Rdows FKTP

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Kriteria.1.1
.1. Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan Hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar
disediakan berdasarkan prioritas yang disediakan. RUK yang disusun penetapan jenis-jenis pelayanan, bukti pertemuan oleh
terdapat analisis kebutuhan masyarakat tim perencanaan untuk membahas analisis kebutuhan
sebagai dasar penetapan jenis-jenis masyarakat yang digunakan untuk dasar menetapkan
pelayanan (lihat juga 5.2.2, 7.1.4. EP 3) prioritas dan menyusun rencana (RUK/Renstra)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis Brosur, flyer. poster, web, papan
pelayanan dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP komunikasi dengan Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik dengan
dengan masyarakat. masyarakat masyarakat (lihat juga 4.1.1., 7.1.1 EP 4 & EP 5, 7.1.2 EP
3)
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
harapan masyarakat yang dikumpulkan masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan
melalui survei atau kegiatan lainnya. survei dan/atau kegiatan lain (lihat 5.2.2)
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK Hasil analisis kebutuhan masyarakat. Bukti lokmin
disusun berdasarkan analisis kebutuhan penyusunan RUK dan RPK dengan kehadiran lintas
masyarakat dengan melibatkan masyarakat program dan lintas sektor
dan sektor terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas Cocokan program
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan terdapat agenda paparan ka puskesmas ttg visi, dengan visi, misi, tupoksi
antara kebutuhan dan harapan masyarakat misi, fungsi dan tupoksi puskesmas, dan paparan puskesmas, dan hasil
dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar analisis kebutuhan
Puskesmas dalam penyusunan RUK dan RPK masyarakat
Kriteria
1.1.2. Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat (survey,

secara aktif untuk memberikan umpan balik pertemuan, kotak saran, keluhan, dsb)
tentang mutu, kinerja pelayanan dan
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap SK, Panduan, SOP komunikasi dengan Hasil identifikasi dan analisis umpan balik
tanggapan masyarakat tentang mutu masyarakat untuk mendapat umpan balik masyarakat
pelayanan dari masyarakat (lihat pada 1.1.1)
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan

masyarakat terhadap mutu pelayanan Dokumen bukti respons terhadap umpan balik
dalam rangka memberikan kepuasan bagi masyarakat, dan pemanfaatan umpan balik
pengguna pelayanan. pelanggan untuk perencanaan
Kriteria
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi maupun unit pelayanan/UKM membahas permasalahan
untuk perbaikan dan proses tindak lanjut (sesuai siklus PDCA) Hasil
identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
(lihat juga 4.1.3, 9.2.1 EP 6)
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada waktu kepala

pengembangan pelayanan, dan diupayakan puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP memberi
pemenuhan kebutuhan sumber daya pengarahan kepada anak buah
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa

diterapkan dalam pelayanan untuk perubahan mekanisme kerja dan/atau penggunaan
memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka tehnologi untuk perbaikan mutu/kinerja pelayanan
memberikan kepuasan kepada pengguna
pelayanan.
Kriteria
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima tahunan (kalau BLUD: rencana
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan strategi bisnis) RUK Puskesmas (kalau BLUD:
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan Rencana Bisnis Anggaran)
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas lengkap dengan rencana Cocokan dengan alokasi
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang anggaran anggaran dari Dinas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang melibatkan
secara lintas program dan lintas sektoral. lintas program dan lintas sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi program
kegiatan baik UKM
maupun UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian

Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Rencana Renstra, RUK,dan RPK,
Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas.
Kriteria
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang SK, Panduan, SOP monitoring kinerja (lihat Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja sesuai
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan juga 5.2.3 EP 2, lihat juga 5.5.2, 5.6.1) dengan panduan dan SOP yang disusun: misalnya rapat,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk lokmin bulanan, supervisi, audit internal, dsb
menjamin bahwa pelaksana melaksanakan
kegiatan sesuai dengan perencanaan
operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Bukti pelaksanaan monitoring menggunakan indikator
dan pencapaian hasil pelayanan. indikator prioritas untuk monitoring dan yang ditetapkan
menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan

monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan SK Kepala Puskesmas tentang penetapan bukti pelaksanaan monitoring dan tindak lanjutnya baik
Puskesmas maupun Penanggung jawab indikator prioritas untuk monitoring dan oleh kepala puskesmas maupun para penanggung
menilai kinerja jawab
Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Kebijakan untuk melakukan revisi rencana Bukti perubahan rencana operasional (jika diperlukan)
terhadap perencanaan operasional jika operasional, misalnya melalui lokakarya mini dalam rapat lokakarya mini
diperlukan berdasarkan hasil monitoring (lihat 5.2.3 EP 5)
pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah.
Kriteria
1.2.1 Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan
Pedoman dari Kementerian Kesehatan SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan yang disediakan oleh Puskesmas
masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis- Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi kepada

jenis pelayanan yang disediakan oleh masyarakat/pelanggan
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan tersebut.
Kriteria
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti pemberian informasi lintas program
program maupun lintas sektoral mendapat dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas
informasi yang memadai tentang tujuan, pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas (lihat 4.2.2,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan 5.1.3. EP 2)
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap Penilaian surveior
sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan penyampaian informasi kepada masyarakat, terhadap informasi yang
dengan program kesehatan dan pelayanan sasaran program, lintas program, lintas sector (lihat disampaikan apakah
yang disediakan oleh Puskesmas kepada juga 5.1.3. EP 3) mudah dipahami
masyarakat dan pihak terkait.
Kriteria
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh penilaian surveior thd
pengguna pelayanan kemudahan akses: akses
Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang masuk puskesmas,
melayani program, dan akses terhadap Puskesmas kejelasan tanda
(lihat 4.2.3) penunjuk arah
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan pengamatan proses

memberi kemudahan bagi pelanggan untuk pelayanan pada pasien
memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan
ditentukan. tindak lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme
penyelenggaraan pelayanan memudahkan kerja atau penggunaan tehnologi
akses terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk Kebijakan, panduan, SOP komunikasi

memfasilitasi kemudahan akses masyarakat dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3) Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat
terhadap pelayanan. untuk memfasilitasi kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan

pengelola dan pelaksana untuk membantu Bukti adanya media komunikasi yang disediakan dan
pengguna pelayanan dalam memperoleh rekam bukti adanya komunikasi
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola
pengguna pelayanan. dan/atau pelaksana
Kriteria
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas (lihat juga
kegiatan Puskesmas. 4.2.1 dan 4.2.4)
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam pertemuan
bersama. maupun pemberiahuan misalnya lewat telpon atau
surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Mengambil sampel
jadwal dan rencana yang disusun jadual pelaksanaan
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan program UKM dan bukti
apakah sesuai dengan jadwal pelaksanaannya
Kriteria
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat Bukti pelaksanaan koordinasi melalui minilokakarya
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya juga 4.1.1. EP 6, lihat juga 5.4.2) lintas sector dan lintas program, dan mekanisme
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga lain sesuai dengan SOP yang ada
terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan Pedoman/panduan tata naskah Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan
pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah- Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya
masalah spesifik yang ada dalam proses (bukti pelaksanaan upaya perbaikan yang
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya berkesinambungan dengan siklus PDCA), lihat 4.2.5,
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan 9.2.1 EP 6
koreksi dan pencegahan agar tidak terulang
kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah
masalah yang potensial terjadi dalam proses yang potensial terjadi dalam penyelenggaran
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan pelayanan (bukti pembahasan masalah potensial,
upaya pencegahan. dan bukti proses penyusunan register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
konsisten mengupayakan agar pelaksanaan pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas,
kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat serta tindak lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 1)
agar memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian informasi kepada masyarakat
diberikan kepada pengguna pelayanan dan kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Hasil
pihak terkait. evaluasi pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan
untuk meningkatkan efesiensi agar dapat program dan pelayanan Puskesmas (melalui proses
memenuhi kebutuhan dan harapan PDCA)
pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana

pelayanan untuk memperoleh bantuan Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan
konsultatif jika membutuhkan penanggung jawab
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat EP 1) Bukti pelaksanaan koordinasi
pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang kewajiban menjalankan lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi tertib administrasi dalam penyelenggaraan selama kegiatan survei
sehingga pelaksanaan pelayanan minimal pelayanan dan administrasi bagaimana pelaksanaan
dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan manajemen,ketersediaan, SOP tentang prosedur, dan ketertiban
maupun keterlambatan. penyelenggaraan program, SOP tentang dilakukan, dan bila ada
penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang dukungan tehnologi
tertib administrasi (misalnya tertib yang digunakan oleh
administrasi surat menyurat, tertib puskesmas dalam
adminstrasi keuangan, tertib adminstrasi pelayanan
kepegawaian, tertib administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan cocokan hasil wawancara dengan bukti-bukti yang ada
dari pimpinan Puskesmas dalam pelaksanaan
Kriteria
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk

menerima keluhan dan umpan balik dari
pengguna pelayanan, maupun pihak terkait SK, panduan. SOP komunikasi dengan
tentang pelayanan dan penyelenggaraan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2, 4.1.2, bukti adanya umpan balik masyarakat yang disampaikan
4.2.6, 7.1.1.EP 5, EP 6, lihat juga 7.6.5)
Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan
umpan balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan
terhadap keluhan dan umpan balik. balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan
keluhan/umpan balik. balik (lihat 1.1.2)
Kriteria
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan

penilaian kinerja yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab SK, Panduan, SOP penilaian kinerja (lihat Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan juga 4.3.1, lihat juga 5.5.3) perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja
puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan kinerja
Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang indikator-indikator yang
penilaian kinerja digunakan untuk penilaian kinerja (lihat Bukti pengumpulan data indicator kinerja
juga 4.3.1, 7.6.4)
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK surveior mengambil
tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk dengan pentahapan pencapaian indicator sampel kegiatan yang
mencapai indikator dalam mengukur kinerja kinerja yang jelas ada dalam perencanaan
Puskesmas sesuai dengan target yang dicocokan dengan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan target-target SPM dari
Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja

dilakukan secara periodik untuk mengetahui
kemajuan dan hasil pelaksanaan Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja,
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan hasil dan tindak lanjutnya (lihat juga 5.6.2,dan
kegiatan pelayanan Puskesmas 7.6.4, 9.3.1 )
Kriteria
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi hasil
dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait, misalnya
terkait distribusi notulen rapat lokakarya mini, distribusi
hasil Penilain Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi
hasil RTM, distribusi hasil audit internal, dsb (lihat
4.3.1, lihat juga 5.6.2 dan 7.6.4, 9.3.1)
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

dengan acuan standar atau jika
dimungkinkan dilakukan juga kajibanding Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar
(benchmarking)dengan Puskesmas lain dan kajibanding dengan Puskesmas lain, serta
tindak lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk
Puskesmas upaya perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
Surveior melakukan
pengecekan apakah
RUK memuat data dan
analisis penilaian
kinerja, sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada
Kesehatan Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
RDOWS ( Regulasi, Dokumen, Observasi, wawancara , Simulasi )

