PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK No.

RM :
DINAS KESEHATAN
Nama :
PUSKESMAS SENAKIN
Jalan Raya Senakin Kode Pos 79356 Jenis Kelamin :
Email: PuskSenakin@gmail.com Tanggal Lahir :
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Asal Ruangan : Tanggal: Diagnosis : Status:
HEMATOLOGI
 Darah Rutin  Jumlah Trombosit  LED  Waktu
 Hemoglobin  Jumlah Eritrosit  Waktu Pembekuan
 Jumlah Leukosit  Hematokrit Perdarahan  Golongan Darah
MIKROLOGI/ PARASITOLOGI
 Malaria  Preparat BTA  Lain-lain….
 Mikrofilaria  Preparat Gram  ……………
BIOKIMIA
 Glukosa Puasa  Gula Darah Sewaktu  Kolesterol  Asam Urat
Total
SEROLOGI/ IMUNOLOGI
 Widal  Anti Dengue  NS1  Anti HIV
 VDRL IgG/IgM  HbsAg
URINE
 Lengkap  Protein  Keton  Tes Kehamilan
FESES SEKRET
 Rutin  GO  Candida
* Beritanda (√) untuk setiap pemeriksaan yang diminta.
Dokter/ Pengirim

(……………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK No. RM :
DINAS KESEHATAN
Nama :
PUSKESMAS SENAKIN
Jalan Raya Senakin Kode Pos 79356 Jenis Kelamin :
Email: PuskSenakin@gmail.com Tanggal Lahir :
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Asal Ruangan : Tanggal: Diagnosis : Status:
HEMATOLOGI
 Darah Rutin  Jumlah Trombosit  LED  Waktu
 Hemoglobin  Jumlah Eritrosit  Waktu Pembekuan
 Jumlah Leukosit  Hematokrit Perdarahan  Golongan Darah
MIKROLOGI/ PARASITOLOGI
 Malaria  Preparat BTA  Lain-lain….
 Mikrofilaria  Preparat Gram  ……………
BIOKIMIA
 Glukosa Puasa  Gula Darah Sewaktu  Kolesterol  Asam Urat
Total
SEROLOGI/ IMUNOLOGI
 Widal  Anti Dengue  NS1  Anti HIV
 VDRL IgG/IgM  HbsAg
URINE
 Lengkap  Protein  Keton  Tes Kehamilan
FESES SEKRET
 Rutin  GO  Candida
* Beritanda (√) untuk setiap pemeriksaan yang diminta.
Dokter/ Pengirim

(……………………….)