PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BINGIN TELUK
Jl. Bukit Hijau Ds.Beringin Makmur II Kec. Rawas Ilir – 31655
Email:Pkmbinginteluk@gmail.com,Fb:pkmbinginteluk,Ig:Pkm Bingin Teluk

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Status : Umum / BPJS
Jenis Kelamin :L/P No. BPJS :
Alamat : Tanggal :
Dokter Pengirim :

NO JENIS PEMERIKSAAN NO JENIS PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK

1 Darah Rutin 1 Glukosa Puasa*
2 Hemoglobin (Hb) 2 Glukosa 2 Jam PP
IMUNOLOGI 3 Glukosa Sewaktu
1 Tes kehamilan 4 Asam Urat
2 Golongan Darah 5 Kolesterol
3 Widal MIKROBIOLOGI
4 RDT HBsAg 1 BTA (Sputum)
5 RDT HIV 2 DDR Malaria
6 RDT Shifilis URINALISA
7 RDT Malaria 1 Urine Rutin
8 RDT IgG/IgM Dengue 2 Glukosa Urine
9 NS1 3 Protein Urine
10 RDT Antigen Covid-19 4 Sedimen Urine
Beri tanda ( √ ) pada pemeriksaan yang di minta
*perlu puasa 8 - 10 jam