Wawancara Simulasi
Bagaimana kepala
puskesmas dan
penanggung jawab
program menyelaraskan
rencana yang disusun
dengan visi misi tupoksi
puskesmas dan hasil
analisis kebutuhan
masyarakat
WAWANCARA SIMULASI
Bagaimana proses
mengidentifikasi
tanggapan masyarakat
thd mutu/kinerja
puskesmas
WAWANCARA SIMULASI
Bagaimana kepala
puskesmas mendorong
staf untuk berperan
dalam melakukan
inovasi perbaikan dan
pemenuhan dukungan
sumber daya
WAWANCARA SIMULASI
WAWANCARA SIMULASI
bagaimana mekanisme
montioring kinerja
WAWANCARA SIMULASI
Wawancara pada
pasien/sasaran tentang
jenis-jenis pelayanan
yang ada di puskesmas
WAWANCARA SIMULASI
wawancara dengan staf

puskesmas dan lintas
sektor untuk
mengetahui
pemahaman mereka ttg
tujuan, sasaran, tupoksi
dan kegiatan
puskesmas
wawancara pada
pasien/sasaran program
tentang kejelasan dan
ketepatan informasi
yang diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
WAWANCARA SIMULASI
wawancara dengan
pasien apakah
puskesmas mudah
dijangkau
wawancara pada
apakah prosedur
pelayanan mudah dan
tidak berbelit
WAWANCARA SIMULASI
bagaimana proses
menyepakati jadual
pelayanan baik UKM
maupun UKP
WAWANCARA SIMULASI
Wawancara kepada
kepala
puskesmas/penanggung
jawab/koordinator, dan
wawancara lintas
sektor, dan pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komunikasi
dilakukan di puskesmas
untuk kelangsungan
program kegiatan
bagaimana proses
komunikasi dan
konsultasi staf dengan
atasan
Dukungan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
terhadap pelaksana
dalam bekerja dan
meningkatan kinerja
WAWANCARA SIMULASI
WAWANCARA SIMULASI
WAWANCARA SIMULASI
pemanfaatan data
penilaian kinerja untuk
perencanaan
BAB.II. Kepemimpinan dan M
KRITERIA
2.1.1. Elemen Penilaian REGULASI
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang

mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang

daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah

penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Bukti izin operasional puskesmas
KRITERIA
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang

permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal

atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

lingkungan yang sehat.
KRITERIA
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan

kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang
dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut
KRITERIA
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Rencana dan Jadwal pemeliharaan

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
KRITERIA
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis

pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Jadwal dan Pelaksanaan

peralatan medis dan non medis pemeliharaan
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis

dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin
memiliki izin yang berlaku
KRITERIA
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Kebijakan tentang Persyaratan

kompetensi Kepala Puskesmas,
yang dapat dituangkan dalam
bentuk SK atau pada pola
ketenagaan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung

jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
KRITERIA
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan

kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
Kebijakan tentang Persyaratan
kompetensi untuk tiap jenis tenaga
yang ada (lihat juga 5.1.1, 8.7.1)
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang

bekerja di Puskesmas Uraian tugas untuk tiap tenaga
yang ada (uraian tugas untuk tiap
karyawan by name) lihat juga 5.3.1
EP 4, 8.7.4 EP 1)
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi
KRITERIA
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan

oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Stuktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan Penanggung jawab UKM
dan UKP Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Sebagai lampiran SK Kepala

Puskesmas tentang penetapan
penanggung jawab, diatur alur
pertanggung jawaban dan
pelaporan, dan mekanisme
pengarahan, komunikasi dan
koordinasi antar posisi dalam
struktur dan antara penanggung
jawab dengan pelaksana, lengkapi
dengan SOP (lihat juga 5.4.2. EP 1)
KRITERIA
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan

yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas
Uraian jabatan mulai dari Kepala

Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan fungsional
yang ada. Uraian jabatan tsb berisi:
tugas, wewenang, dan tanggung
jawab 9lihat juga 5.3.1)
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung
jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
KRITERIA
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi

Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur
KRITERIA
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. Persyaratan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab
program, dan Pelaksana kegiatan
yang merupakan bagian dari uraian
tugas atau dituangkan dalam SK
Kepala Puskesma(lihat juga 5.1.1,
dan 8.7.1)
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan

karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan
KRITERIA
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan. SK Kepala Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru Kerangka acuan program orientasi,
baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan
untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.
KRITERIA
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang visi,
misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas (lihat juga 5.1.3, 5.7.2)
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai SOP tentang sosialisasi visi, misi,
dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan tujuan dan tata nilai Puskesmas
masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan SOP tentang peninjauan kembali
tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan tata nilai dan tujuan Puskesmas
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Kebijakan, panduan, dan SOP
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai tentang penilaian kinerja (tahunan)
Puskesmas. yang menjelaskan dilakukannya
penilaian kesesuaian pencapaian
kinerja puskesmas terhadap visi,
misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
KRITERIA
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan

Puskesmas mengarahkan dan mendukung Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka. Kebijakan yang mewajibkan
dilaksanakan pengarahan, panduan
dan SOP pengarahan oleh Kepala
Puskesmas maupun oleh
Penanggung jawab program dalam
(lihat juga 5.6.2 EP 1)
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk Kebijakan, panduan, SOP
mencapai tujuan yang ditetapkan. monitoring kinerja dan evaluasi
kinerja (lihat 1.1.5 dan 1.3.1)
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya SK ttg Struktur organisasi pada tiap-
Puskesmas yang efektif. tiap UKM dan unbit-unit pelayanan
UKP
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang Kebijakan, panduan, dan SOP
dibakukan. pencatatan dan pelaporan.
KRITERIA
2.3.8 Elemen Penilaian REGULASI
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat Kebijakan yang menjelaskan bahwa
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. pimpinan puskesmas, penanggung
jawab, dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat (lihat juga 5.1.6)
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran Panduan dan SOP fasilitasi peran
serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan serta masyarakat dalam
kesehatan dan Upaya Puskesmas. pembangunan berwawasan
kesehatan
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam

penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
KRITERIA
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap

akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh
Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan
pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, Kerangka acuan, SOP, instrumen
tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi tentang penilaian kinerja
pelayanan. Penanggung jawab program dan
Penanggung jawab pelayanan
sebagai wujud akuntabilitas (bisa
menggunakan Sasaran kinerja
Pegawai) lihat juga 5.3.2. EP 1
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas. Kebijakan Kepala Puskesmas dan
SOP tentang pendelegasian
wewenang, dengan kriteria yang
jelas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari Kebijakan, panduan dan SOP
pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya tentang penyampaian umpan balik
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan (pelaporan) dari pelaksana kepada
kinerja dan tindak lanjut. Penanggung jawab program dan
pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.
KRITERIA
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. SK penetapan peran masing-masing

pihak yang terkait (catatan SK
peran lintas sektor dapat diminta
ditetapkan oleh Camat) (lihat 5.1.4.
EP 6, lihat juga 5.4.1)
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
KRITERIA
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau

panduan mutu/kinerja Puskesmas.
Panduan (manual) mutu Puskesmas
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan

untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Pedoman dan panduan kerja
Puskesmas. penyelenggaraan untuk masing-
masing Upaya Puskesmas (lihat
juga 5.5.1)
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. Upaya Puskesmas baik UKM
maupun UKP
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas Kebijakan, Pedoman, dan SOP
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian pengendalian dokumen dan SOP
rekaman pelaksanaan kegiatan. pengendalian rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman
dan prosedur. Panduan penyusunan pedoman,
panduan, kerangka acuan, dan SOP
(panduan/pedoman tata naskah)
KRITERIA
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
Kebijakan Kepala Puskesmas
tentang komunikasi internal.
(komunikasi internal bisa dilakukan
melalui pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, maupun
pemanfaatan tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. SOP komunikasi internal (lihat

1.2.5. EP 1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan
membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi
hasil komunikasi internal.
KRITERIA
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan Kebijakan Kepala Puskesmas
pelayanan Puskesmas. tentang penerapan pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan
upaya puskesmas. Panduan
manajemen risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.
KRITERIA
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas

pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan Perencanaan Program pembinaan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan jaringan dan jejaring fasilitas
penanggung jawab yang jelas pelayanan kesehatan, jadual dan
penanggung jawab tiap kegiatan
pembinaan (perencanaan program
pembinaan bisa terintegrasi
dengan kegiatan masing-masing
UKM dan UKP)
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap

pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan
KRITERIA
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan

Puskesmas.
SK dan uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan Panduan penggunaan anggaran.
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan anggaran.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian SOP audit penilaian kinerja
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. pengelola keuangan.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
KRITERIA
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
SK penetapan dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
jawab pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, Panduan pengelolaan keuangan,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang dokumen rencana anggaran,
disusun sesuai dengan rencana operasional. dokumen proses pengelolaan
keuangan.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan
hasilnya ditindaklanjuti.
KRITERIA
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus

tersedia di Puskesmas. SK Kepala Puskesmas tentang jenis
data dan informasi yang perlu
disediakan di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan Panduan pengelolaan
retrieving (pencarian kembali) data. data/informasi, SOP pengelolaan
data dan informasi: SOP
pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali) data.
(lihat juga 8.4.2)
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi

informasi. SOP analisis data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi

kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak SOP pelaporan dan distribusi
memperoleh informasi. informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi.
KRITERIA
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna

Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas tentang hak

dan kewajiban sasaran program
dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas. (lihat juga 5.7.1, 7.1.3)
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan
kewajiban pengguna.
Kebijakan yang menyatakan
kewajiban karyawan puskesmas
untuk memberikan pelayanan
dengan memperhatikan hak dan
kewajiban masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan mencerminkan
perhatian terhadap hak dan
kewajiban pengguna, misalnya hak
akan privasi, hak untuk dijaga
kerahasiaan
KRITERIA
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh SK Kepala Puskesmas dan
pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya kesepakatan tentang peraturan
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya internal yang berisi peraturan bagi
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas. karyawan dalam pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas.(lihat juga
5.7.2)
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi,

tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
KRITERIA
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola SK Kepala Puskesmas tentang

Kontrak / Perjanjian Kerja Sama penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga, SK Penetapan
Pengelola Kontrak Kerja
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang

jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.
KRITERIA
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak Dokumen kontrak/PKS (lihat juga
ketiga dalam melaksanakan kegiatan. 7.1.2 EP 5 dan EP 6, 7.1.4. EP 4)
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator
dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

evaluasi
KRITERIA
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris

Puskesmas.
jawab pengelola barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas
yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan

Puskesmas. Program pemeliharaan dan bukti
pelaksanaan program
pemeliharaan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas. Program kerja kebersihan

lingkungan puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai
dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda Program kerja pemeliharaan
empat maupun roda dua. kendaraan
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program

kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
Bukti analisis kebutuhan pendirian

Puskesmas
Bukti pertimbangan tata ruang daerah

dalam pendirian puskesmas
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk

dan ketersediaan pelayanan
pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas
Pengamatan surveior thd

Bangunan fisik puskesmas
apakah tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain
Hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas Pengamatan surveior
dan tindak lanjutnya. terhadap pemenuhan
bangunan puskesmas thd
persyaratan lingkungan
sehat
Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan Pengamatan surveior thd

minimal ketersediaan ruangan ketersediaan ruangan
Pengamatan surveior thd

kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan
Hasil identifikasi orang dengan kebutuhan Pengamatan surveior thd
khusus dan tindak lanjut dalam pengaturan pengaturan ruang apakah
ruang mengakomodasi orang
dengan kebutuhan khusus
Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap

kondisi prasaran puskesmas apakah sesuai
dengan kebutuhan pelayanan
Bukti pelaksanaan pemeliharaan (lihat juga pemeriksaan prasaran

8.5.1) puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil

monitoring
Bukti monitoring fungsi prasarana
Bukti tindak lanjut monitoring
Daftar inventaris peralatan medis dan non Ketersediaan peralatan

medis Bukti evaluasi dan tindak lanjut (lihat medis dan non medis
juga 7.3.2)
Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan

medis dan non medis
cek kondisi peralatan
medis puskesmas, sebagai
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil bukti bahwa pemeliharaan
monitoring, dan tindak lanjut dilakukan dengan baik
Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil

monitoring
Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi

jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan yang memerlukan izin

Profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang
menunjukkan bahwa kepala puskesmas
adalah tenaga kesehatan
Dokumen profil kepegawaian dan

persyaratan Kepala Puskesmas Kesesuaian
profil kepegawaian Kepala Puskesmas
dengan persyaratan
Bukti analisis kebutuhan tenaga
bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga
tenaga terhadap persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
Kelengkapan surat izin sesuai yang

dipersyaratkan dan dimasukkan dalam file
kepegawaian

amati proses koordinasi bagaimana proses
antar unit kerja selama koordinasi dan komunikasi
pelaksanaan survei dilaksanakan di puskesmas
wawancara pada beberapa

Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, petugas ttg pemahaman
bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas thd uraian tugas
kepada karyawan baru
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

tugas (lihat juga 5.3.2. EP 2, 8.7.2)
Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap apakah pernah dilakukan

struktur organisasi Puskesmas pertemuan kajian thd
struktur organisasi, kapan
dilakukan, dan bagaimana
proses/mekanismenya
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi:

usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan perubahan struktur internal yang dapat
dilakukan oleh puskesmas

Rencana pengembangan kompetensi
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
(lihat juga 5.5.1, 8.7.1)
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua

pegawai di Puskesmas yang update
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan

kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan,
dsb)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penerapan hasil pelatihan
bukti pelaksanaan program orientasi (lihat wawancara pada karyawan

juga 5.1.2) baru ttg pelaksanaan
program orientasi
Bukti sertifikat mengikuti seminar, dukungan kepala

pendidikan, dan pelatihan (lihat juga 8.7.3) puskesmas dalam
memberikan kesempatan
pada karyawan untuk
peningkatan kompetensi
wawancara pada karyawan

ttg proses penyusunan visi,
misi, tujuan, dan tata nilai
Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan
visi, misi, tujuan, dan tata nilai f
Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi, pemahaman staf terhadap
tujuan, dan tata nilai, flyer, brosur yang tata nilai dan tujuan
berisi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
pernahkan dilakukan
Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata tinjauan ulang, kapan, dan
nilai dan tujuan penyelenggaraan program bagaimana mekanismenya
dan pelayanan
Bukti pelaksanaan penilaian kinerja yang bagaimana melakukan

dikaitkan dengan visi, misi, tujuan dan tata penilaian kinerja apakah
nilai Catatan:Form penilaian kinerja dapat sejalan dengan visi, misi,
juga ditambahkan kolom capaian kinerja tujuan, dan tata nilai
dan kesesuaian thd visi, thd misi, thd tujuan, puskesmas
dan thd tata nilai
bukti pelaksanaan pengarahan oleh kepala bagaimana pengarahan

puskesmas dan penanggung jawab dilakukan oleh pimpinan
terhadap anak buah
bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi Bagaimaana proses

kinerja sesuai dengan SOP yang disusun monitoring kinerja
dilakukan
bukti penilaian/kajian efektivitas struktur

yang ada, dan tindak lanjutnya (lihat 2.3.3.
EP 2)
Bukti pencatatan dan pelaporan.

Bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya dalam pemahaman staf tentang
pelaksanaan SMD, MMD, dalam kewajiban untuk
pembentukan UKBM, bukti pelayanan memfasilitasi peran serta
konsulatasi kesehatan jika dibutuhkan oleh masyarakat/pembanungan
masyarakat berwawasan kesehatan
bukti pelaksanaan komunikasi dengan bagaimana penyampaian

masyarakat ttg penyelenggaraan upaya informasi dari puskesmas
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan bukti-bukti kepada masyarakat, dan
SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2) sebaliknya bagaimana
puskesmas memperoleh
umpan balik dari
masyarakat dalam
penyelenggaraan upaya
puskesmas
Bukti pelaksanaan penilaian akuntabilitas bagaimana proses

kinerja para penanggung jawab dan tindak penilaian akuntabilitas para
lanjutnya penanggung jawab oleh
pimpinan puskesmas
bagaimana proses
pendelengasian wewenang
para manajerial dilakukan,
dan apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian wewenang
Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi

kinerja. Laporan/penyampaian umpan balik
pelaksanaan program kepada pimpinan

Hasil lokakarya mini lintas program dan peran lintas sektor
lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak (ditanyakan dalam
terkait dalam penyelenggaran program dan wawancara lintas sektor)
kegiatan Puskesmas dan bagaimana peran lintas
program (ditanyakan dalam
wawancara pimpinan)
Bukti identifikasi peran masing-masing pihak

terkait
bagaimana pelaksanaan
pembinaan, koordinasi dan
Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan komunikasi baik lintas
dan komunikasi melalui lokakarya mini (lihat program maupun lintas
juga 5.4.2. EP 1) sektor dilakukan
Apakah peran lintas sektor

dan lintas program
Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam dievaluasi, kapan
upaya puskesmas (evaluasi misalnya dilakukan, dan bagaimana
dilakukan melalui forum rapat lokakarya melakukannya
mini)
bukti pelaksanaan penyusunan pedoman Bagaimana proses

dan SOP sesuai dengan prosedur yang penyusunan
disusun pedoman/panduan dan
SOP

Dokumentasi pelaksanaan komunikasi
internal dan bahasan yang dibahas
Bukti pendokumentasian pelaksanaan

komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas

terhadap lingkungan dan tindak lanjutnya
(lihat ada tidak register risiko dan
bagaimana isinya)
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap apakah pernah terjadi

ganggung/dampak negatif thd lingkungan kejadian akibat
dan pencegahannya, yang dituangkan dalam penyelenggaraan
register risiko. Bukti dokumentasi jika terjadi pelayanan yang berdampak
kejadian yang berdampak negatif terhadap negatif pada lingkungan
lingkungan atau masyarakat dilakukan atau masyarakat ?
analisis dan tindak lanjut (register risiko) Bagaimana analisis dan
tindak lanjutnya
Daftar jejaring dan jaringan Puskesma

Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jika jejaring dan jaringan
jaringan dan jejaring ada yang diundang dalam
wawancara lintas sektor,
tanyakan apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas, pembinaan
tentang apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa tindak
lanjutnya
Bukti kegiatan evaluasi dan bukti

tindaklanjut kegiatan pembinaan jejaring
dan jaringan
Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan

jejaring dan pelaporannya
Bukti pelaksanaan minilokakarya

perencanaan untuk penyusunan program
dan anggaran. Bukti keterlibatan
penanggung jawab UKM dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
Bukti pelaksanaan pembukuan

Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja
pengelola keuangan
Hasil audit kinerja keuangan.

Bukti pengelolaan keuangan. Bukti
pemeriksaan/audit keuangan yang
dilakukan oleh Kepala Puskesmas (yang juga
menyatakan kesesuaian/ketidak sesuaian
thd panduan/standar)
Dokumen laporan dan pertanggungjawaban

keuangan.
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit
keuangan
Bagaimana proses
pengelolaan data dan
informasi di puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja)

pengelolaann data dan informasi.

Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban
sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas. Bukti pelaksanaan sosialisasi
dan pemahaman karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna
Bukti pertemuan untuk menyusun dan

menyepakati peraturan internal
Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa

dalam pembahasan peraturan internal
karyawan mempertimbangkan visi, misi,
tata nilai dan tujuan Puskesmas
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama

dengan pihak ketiga.(lihat juga 7.1.2 EP 5
dan EP 6, 7.1.4. EP 4)
lakukan pemeriksaan thd
dokumen kontrak apakah
memenuhi apa yang
diminta pada EP 3
Cek dalam dokumen

kontrak kejelasan
standar/indikator kinerja
Kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga
dokumen kontrak.
Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi

kinerja pihak ketiga
Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan

evaluasi kinerja pihak ketiga
Daftar inventaris
pemeriksaan fasilitas ke
seluruh unit pelayanan di
puskesmas
Bukti pelaksanaan program pemeliharaan puskesmas
Ketersediaan tempat, dan pemenuhan puskesmas
persyaratan penyimpanan
puskesmas
Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan pemeriksaan fasilitas ke proses penanganan
puskesmas seluruh unit pelayanan di tumpahan dan B3
puskesmas
pemeriksaan kendaraan, proses pemeliharaan

terutama ambulans dan kendaraan
puskesling
Bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
Dokumen pencatatan dan pelaporan barang

inventaris.
SIMULASI
SIMULASI
SIMULASI
SIMULASI
SIMULASI
SIMULASI
SIMULASI
SIMULASI
SIMULASI
SIMULASI
SIMULASI
SIMULASI
SIMULASI
SIMULASI
SIMULASI
SIMULASI
SIMULASI
SIMULASI
SIMULASI
SIMULASI
SIMULASI
SIMULASI
SIMULASI
SIMULASI
SIMULASI
mintalah beberapa karyawan

untuk mensimulasikan
tindakan mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat tentang
pemahaman mereka ttentang
hak dan kewajiban mereka
SIMULASI
SIMULASI
SIMULASI
SIMULASI
simulasi pelaksanaan
kebersihan, terutama pada
penanganan tumpahan cairan
tubuh atau B3
simulasi pemeliharaan
kendaraan terutama
ambulans dan puskesling, cek
kelengkapan peralatan, cek
fungsi kendaraan ambulans
yang siap pakai
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas
KRITERIA
3.1.1. Elemen Penilaian Regulasi
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab SK Penanggung jawab mutu

manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab SK Penanggung jawab mutu,
Penanggung jawab manajemen mutu. dengan kejelasan uraian tugas
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Pedoman mutu dan kinerja
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan SK Kebijakan mutu dan tata nilai
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,

dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk
meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
KRITERIA
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja rencana program perbaikan mutu
Puskesmas. dan kinerja puskesamas
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan
sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
KRITERIA
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas

dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban
mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
KRITERIA
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk

meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya Adanya SK tim audit, Audit plan,
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran- kerangka acuan kegiatan audit
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi

dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari
hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas.
KRITERIA
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna Kebijakan, panduan, SOP untuk
tentang kinerja Puskesmas. mendapat umpan balik dari
penggunan (lihat 1.1.1. EP 3 dan
1.1.2. dan 1.2.6)
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
KRITERIA
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan SK penentapan indikator mutu
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan. dan kinerja (lihat 1.3.1)
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan korektif terhadap

masalah/ketidak sesuaian
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan preventif terhadap

masalah yang berpotensi terjadi
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
KRITERIA
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab rencana kajibanding

Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Instrumen kajibanding
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji

banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang
perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak

lanjut dan manfaatnya.
gkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
bukti pertemuan penyusunan proses penyusunan pedoman

pedoman mutu mutu
bukti pertemuan penyusunan proses penyusunan kebijakan

kebijakan mutu dan tata nilai mutu dan tata nilai
Bukti pertemuan penggalangan bentuk-bentuk komitmen dan

komitmen Pernyataan komitmen keterlibatan dalam upaya
bersama perbaikan mutu dan kinerja
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
bukti pelaksanaan program bukti fisik hasil

kegiatan perbaikan mutu dan upaya
kinerja, bukti pelaksanaan perbaikan yang
pertemuan tinjauan manajemen dilakukan
notulen pertemuan tinjauan apa saja yang dibahas dalam

manajemen, bukti tindak lanjut pertemuan tinjauan manajemen
terhadap rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen
bukti rekomendasi hasil pertemuan

tinjauan manajemen, bukti evaluasi
thda tindak lanjut yang dilakukan
pemahaman tugas dan

kewajiban untuk meningkatkan
mutu dan kinerja
bukti keterlibatan intas sektor dan peran lintas sektor dan lintas
lintas program dalam peningkatan program dalam peningkatan
mutu dan kinerja mutu dan kinerja
bukti tindaklanjut terhadap ide-ide ide-ide yang pernah disampaikan

dari lintas sektor dan lintas program dan tindak lanjutnya
dalam peningkatan mutu dan
kinerja
bukti pengumpulan data kinerja, tampilan grafik

bukti analisis, dan bukti tindak data kinerja
lanjut dalam perbaikan kinerja (lihat
1.3.1)
bukti pelaksanaan audit dan tindak

lanjut audit dalam bentuk
perbaikan
laporan audit internal kepada

kepala puskesmas, png jwb mutu
ada bukti tindak lanjut audit proses tindak lanjut hasil audit
bukti dilaksanakan rujukan untuk ada atau tidak adanya masalah

masalah yang tidak dapat yang dirujuk ke Dinas Kesehatan
diselesaikan sendiri Kabupaten/kota

Bukti pelaksanaan lokakarya untuk bagaimana mekanisme untuk
memperolah masukan pengguna mendapat masukan/umpan balik
dan lintas sektor tentang kinerja dari pengguna
Puskesmas, bukti survei dan
mekanisme lain untuk mendapat
asupan dari pengguna
bukti pelaksanaan survei, bukti

adanya umpan balik dari forum-
forum pemberdayaan masyarakat
(lihat 1.1.2 dan 1.2.6)
bukti analisis dan tindak lanjut

terhadap masukan atau umpan
balik dari pengguna
bukti tindak lanjut hasil pengukuran

indikator dan hasil-hasil
pelaksanaan tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan (lihat 1.3.1 dan
1.3.2.)
bukti tindak lanjut dalam bentuk

koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif
bukti proses penyusunan rencana

kajibanding yang melibatkan kepala
puskesmas dan para penanggung
jawab (lihat juga 6.1.6)
ada bukti proses penyusunan
instrumen kajibanding yang
melibatkan kepala puskesmas dan
para penanggung jawab
bukti pelaksanaan kajibanding
bukti analisis hasil kajibanding
rencana tindak lanjut kajibanding
bukti pelaksanaan tindak lanjut

kajibanding
bukti evaluasi pelaksanaan

kajibanding
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorie
KRITERI
A 4.1.1. Elemen Penilaian REGULASI
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Panduan/SOP identifikasi

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang kebutuhan dan harapan
merupakan sasaran kegiatan. masyarakat/ sasaran terhadap
kegiatan UKM.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, Kerangka acuan identifikasi

kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan kebutuhan dan harapan
sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan, masyarakat/sasaran kegiatan
metode dan instrumen, cara analisis yang disusun UKM
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Rencana (Kerangka acuan)

Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM kegiatan program UKM yang
Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil ditetapkan oleh kepala
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, Puskesmas
kelompok masyarakat, dan individu sebagai sasaran
kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun
individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan Pedoman/SOP koordinasi dan

dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas komunikasi lintas program dan
sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan lintas sektor. (lihat 1.2.5)
kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana Rencana Kegiatan untuk tiap-

kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. tiap program UKM (perhatikan
dalam usulan perencanaan tiap-
tiap UKM yang menjadi bahan
penyusunan RUK Puskesmas,
apakah kegiatan yang diusulkan
didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat)
Jumlah
KRITERI
A 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Kerangka acuan untuk
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan (asupan) dari masyarakat
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM tentang pelaksanaan program
Puskesmas. kegiatan UKM. (lihat 1.2.6)
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan

dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari

masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor
terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA
4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi, regulasi, maupun
pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui
forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi

kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
KRITERI
A 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan

kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang

ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
KRITERI
A 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
lintas program terkait.

lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi
yang disampaikan kepada sasaran, lintas program,
dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
KRITERI
A 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan

jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan
diberikan dengan jelas dan mudah diakses oleh
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
KRITERI
A 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. SOP tentang penyusunan jadual
dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM dan/atau
masyarakat (lihat 1.2.4)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP tentang penyusunan jadual

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor kegiatan yang mencerminkan
terkait. kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor

pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan
sesuai dengan tempat yang direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

menindaklanjuti hasil evaluasi.
KRITERI
A 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

melaksanakan tindak lanjut.
mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang
dilakukan.
KRITERI
A 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi SK/Ketetapan tentang Media
untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran. komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan dalam
kebijakan Kepala Puskesmas
(lihat 1.2.6)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi SK/Ketetapan tentang Media

untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan komunikasi yang digunakan
yang disampaikan. untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM (lihat
1.2.6)

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
KRITERI
A 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan SK Kepala Puskesmas tentang
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. indikator dan target pencapaian
kinerja UKM.(lihat 1.3.1)

mengumpulkan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.

Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara puskesmas

identifikasi kebutuhan dan (penanggung
harapan masyarakat, kelompok jawab/koordinator program)
masyarakat, dan individu yang melakukan identifikasi
merupakan sasaran kegiatan kebutuhan dan harapan
UKM masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Instrumen-instrumen yang
digunakan untuk Analisis
kebutuhan masyarakat
(instrumen pendataan keluarga,
instrumen SMD, instrumen
survei, dsb)
Bukti Catatan hasil analisis dan

identifikasi kebutuhan kegiatan
UKM dan rencana kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara lintas

kegiatan kepada masyarakat, sektor/tokoh masyarakat
kelompok masyarakat, dan
sasaran.
Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi Check saat wawancara lintas
dan koordinasi lintas program lapangan sektor
dan lintas sektor
Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses

kebutuhan masyarakat sebagai menyusun usulan rencana
dasar untuk menentukan jenis- kegiatan tiap-tiap UKM,
jenis kegiatan yang diusulkan apakah kegiatan disusun
pada tiap program UKM berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat
Dokumen hasil identifikasi
umpan balik, analisis dan tindak
lanjut terhadap hasil identifikasi
umpan balik.
Bukti pelaksanaan pembahasan,

hasil pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.
Bukti perbaikan rencana

pelaksanaan program kegiatan
UKM.
Bukti tindak lanjut dan evaluasi

terhadap perbaikan yang
dilakukan
Hasil identifikasi masalah,

perubahan regulasi/kebijakan
pemerintah, perubahan
tehnologi, perubahan
pedoman/acuan yang terkait
dengan pelayanan puskesmas
(forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat
dilakukan dalam lokakarya mini
perencanaan pada awal tahun)
lihat 1.1.3
Hasil identifikasi peluang-

peluang perbaikan inovatif untuk
mengatasi masalah atau tidak
tercapainya kinerja
Bukti pembahasan melalui
forum-forum komunikasi dengan
masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program, dan lintas
sektor.
Bukti-bukti pelaksanaan program

