PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIKIDANG
Jl. Raya Cikidang Km. 19 Telp/Fax. (0266) 621177
Email : puskesmascikidang@gmail.com
Kecamatan Cikidang Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43367

FORMULIR PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Dokter Pengirim : ..................................... Pasien / Spesimen Rujukan
Gejala Penyakit : Spesimen
Pasien : .....................................
Jenis : .....................................
Nomor Register : ..................................... Asal Bahan : .....................................
Nama : ..................................... Pengobatan : Tgl/jam pengambilan sp : ................
Umur : ..................................... Petugas : .....................................
Jenis Kelamin : .....................................
Alamat : .....................................

No. JENIS PEMERIKSAAN No. JENIS PEMERIKSAAN No. JENIS PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI TINJA MIKROBIOLOGI &

PARASITOLOGI
1 Hemoglobin (Hb0 1 Makroskopis
- Konsistensi 1 Mycobacterium
2 Hematokrit 2
- Warna Neisseria gonnorrhoeae
3 Hitung Eritrosit 3
- Bau Trichomonas vaginalis
4 Hitung Trombosit 4
- Lendir Candida albicans
5 Hitung Lekosit 5
- Darah Bacterial Vaginosis
6 Hitung Jenis Lekosit 6
2 Darah Samar Malaria
7 Laju Endap Darah 7 Microfilaria
8 Masa Pendarahan 8
3 Darah Samar Jamur Permukaan
9 Masa Pembekuan
Makroskopis
- Telur Cacing IMUNOLOGI
- Amuba
- Eritrosit 1 Tes Kehamilan
URINALISA
- Lekosit 2 Golongan Darah
1 Makroskopis - Sisa Makanan 3 WIDAL
- Warna 4 VDRL
- Kejernihan KIMIA KLINIK 5 HBsAg
- Bau 6 Anti HIV
1 Glukosa 7 Antigen / Antibody
- Volume 2 Protein 8 Dengue
2 PH 3 Albumin
3 Berat Jenis 4 Bilirubin Tolak Lain-lain :
4 Protein 5 Bilirubin Direk
5 Glukosa 6 SGOT
6 Bilirubin 7 SGPT
7 Urobilinogen 8 Alkali Fosfatase
8 Keton 9 Asam Urat
9 Nitrit 10 Ureum / BUN
10 Lekosit 11 Kreatinia
11 Eritrosit 12 Trigliserida
12 Sedimen 13 Kolesterol Total
14 Kolesterol HDL
15 Kolesterol LDL

............ , .........................
Dokter/Pengirim

( )