Utami Sumitra

NIP. 196405161990031007 NIP. 19821125201001 2 007

Mengetahui,
Camat Kecamatan Cimaung Kepala UPT Yankes Kecamatan Cimaung

Drs. H. Hidayat Ramdhan H. Nandan Suhendan, SKM., MM.Kes.

NIP. 19670105 198803 1 004 NIP. 19630428 199403 1 003