inovasi, monitoring dan
evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
komunikasi hasil-hasil program
inovasi.
Tanyakan pada kepala
puskesmas, penanggung
jawab/koordinator program
UKM, lintas sektor
bagaimana pelaksanaan
komunikasi hasil-hasil
pelaksanaan dan evaluasi
program inovasi
Jadual kegiatan, rencana

program kegiatan.(lihat 1.2.4)
Jadual pelaksanaan kegiatan
dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas
Bukti pelaksanaan penyampaian

jadual kegiatan
Tanyakan pada kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
Bukti evaluasi ketepatan waktu
pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kegiatan
tiap-tiap UKM
Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas

kepada masyarakat, kelompok sektor
masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM (lihat 1.2.2)
Bukti penyampaian informasi
kepada lintas program terkait
Check pada saat wawancara
pimpinan bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas
kepada lintas sektor terkait sektor
Bukti evaluasi tentang
pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap

evaluasi penyampaian informasi
Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para

lanjutnya terhadap pelaksanaan penanggung
kegiatan UKM untuk jawab/koordinator program
memastikan ketepatan waktu bagaimana memastikan
dan pelaksanaan UKM waktu dan tempat
Puskesmas, kemudahan akses pelaksanaan kegiatan UKM
terhadap kegiatan UKM
Puskesmas (lihat 1.2.3)
Hasil evaluasi tentang metode

dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan tindak
lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada

kegiatan, dan bukti sasaran/tokoh
penyamppaian informasi kepada masyarakat/kader
lintas sektor terkait. Lihat juga bagaimana alur/tahapan
jadwal sosialisasi, daftar hadir, kegiatan dikomunikasikan
notulen dalam kepada mereka
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan UKM
dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.
Bukti tindak lanjut thd evaluasi

akses
Dokumen bukti penyampaian Bagaimana penyampaian
informasi tentang waktu dan informasi kepada pihak
tempat pelaksanaan, termasuk terkait tentang waktu dan
jika terjadi perubahan jadwal. tempat pelaksanaan
Bukti evaluasi tentang kejelasan kegiatan, termasuk jika
dan kemudahan terjadi perubahan.
masyarakat/sasaran mengakses Bagaimana Penanggung
informasi dari puskesmas jawab/koordinator program
tentang kegiatan UKM, waktu mengetahui bahwa
dan tempat pelaksanaan informasi yang disampaikan
kegiatan UKM jelas dan mudah diakses
oleh maryarakat/sasaran
Bukti dan hasil pelaksanaan

monitoring ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan

evaluasi ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan Tanyakan pada Kepala
hambatan pelaksanaan kegiatan Puskesmas, penanggung
UKM. (lihat 1.2.5) jawab/koordinator program
UKM bagaimana identifikasi,
analisis, dan tindak lanjut
jika terjadi masalah dan
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan analisis

masalah dan hambatan, rencana
tindak lanjut. (bukti PDCA)
Rencana tindak lanjut perbaikan

terhadap masalah yang dianalisis
(bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut

perbaikan (bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya evaluasi
terhadap tindak lanjut perbaikan
(bukti PDCA)
Bukti analisis keluhan. (bukti

PDCA), lihat 4.2.5
Bukti pelaksanaan tindak lanjut

terhadap keluhan. (bukti PDCA),
lihat 4.2.5
Bukti penyampaian informasi
tentang umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan. (lihat
1.2.6) Tanyakan pada Kepala
Puskesmas dan para
penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
Hasil pengumpulan data

berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM (lihat
1.3.1)
Hasil analisis pencapaian

indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.(lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

(lihat 4.2.5)
Dokumentasi hasil analisis dan

tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5)
SIMULASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Prog
KRITERIA
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan SK/Kebijakan persyaratan kompetensi

kompetensi Penanggung jawab UKM Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SK penetapan Penanggung jawab

Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai UKM (lihat 2.2.2)
dengan persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
KRITERIA
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK kebijakan Kepala Puskesmas

Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun tentang kewajiban mengikuti
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk program orientasi.
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Kerangka acuan program orientasi

acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung yang ditetapkan oleh Kepala
jawab maupun Pelaksana yang baru Puskesmas.
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Kerangka Acuan Kegiatan orientasi

dan Pelaksana yang baru ditugaskan penanggung jawab dan pelaksana
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. yang baru ditugaskan
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai Ketetapan tentang Tujuan, sasaran,
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang tata nilai UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. dituangkan dalam kerangka acuan
program kegiatan UKM atau dapat
juga ditetapkan dalam SK (lihat 2.3.6
EP 1)
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4 SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik

sesuai dengan jadwal yang disepakati dan
pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang
yang mewajibkan Penanggung jawab dan kewajiban Penanggung jawab UKM
Pelaksana UKM Puskesmas untuk Puskesmas dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan memfasilitasi peran serta masyarakat.
sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana, kerangka acuan, SOP

menyusun rencana, kerangka acuan, dan pemberdayaan masyarakat. (lihat
prosedur pemberdayaan masyarakat. juga 2.3.8)
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas SK Komunikasi dengan masyarakat

melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas. (lihat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang 1.1.1 EP 3)
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1. SKOR Maksimal

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Kerangka acuan kegiatan tiap

disusun oleh Penanggung jawab UKM program UKM.
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RUK.

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Kebijakan, panduan, SOP monitoring

prosedur yang jelas. (lihat 1.1.5 EP 1)
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Kebijakan, SOP perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur kegiatan (1.1.5 EP 4)
yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Dokumen uraian jabatan Penanggung
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala jawab. (lihat 2.3.2)
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Dokumen uraian jabatan pelaksana.
oleh Kepala Puskesmas. (lihat 2.3.2)
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang SK Kepala Puskesmas tentang periode
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala kajian ulang uraian tugas
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu

dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Penetapan uraian tugas yang sudah
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari direvisi
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan program memuat
didokumentasikan dalam kerangka acuan. peran lintas program dan lintas
sektor.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK dan SOP Kepala Puskesmas
dan prosedur komunikasi dan koordinasi tentang mekanisme komunikasi dan
program. koordinasi program. (lihat 1.2.5,
2.3.1 EP 3, dan 2.3.10)

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor
terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, SK dan SOP Kepala Puskesmas
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan tentang pengelolaan dan pelaksanaan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM masing-masing UKM Puskesmas.(lihat
Puskesmas. 2.3.11)
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan Panduan Pengendalian dokumen

format-format dokumen yang digunakan Kebijakan dan SOP. (lihat 2.3.11)
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- SOP Pengendalian dokumen
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan eksternal.(lihat 2.3.11)
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang
monitoring kesesuaian pengelolaan dan monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap pelaksanaan UKM Puskesmas. (lihat
peraturan, pedoman, kerangka acuan, 1.1.5)
rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP monitoring,

monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Kebijakan tentang evaluasi kinerja
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. UKM (lihat 1.3.1)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP evaluasi kinerja.

evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Panduan dan SOP monitoring
UKM Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan program kegiatan UKM.
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. (Lihat 1.1.5)
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja

paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan SK hak dan kewajiban sasaran.(lihat
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka 2.4.1)
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, SK aturan, tata nilai, budaya dalam
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM Puskesmas (tata
Puskesmas yang disepakati bersama dengan nilai yang ditetapkan di puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan dapat digunakan untuk semua
Pelaksana. program UKM) (lihat 2.3.6, dan 2.4.2)

Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
n dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Hasil analisis kompetensi para

penanggung jawab/koordinator
program UKM (lihat 2.3.4. EP 1)
Rencana peningkatan kompetensi
(lihat 2.3.4 EP 2)
Bukti pelaksanaan orientasi (laporan Tanyakan pada

pelaksanaan orientasi). (lihat 2.3.5) penanggung jawab
atau pelaksana yang
baru
ditempatkan/ditunju
k (jika ada)
bagaimana kegiatan
orientasi yang dia
ikuti
Hasil evaluasi dan tindak lanjut Tanyakan pada
terhadap pelaksanaan orientasi. (lihat kepala puskesmas
2.3.5) bagaimana
pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan
orientasi
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, Check saat

sasaran dan tata nilai kepada wawancara lintas
pelaksana, sasaran, lintas program, sektor
dan lintas sektor. (lihat 1.2.2 EP 1)
Hasil evaluasi dan tindak lanjut Lakukan cross check

terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, pada saat wawancara
dan tata nilai.(lihat 1.2.2 EP 2) lintas sektor apakah
informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan
baik
Bukti pelaksanaan pembinaan Tanyakan pada

pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun
jawab
Bukti pembinaan yang berisi: Tanyakan pada
penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksana
pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pembinaan meliputi
pelaksanaan kegiatan apa saja
Bukti pelaksanaan pembinaan dan Tanyakan kapan
jadwal pelaksanaan pembinaan. waktu pelaksanaan
pembinaan dilakukan
Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal

kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas Lakukan cross chek

program dan lintas sektor. pada penangung
jawab program
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
Bukti adanya kesepakatan peran

lintas program dan lintas sektor yang
dibahas pada lokmin lintas program
dan lokmin lintas sektor (lihat juga di
2.3.10)
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
Hasil identifikasi risiko terhadap

lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan UKM.
Hasil analisis risiko
Rencana pencegahan dan

minimalisasi risiko.
Rencana upaya pencegahan risiko

dan minimalisasis risiko dengan bukti
pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan tindak lanjut.

Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan Tanyakan pada saat
hasil SMD. Bukti keterlibatan wawancara lintas
masyarakat dalam SMD, kegiatan sektor/tokoh
perencanaan, pelaksanaan, masyarakat/kader
monitoring dan evaluasi pelaksanaan bagaimana
kegiatan UKM (lihat bukti-bukti keterlibatan
pelaksanaan SMD, MMD, bukti keikut masyarakat dalam
sertaanya tokoh masyarakat/kader kegiatan SMD dan
dalam lokmin perencanaan, dalam kegiatan UKM
monitoring dan evaluasi kegiatan
UKM)
Bukti pelaksanaan komunikasi

dengan masyarakat
Bukti-bukti adanya kegiatan UKM

Puskesmas yang bersumber dari
swadaya masyarakat/swasta.
RUK Puskesmas dengan kejelasan

kegiatan tiap UKM.
RPK Puskesmas, dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK, check sumber
pembiayaan untuk tiap kegiatan
Jadwal kegiatan tiap program UKM.

