PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 02 BUKUR BOJONG
Alamat : Jl. Desa Bukur Kec. Bojong Kab. Pekalongan 51156

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : BASUKI, S.Pd.SD

NIP : 19630810 198508 1 001
Pangkat / Gol : Pembina / IV A
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 02 Bukur Bojong

Menyatakan bahwa pada periode 01 Januari 2021 s.d 30 Juni 2021, saya:
a. Tidak Menerima Gratifikasi.
b. Menerima Gratifikasi dan Telah Melaporkan ke UPG / KPK.
c. Menerima namun belum melaporkan ke UPG/KPK.
)Lingkari pilihan yang dipilih

Rincian penerimaan yang belum Dilaporkan ke UPG / KPK

(hanya diisi apabila ada penerimaan namun belum melaporkan ke UPG / KPK)

Perkiraa
Jenis Bentuk Waktu Nama& Hubunga Alasan
n Nilai
No Pemberi Pemberia Pembe Alamat n dengan Pemberi Ket
Pemberi
an n rian Pemberi Pemberi an
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Demikian Surat Pernyataan yang ke 1 ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila
dikemudian hari ada penerimaan gratifikasi yang sengaja tidak saya laporkan atau dilaporkan
tidak benar maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
*) diisi dengan jumlah surat pernyataan yang sudah dibuat.

Bukur, 14 Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan

BASUKI, S.Pd.SD
NIP. 19630810 198508 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 02 BUKUR BOJONG
Alamat : Jl. Desa Bukur Kec. Bojong Kab. Pekalongan 51156

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : SUWANDI, S.Pd.SD

NIP : 19631120 198608 1 002
Pangkat / Gol : Pembina / IV A
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 02 Bukur Bojong

Menyatakan bahwa pada periode 01 Januari 2021 s.d 30 Juni 2021, saya:
a. Tidak Menerima Gratifikasi.
b. Menerima Gratifikasi dan Telah Melaporkan ke UPG / KPK.
c. Menerima namun belum melaporkan ke UPG / KPK.
)Lingkari pilihan yang dipilih

Rincian penerimaan yang belum Dilaporkan ke UPG / KPK

(hanya diisi apabila ada penerimaan namun belum melaporkan ke UPG / KPK)

Perkiraa
Jenis Bentuk Waktu Nama& Hubunga Alasan
n Nilai
No Pemberi Pemberia Pembe Alamat n dengan Pemberi Ket
Pemberi
an n rian Pemberi Pemberi an
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Demikian Surat Pernyataan yang ke 1 ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila
dikemudian hari ada penerimaan gratifikasi yang sengaja tidak saya laporkan atau dilaporkan
tidak benar maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
*) diisi dengan jumlah surat pernyataan yang sudah dibuat.

Bukur, 14 Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan

SUWANDI, S.Pd.SD
NIP. 19631120 198608 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 02 BUKUR BOJONG
Alamat : Jl. Desa Bukur Kec. Bojong Kab. Pekalongan 51156

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : DULWAHAB, S.Pd.SD

NIP : 19710306 200701 1 010
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I / III B
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 02 Bukur Bojong

Menyatakan bahwa pada periode 01 Januari 2021 s.d 30 Juni 2021, saya:
a. Tidak Menerima Gratifikasi.
b. Menerima Gratifikasi dan Telah Melaporkan ke UPG/KPK.
c. Menerima namun belum melaporkan ke UPG/KPK.
)Lingkari pilihan yang dipilih

Rincian penerimaan yang belum Dilaporkan ke UPG/KPK

(hanya diisi apabila ada penerimaan namun belum melaporkan ke UPG/KPK)

Perkiraa
Jenis Bentuk Waktu Nama& Hubunga Alasan
n Nilai
No Pemberi Pemberia Pembe Alamat n dengan Pemberi Ket
Pemberi
an n rian Pemberi Pemberi an
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Demikian Surat Pernyataan yang ke 1 ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila
dikemudian hari ada penerimaan gratifikasi yang sengaja tidak saya laporkan atau dilaporkan
tidak benar maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
*) diisi dengan jumlah surat pernyataan yang sudah dibuat.

Bukur, 14 Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan

DULWAHAB, S.Pd.SD
NIP. 19710306 200701 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 02 BUKUR BOJONG
Alamat : Jl. Desa Bukur Kec. Bojong Kab. Pekalongan 51156

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : HADHIQ, S.Pd.I

NIP : 19790115 200701 1 008
Pangkat/Gol : Penata Muda TK 1 / III B
Jabatan : Guru PABP
Unit Kerja : SD Negeri 02 Bukur Bojong

Menyatakan bahwa pada periode 01 Januari 2021 s.d 30 Juni 2021, saya:
a. Tidak Menerima Gratifikasi.
b. Menerima Gratifikasi dan Telah Melaporkan ke UPG/KPK.
c. Menerima namun belum melaporkan ke UPG/KPK.
)Lingkari pilihan yang dipilih

Rincian penerimaan yang belum Dilaporkan ke UPG/KPK

(hanya diisi apabila ada penerimaan namun belum melaporkan ke UPG/KPK)

Perkiraa
Jenis Bentuk Waktu Nama& Hubunga Alasan
n Nilai
No Pemberi Pemberia Pembe Alamat n dengan Pemberi Ket
Pemberi
an n rian Pemberi Pemberi an
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Demikian Surat Pernyataan yang ke 1 ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila
dikemudian hari ada penerimaan gratifikasi yang sengaja tidak saya laporkan atau dilaporkan
tidak benar maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
*) diisi dengan jumlah surat pernyataan yang sudah dibuat.

Bukur, 14 Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan

HADHIQ, S.Pd.I
NIP. 19790115 200701 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 02 BUKUR BOJONG
Alamat : Jl. Desa Bukur Kec. Bojong Kab. Pekalongan 51156

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : IKA RISTA SEPTIANI, S.Pd.

NIP : 19920911 202012 2 018
Pangkat/Gol : Penata Muda / III A
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 02 Bukur Bojong

Menyatakan bahwa pada periode 01 Januari 2021 s.d 30 Juni 2021, saya:
a. Tidak Menerima Gratifikasi.
b. Menerima Gratifikasi dan Telah Melaporkan ke UPG/KPK.
c. Menerima namun belum melaporkan ke UPG/KPK.
)Lingkari pilihan yang dipilih

Rincian penerimaan yang belum Dilaporkan ke UPG/KPK

(hanya diisi apabila ada penerimaan namun belum melaporkan ke UPG/KPK)

Perkiraa
Jenis Bentuk Waktu Nama& Hubunga Alasan
n Nilai
No Pemberi Pemberia Pembe Alamat n dengan Pemberi Ket
Pemberi
an n rian Pemberi Pemberi an
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Demikian Surat Pernyataan yang ke 1 ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila
dikemudian hari ada penerimaan gratifikasi yang sengaja tidak saya laporkan atau dilaporkan
tidak benar maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
*) diisi dengan jumlah surat pernyataan yang sudah dibuat.

Bukur, 14 Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan

IKA RISTA SEPTIANI, S.Pd.

NIP. 19920911 202012 2 018