Hasil kajian kebutuhan masyarakat.
(lihat1.1.1. EP 1, 4.1.1 dan 4.1.2)
Hasil kajian kebutuhan dan harapan

sasaran.
Hasil analisis kajian kebutuhan dan Tanyakan pada saat
harapan masayarakat dan sasaran wawancara pimpinan
bagaimana
melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
Bukti lokakarya mini penyusunan RPK
yang salah satu agendanya adalah
pembahasan hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai dasar
penyusunan RPK
Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah Tanyakan pada

sesuai dengan usulan penanggung
masyarakat/sasaran.(lihat 4.2.1) jawab/koordinator
UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
Bukti pelaksanaan monitoring Tanyakan pada para

kegiatan UKM penanggung jawab
bagaiman melakukan
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM
Bukti pelaksanaan monitoring.
Bukti pembahasan, rekomendasi hasil

monitoring
Bukti pelaksanaan lokakarya mini
bulanan dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian rencana
kegiatan berdasar hasil monitoring
dan jika ada perubahan yang perlu
dilakukan
Bukti perubahan rencana kegiatan Bagaimana proses

jika perlu dilakukan
perubahan rencana
kegiatan
Dokumentasi hasil monitoring.
Dokumentasi proses dan hasil

pembahasan jika terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat dokumentasi
lokakarya mini)
Kelengkapan isi uraian jabatan (lihat

2.3.2)
Kelengkpan isi uraian tugas tiap
karyawan yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat 2.2.2)
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian Check pemahaman
tugas. tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
Bukti pendistribusian uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian informasi
tentang uraian tugas pada lintas
program.
Hasil monitoring terhadap
penanggung jawab/koordinator UKM
dalam pelaksanaan uraian tugas
mereka (lihat 2.3.9. EP 1)
Hasil monitoring terhadap para

pelaksana dalam pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat 2.3.2 EP 3)
Bukti tindak lanjut jika terjadi

penyimpangan terhadap penanggung
jawab/koordinator program UKM
dalam pelaksanaan urain tugas
Bukti tindak lanjut jika terjadi

penyimpangan terhadap para
pelaksana dalam pelaksanaan uraian
tugas
Tanyakan bagaimana
proses kajian ulang
uraian tugas
Bukti pelaksanaan kajian ulang thd

uraian tugas dan Hasil tinjauan ulang.
Bukti revisi uraian tugas, jika

diperlukan
Hasil identifikasi pihak terkait, baik
lintas program maupun lintas sektor
dan peran masing-masing. (lihat
2.3.10)
Uraian peran lintas program untuk

tiap program Puskesmas.(lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas sektor untuk tiap

program Puskesmas. (lihat 2.3.10)
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas

program dan lintas sektor.
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas Tanyakan bagaimana

program dan lintas sektor. proses koordinasi
dan komunikasi
dilakukan baik pada
penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor
Bukti pelaksanaan koordinasi. sda

Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut,
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Bukti Penyimpanan dan pengendalian

arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Jadwal monitoring dan bukti

pelaksanaan monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap program UKM)
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Hasil monitoring. Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur monitoring.
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Bukti, hasil evaluasi kinerja.(lihat Tanyakan pada para

1.3.1), perhatikan hasil evaluasi untuk penanggung jawab
tiap program UKM bagaimana
pelaksanaan evaluasi
kinerja dilakukan
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur evaluasi UKM Puskesmas.
Bukti pelaksanaan monitoring, Tanyakan pada

cocokan dengan panduan/SOP kepala puskesmas,
monitoring yang disusun oleh penanggung
Puskesmas jawab/koordinator
program UKM
bagaimana proses
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM
Hasil dan bukti tindak lanjut hasil
monitoring pelaksanaan kegiatan tiap
program UKM.
Dokumentasi hasil monitoring dan
tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan pengarahan Tanyakan pada

kepada pelaksana. (lihat 2.3.7. EP 1) pelaksana bagaimana
pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
Bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi kinerja tiap-tiap program
UKM (lihat 1.3.1 dan 1.3.2)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Dokumentasi hasil kajian dan

pelaksanaan tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan pertemuan

penilaian kinerja.
Bukti hasil penilaian kinerja: dapat

dilihat pada laporan kinerja, lokmin
evaluasi kinerja semester, rapat
tinjauan manajeman, lokmin evaluasi
tahunan
Bukti pelaksanaan pertemuan

penilaian kinerja: lokmin penilaian
kinerja semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin evaluasi kinerja
tahunan
Bukti tindak lanjut hasil penilaian

kinerja dan pelaporan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Bukti komunikasi hak dan kewajiban Check pemahaman
sasaran. hak dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM
Sosialisasi aturan internal dan tata Check pemahaman

nilai Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
Bukti penilaian perilaku karyawan Selama survei lakukan Bagaimana penilaian

dalam melaksanakan aturan/tata nilai juga observasi kinerja tiap-tiap
(kaitkan dengan evaluasi karyawan bagaimana aturan tata karyawan dalam
thd uraian tugas pada 5.3.2) nilai diterapkan melaksankan
aturan/tata nilai
dalam pelaksanaan
tugas
Bukti tindak lanjut thd penilaian

perilaku karyawan dalam
melaksanakan aturan/tata nilai
SIMULASI
SIMULASI
#REF!
#REF!
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR Regulasi

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
pelaksanaan UKM Puskesmas. 4.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam SK penetapan tata

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana program

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian mutu dan kinerja
yang memuat
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 0
KRITERIA 6.1.2. SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk kinerja, Panduan
evaluasi kinerja, SOP
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada evaluasi kinerja, SK
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan indikator kinerja UKM
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah 0
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Kebijakan, dan SOP
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan dokumentasi
kegiatan perbaikan
kinerja. kinerja (lihat 2.3.11
dan 5.5.1)
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah 0

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Dokumen bukti Observasi Wawancara Simulasi

bukti pertemuan peran dalam
penggalangan peningkatan mutu
komitmen, bukti dan kinerja UKM
pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)
pemahaman tentang simulasi penerapan

program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman UKM
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Bukti-bukti Wawancara pada
pelaksanaan PDCA kepala puskesmas
dan hasil-hasil bagaimana cara
kegiatan inovatif memberikan peluang
yang dilakukan (lihat inovasi. Wawancara
juga 4.1.3) kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya
bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang

penilaian kinerja digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja
bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
bukti kegiatan PDCA

yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
#REF!
bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor
(lihat 5.1.4)
notulen rapat Cross check pada saat

lokakarya mini, wawancara lintas
perhatikan usulan- sektor maupun
usulan yang wawancara pimpinan
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
bukti-bukti sda
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
bukti bukti sda

keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
kegiatan perbaikan
kinerja UKM
bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
bukti kehadiran dan
keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM,
dan wakil dari
sasaran dalam
perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
bukti sosialisasi apakah kegiatan

perbaikan kinerja perbaikan kinerja
kepada pelaksana, disosialisasikan
lintas program, dan kepada pelaksana,
lintas sektor lintas program dan
lintas sektor
rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)
instrumen
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti pelaksanaan
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti analisis hasil
kajibanding (lihat
3.1.7)
tindak lanjut
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
(3.1.7)
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut
perbaikan kinerja
yang dilakukan (lihat
3.1.7)
. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
SK Kepala
Puskesmas
tentang
Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan),
Panduan
pendaftaran,
SOP
pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosed

pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. ur survey
pelanggan (lihat
1.1.1. EP 3, dan
1.2.6)
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP

pendaftaran. pendaftaran,
SOP identifikasi
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain SPO penyampaian
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, informasi pada
pasien/masyaraka
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat t (lihat 1.1.1. EP
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap 3)
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 0
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti (lihat
2.2.2 EP 2)
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Kebijakan,

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit panduan, SOP
koordinasi dalam
terkait agar pasien/ keluarga pasien pelayanan klinis
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak

dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur
klinis yang dipahami oleh petugas pelayanan
pasien
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di

Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian kerja
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan sama dengan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan sarana kesehatan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) untuk rujukan
klinis, rujukan
diganostik, dan
rujukan
konsultatif (lihat
2.5.1. dan 2.5.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, awal klinis
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang (screening)
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan

kompeten untuk melakukan kajian kompetensi,
pola ketenagaan,
dan kondisi
ketenagaan yang
memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan

standar profesi dan standar asuhan medis, SOP
asuhan
keperawatan,
dan asuhan
profesi
kesehatan yang
lain
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu pelayanan klinis
agar tercantum
keharusan
praktisi klinis
untuk tidak
melakukan
pengulangan
yang tidak perlu
baik dalam
pemeriksaan
penunjang
maupun
pemberian
terapi. SOP
pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan
yang tidak perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Kebijakan yang
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus menetapkan
informasi yang
dicatat dalam rekam medis harus ada pada
rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian yang memuat
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan informasi apa
saja yang harus
diperoleh selama
proses
pengkajian
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan,

kesehatan yang lain untuk menjamin panduan, SOP
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut koordinasi dan
secara tepat waktu komunikasi
tentang
informasi kajian
kepada
petugas/unit
terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP
melaksanakan proses triase untuk Triase
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan SOP rujukan
pasien
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
emergensi (yang
memuat proses
stabilisasi, dan
memastikan
kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima
rujukan)
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Dalam SK Ka
profesional untuk melakukan kajian jika Puskesmas
diperlukan penanganan secara tim tentang
kebijakan SOP
penangan kasus
yang
membutuhkan
penanganan
secara tim antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/hom
e care)
pelayanan klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim
kesehatan antar
profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian SOP
wewenang secara tertulis (apabila petugas pendelegasian
tidak sesuai kewenangannya) wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila pelatihan yang
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional harus diikuti
yang memenuhi persyaratan oleh petugas,
jika tidak
tersedia tenaga
kesehatan
profesional yang
memenuhi
syarat
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan
SOP
pemeliharaan
peralatan, SOP
sterilisasi
peralatan yang
perlu
disterilisasi,
jadwal
pemeliharaan
alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP
digunakan menjamin keamanan pasien dan pemeliharaan
sarana (gedung),
petugas jadwal
pelaksanaan, SOP
sterilisasi
peralatan yang
perlu disterilkan.
Kebijakan
pemeliharaan
sarana dan
peralatan, dan
kebijakan
menjamin
keamanan
peralatan yang
digunakan
termasuk tidak
boleh
menggunakan
ulang (reuse)
peralatan yang
disposable.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan Kebijakan
rencana layanan terpadu jika diperlukan pelayanan klinis
penanganan secara tim. memuat Kebijak
an penyusunan
rencana layanan.
SOP
penyusunan
rencana layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Kebijakan,

rencana terapi dan/atau rencana asuhan panduan, dan
dengan kebijakan dan prosedur SOP audit klinis
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

dan hasil tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, pelayanan klinis
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai memuat
budaya pasien bagaimana
proses
penyusunan
rencana layanan
dilakukan
dengan
mempertimbang
kan kebutuhan
biologis,
psikologis,
sosial, spiritual
dan tata nilai
budaya pasien.
Form kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis,
social, spiritual,
dan tata nilai
dalam rekam
medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan SK Kepala
Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban
pasien yang di
dalamnya
memuat hak
untuk memilih
tenaga kesehatan
jika
dimungkinkan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk SOP layanan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga terpadu, jika
kesehatan dan pasien/keluarga pasien perlu pelayanan
dengan
pendekatan tim
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga

memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang memerlukan
informed
consent, dan
formulir informed
consent
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan,

persetujuan tersebut panduan dan SOP
informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Kebijakan,
jejaring fasilitas rujukan panduan, dan
SOP rujukan
(dalam panduan
rujukan
disebutkan
kriteria rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP periapan

keluarga pasien untuk dirujuk pasien/keluarga
untuk rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Perhatikan pada
akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/pandua
n rujukan apakah
mengatur isi
resume klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kebijakan/pandua
n rujukan apakah
kompeten. ada ketentuan
untuk melakukan
monitoring
kondisi pasien
pada pasien yang
dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam

sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/pandua
n rujukan apakah
ada persyaratan
kompetensi untuk
petugas klinis
yang
mendampingi
selama proses
rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Panduan Praktik
klinis Klinis dan SOP-
SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat (emergensi) Kebijakan
pelayanan klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien gawat
darurat,SOP
penanganan
pasien gawat
darurat

penanganan pasien berisiko tinggi
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP
penanganan
pasien berisiko
tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan,
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya panduan, dan
SOP
infeksi yang mungkin diperoleh akibat kewaspadaan
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas universal thd
maupun pasien dalam penanganan pasien infeksi dan
berisiko tinggi. penanganan
pasien berisiko
tinggi
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Kebijakan,
obat/cairan intravena diarahkan oleh panduan, dan
SOP pemberian
kebijakan dan prosedur yang baku obat/cairan
intravena
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

kebijakan dan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan SK ttg indikator
menilai pelaksanaan layanan klinis. untuk monitoring
dan evaluasi
pelayanan klinis
(dapat disatukan
dengan SK
indikator kinerja,
lihat 1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga Kebijakan.
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak panduan dan
pasien selama pelaksanaan asuhan SOP identifikasi
keluhan pasien
dan penanganan
keluhan (lihat
1.2.6. EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Kebijakan,
menindaklanjuti keluhan tersebut panduan, dan
SOP untuk
analisis dan
tindak lanjut
terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak

ditindaklanjuti lanjut terhadap
kelihan (lihat
1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Bukti dikumentasi

dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga dan tindak lanjut
thd keluhan
pasien. pelanggan
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala
menghindari pengulangan yang tidak perlu Puskesmas
dalam pelaksanaan layanan tentang
kebijakan
pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan
yang tidak perlu,
antara lain
dengan cara:
penulisan
lengkap dalam
rekam medis:
semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban
perawat dan
petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
SK Kepala
menjamin kesinambungan pelayanan
Puskesmas
tentang
pelayanan klinis,
pedoman
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang
berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tind
akan dan
rujukan yang
menjamin
kesinambungan
layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan,
memberitahukan pasien dan keluarganya panduan, SOP
penolakan/tidak
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan. pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
Kebijakan dan
SOP pemberian
anestesi lokal
dan sedasi di
Puskesmas. SK
tentang jenis-
jenis sedasi yang
dapat dilakukan
di
Puskesmas.SK
tentang
persyaratan
tenaga kesehatan
yang
mempunyai
kewenangan
melakukan
sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP pembedahan

prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus

menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedo
mencakup aspek penyuluhan kesehatan man pelayanan
pasien/keluarga pasien klinis memuat
kewajiban
praktisi klinis
untuk
melakukan
penyuluhan dan
pendidikan
pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah 0
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP penyediaan

makanan telah dipesan dan dicatat untuk makanan pada
pasien
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status

gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku SOP penyiapan
mengurangi risiko kontaminasi dan makanan dan
pembusukan distribusi
makanan
mencerminkan
upaya
mengurangi
risiko terhadap
kontaminsasi
dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SOP pemulangan
lanjut pasien dan tindak lanjut
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut Kebijakan
pelayanan klinis
juga memuat
siapa yang
berhak/bertangg
ung jawab untuk
memulangkan
pasien (DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan
menetapkan saat pemulangan dan/tindak pelayanan klinis
yang memuat
lanjut pasien kriteria
pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan

balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan SOP tindak
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan lanjut terhadap
yang merujuk balik. umpan balik dari
sarana kesehatan
rujukan yang
merujuk balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan penanganan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak pasien yang
mungkin dilakukan memerlukan
rujukan tetapi
tidak mungkin
dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan

prosedur pelaksanaan penyampaian informasi pasien/rujukan
yang didalamnya
tersebut memuat
penyampaian
informasi tindak
lanjut pada saat
pemulangan atau
rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/pandua
pilihan pasien (misalnya kebutuhan n/SOP rujukan
memuat
transportasi, petugas kompeten yang kewajiban
mendampingi, sarana medis dan keluarga dilaksanakan
yang menemani) selama proses rujukan. identifikasi
kebutuhah/piliha
n pasien selama
proses rujukan
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/pandua

SOP rujukan n/SOP rujukan
yang memuat
kriteria rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari

Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Bagan alur Bagan alur

pendaftaran pendaftaran
Bukti pemahaman petugas
pelaksanaan ttg prosedur
pendaftaran
sosialisasi, bukti
pelaksanaan
monitoring
kepatuhan thd
prosedur
pendaftaran
Papan alur pasien, pemahaman pasien

brosur, leaflet, ttg prosedur
pendaftaran
poster, dsb (lihat
1.1.1.EP 3)
Hasil-hasil
survey
Bukti
pelaksanaan
pertemuan
pembahasan
hasil survey dan
complain
pelanggan. Bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
(lihat 1.1.1 EP 3
dan 1.2.6)
Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses

pendaftaran pendaftaran,
perhatikan proses
identifikasi pasien, dan
proses pengambilan
rekam medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas
Media informasi
di tempat
pendaftaran
wawancara pada
pasien: apakah
Hasil evaluasi pasien mendapatkan
terhadap informasi sesuai yang
mereka butuhkan
penyampaian
informasi di
tempat
pendaftaran
Brosur, leaflet, wawancara pada
poster, pasien: apakah
ketersediaan mudah mendapat
informasi informasi seperti
tentang sarana yang diminta pada EP
pelayanan, 3
antara lain tarif,
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas
perawatan/raw
at inap dan
informasi lain
yang
dibutuhkan
Logbook
(catatan)
tanggapan
petugas ketika
diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi
terhadap
tanggapan
petugas atas
permintaan
informasi
Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
(lihat 2.5.1)
Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain (lihat
2.5.1)
Ketersediaan
media informasi
ttg hak dan
kewajiban pasien
(lihat 2.4.1)
Bukti sosialisasi proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg

hak dan rawat jalan/rawat ttg hak dan pelayanan yang
kewajiban inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak
pasien/pelanggan memperhatikan hak dan kewajiban pasien
pada petugas dan kewajiban
(lihat 2.4.1) pasien
bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien (lihat
2.4.1)
pemenuhan pemahaman petugas simulasi petugas
persyaratan pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
kompetensi dan kewajiban pelayanan
petugas pasien
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien
observasi proses
pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
bukti pelaksanaan proses pelaksanaan

koordinasi koordinasi
Bukti sosialisasi Proses pemberian

hak dan pelayanan yang
memperhatikan hak
kewajiban pasien dan kewajiban
baik kepada pasien
pasien (misal
brosur, leaflet,
poster) maupun
karyawan (misal
melalui rapat)
Bukti sosialisasi
SOP alur pemahaman petugas
ttg prosedur
pelayanan. Hasil pelayanan klinis
evaluasi
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
Bukti wawanara pasien ttg
penyampaian pemahaman thd
informasi ttg tahapan/prosedur
tahapan pelayanan
pelayanan klinis
kepada pasien
Brosur, papan
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal
pelayanan (lihat
1.1.1 EP 1)
Bukti-bukti
pelaksanaan
rujukan.pelayana
n klinis dengan
fasiltas
pelayanan
kesehatan yang
bekerjasama
Bukti
pelaksanaan
pertemuan dan
hasil identifikasi
hambatan
bahasa, budaya,
bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain
(lihat 1.2.3. EP
6).
Bukti upaya
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.
Bukti adanya
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.
Bukti hasil
kesesuaian
tenaga yang ada
dengan
persyaratan
kompetensi
observasi proses wawancara pada

pelayanan klinis, petugas: acuan
telaah rekam medis dalam memberikan
tertutup maupun pelayanan/asuhan
terbuka
telaah rekam medis

tertutup maupun
terbuka: dilihat
pencatatan yang
tertib thd
pemeriksaan
penunjang
dtindakan dan
pengobatan yang
diberikan
Bukti
pelaksanaan
pertemuan dan
kesepakatan isi
rekam medis
telaah rekam medis

tertutup maupun
terbuka:Isi rekam
medis meliputi
informasi untuk
kajian medis, kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain
Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi

komunikasi koordinasi dalam antar petugas
pemberian pemberi pelayanan
dalam pelayanan pelayanan, telaah klinis dan dengan
tercatat dalam rekam medis petugas kesahatan
rekam medis tertutup dan telaah yang lain
rekam medis
terbuka
proses pelaksanaan pemahaman thd simulasi pelaksanaan

triase di ruang proses triasi triase
gawat
darurat/ruang
pelayanan
Bukti
pelaksanaan
pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
proses pelaksanaan pemahaman simulasi pelaksanaan

triase bagaimana triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi
Bukti resume proses rujukan
medis pasien yang pasien, bagaimana
proses rujukan jika
dirujuk yang pasien dalam kondisi
menunjukkan tidak stabil
kondisi stabil pada
saat dirujuk
(telaah rekam
medis)
bukti kelengkapan
STR, SIP, SIK
petugas pemberi
asuhan pelayanan Bukti rekam wawancara pada
klinis medis pada kasus petugas bagaimana
penanganan pasien
yang ditangani yang memerlukan
antar profesi pendekatan tim,
misalnya kasus tb
baru, kasus DHF, dsb
Bukti mengikuti
pelatihan:sertifik
at, kerangka
acuan pelatihan
Daftar inventaris
peralatan klinis
di Dokumen
eksternal:
Standar
peralatan klinis
di Puskesmas
Puskesmas,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan (lihat
2.1.5)
Jadual
pemeliharaan,
jadual kalibrasi
Bukti
pelaksanaan
pemeliharaan
alat dan kalibrasi
Bukti
pelaksanaan
pemeliharaan
sarana, dan
peralatan.Bukti
pengecekan
peralatan yang
telah
disterilisasi.ukti
monitoring
penggunaan
peralatan
disposable
pemahaman petugas
tentang kbeijakan
Bukti Sosialisasi dan prosedur
tentang penyusunan rencana
kebijakan asuhan
pelayanan klinis,
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
layanan terpadu
Bukti evaluasi
kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan
audit klinis)
Bukti tindak
lanjut terhadap
hasil
evaluasi/audit
klinis
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut
proses penyusunan
rencana asuhan:
keterlibatan pasien
dalam penyusunan
rencana asuhan
kelengkapan SOAP
Bukti SOAP pada telaah rekam
pada rekam medis
medis
Bukti kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis,
social, spiritual,
dan tata nilai
dalam rekam
medis pasien
apakah ada pilihan

bagi pasien untuk
memilih tenaga
kesehatan yang
memberi pelayanan
bukti pelaksanaan proses pelayanan

layanan dengan dengan pendekatan
pendekatan tim tim
bukti SOAP pada
Dokumentasi telaah rekam medis
dan tahapan waktu
SOAP dari pelayanan
berbagai disiplin
praktisi klinis
yang terkait
dalam rekam
medis
Dokumentasi
pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang
terkait dalam
rekam medis
Bukti
Proses kajian awal
identifikasi pada pasien
risiko pada saat
kajian pasien
Proses edukasi
pasien ttg efek
Bukti catatan samping dan risiko
risiko pengobatan
pengobatan
dalam rekam
medis. Bukti
edukasi pasien
ttg efek samping
dan risiko
pengobatan
Dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Bukti catatan
pendidikan
pasien pada
rekam medis
Bukti Proses pelaksanaan Wawancara pada

pelaksanaan informed consent pasien/praktisi klinis
ttg pelaksanaan
informed informed consent
consent
Bukti
dokumentasi
informed consent
Bukti evaluasi dan

tindak lanjut thd
pelaksanaan
informed consent
(audit thd
pelaksanaan
informed consent)
Bukti rujukan Lakukan observasi Wawancara pada

pasien (cocokan proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
dengan kriteria pada saat survei bagaimana proses
rujukan ada pasien yang rujukan dilakukan,
dirujuk ke faskes kriteria rujukan, dan
yang lain bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi
dengan faskes
yang menjadi
tujuan rujukan
Lakukan observasi Mintalah praktisi klinis

proses rujukan, jika untuk mensimulasikan
pada saat survei proses rujukan (berikan
ada pasien yang skenario kasus)
dirujuk ke faskes
yang lain,
perhatikan cata
penyampaian
kepada
pasien/keluarga
Bukti catatan sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi

rujukan dalam informasi informasi)
rekam medis
apakah meliputi
yang diminta pada
EP 2
Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan
Bukti resume
klinis pada pasien
rujukan
sda, periksa isi

resume klinis
apakah memuat
kondisi pasien
sda, periksa isi

resume klinis
apakah memuat
prosedur dan
tindakan yang
telah dilakukan
sda, periksa isi
resume klinis
apakah memuat
kebutuhan pasien
akan pelayanan
lebih lanjut
Bukti dalam Bagaimana proses

rekam medis rujukan pada pasien
kegiatan kritis
monitoring pasien
pada rujukan
langsung
Bukti bahwa Siapa petugas yang

monitoring mendampingi,
dilakukan oleh adakah kriteria
staf yang tertentu untuk
kompeten petugas yang boleh
mendampingi, dan
apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi
Acuan yang
digunakan untuk
menyusun PPK
maupun SOP klinis
Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
audit/compliance digunakan dalam
thd SOP proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
Bukti kelengkapan Observasi pada saat

SOAP pada rekam pelayanan pasien
medis, cocokan
kesesuaian
dengan kondisi
pasien (pada saat
telaah rekam
medis
tertutup/terbuka)
Bukti
dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-
kasus gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus
gawat darurat
dan berisiko
tinggi
Bukti PKS dengan

sarana kesehatan
lain, jika tidak
tersedia
pelayanan gawat
darurat 24 jam
Amati Proses Tanyakan bagaimana
pemberian proses pemberian
obat/cairan obat/cairan
intravena (jika ada intravena
kasus)
Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana

monitoring dan proses monitoring
evaluasi terhadap dan evaluasi layanan
layanan klinis klinis
dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
Bukti data hasil
pengumpulan
indikator
Bukti analisis thd

indikator yang
dikumpulkan
Bukti tindak lanjut

terhadap hasil
analisis hasil
monitoring/evalu
asi pelayanan
klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
pasien
Kelengkapan Tanyakan bagaimana

pendokumentasia integrasi pelayanan
n rekam medis klinis dan penunjang
baik tindakan, untuk mencegah
pengobatan terjadinya
maupun pengulangan yang
pemeriksaan tidak perlu
penunjang
sebagai upaya
untuk mencegah
pengulangan yang
tidak perl
Menanyakan Simulasi ttg apa yang
bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
jika pasien jika pasien
menolak/tidak menolak/tidak
Form melanjutkan melanjutkan
penyampaian pengobatan pengobatan (berikan
informasi jika skenario kasus)
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan dan
form penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang
terisi jika ada
pasien yang
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan
bukti tanyakan informasi
dokumentasi apa saja yang
penyampaian disampaikan petugas
informasi jika pada pasien/keluarga
pasien jika menlak atau
menolak/tidak tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan
pengobatan
sda
sda sda sda
sda sda sda
Ketersediaan
pelayanan sesuai
dengan kebijakan
bukti pelaksana
adalah petugas
yang kompeten
bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
monitoring dalam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
rekam medis dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
bukti pencatatan
dalam rekam
medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
pelaksanaan
kajian sebelum
dilakukan
pembedahan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah
Catatan pada Tanyakan pada

rekam medis yang dokter bagaimana
membuktikan proses asesmen,
adanya rencana
penjelasan oleh pembedahan,
dokter ttg risiko, tindakan
manfaat, pembedahan, dan
komplikasi penyampaian
postensial, dan informasi pada
alternatif kepada pasien
pasien/keluarga
bukti informed
consent pada
kasus
pembedahan
(lihat pada saat
telaah rekam
medis)
Bukti catatan
rekam medis
berisi laporan
operasi
Bukti catatan
rekam medis
berisi monitoring
selama dan
setelah
pembedahan
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2
cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi

panduan, dan cek pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
catatan ttg pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
metoda yang han pada pasien, an pada pasien jika memberikan skenario
digunakan dalam perhatikan metoda pasien mempunyai kasus)
memberikan dan media yang keterbatasan/kendal
penyuluhan/pendi digunakan a (bahasa,
dikan pada pasien pendengaran,
penglihatan, dsb)
Bukti evaluasi thd

efektivitas
penyampaian
informasi/pendidi
kan/penyuluhan
pada pasien (cek
dalam rekam
medis apakah ada
catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd
apa yang
disampaikan)
Lakukan observasi
proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler
bukti catatan
pemesanan diit
pasien
bukti catatan
asesmen status
gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)
sda: cek apakah

jika disediakan
variasi menu,
disesuaikan
dengan
kebutuhan dan
kondisi
pasien/hasil
asesmen status
gizi
Bukti catatan Lakukan wawancara

dalam rekam pada pasien/keluarga
medis ttg edukasi dan petugas gizi:
pasien terkait apakah dan
dengan bagaimana edukasi
pembatasan diit tentang diit diberikan
(pada kasus-kasus pada
yang memerlukan pasien/keluarga, jika
pembatasan diit), pasien/keluarga
jika keluarga membawa makanan
menyediakan sendiri
makanan sendiri
proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan,
perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan
proses
penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Jadual Tanyakan pada pasien

pelaksanaan dan petugas gizi, jika
ada permintaan khusus
distribusi atau pasien dengan
makanan, catatan kebtuhan khusu
pelaksanaan
kegiatan
distribusi
makanan
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status
gizi pada rekam
medis
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang diberikan
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
rujukan balik
Bukti
penyampaian
informasi
tentang (dan
penyediaan)
alternative
pelayanan pada
pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian
informasi
tentang tindak
lanjut layanan
pada saat
pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa
pasien paham
tentang
informasi yang
diberikan (dapat
berupa paraf
pada form
informasi yang
disampaikan)
Bukti evaluasi thd
pelaksanaan
prosedur
penyampaian
informasi tindak
lanjut pada saat
pemulangan/rujuk
an
Bukti dilakukan
identifikasi
kebutuhan/pilihan
pasien pada saat
rujukan
Catatan dalam tanyakan pada
rekam medis petugas apakah
tersedia peluang
yang untuk memilih
menyatakan sarana rujukan dan
informasisebagai bagaimana informasi
mana diminta ttg pilihan tsb
pada EP 2 sudah disampaikan
diberikan
bukti pelaksanaan
rujukan sesuai
kriteria rujukan
bukti persetujuan
rujuan dari
keluarga/pasien
tasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan
Puskesmas laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Persyaratan
kompetensi
analis/petugas
laboratorium
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pelayanan
spesimen, pengambilan dan penyimpan laboratorium dan
spesimen SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan

laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
Kebijakan pelayanan
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
lab (didalamnya
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
termasuk kebijakan
yang menyediakan pelayanan di luar jam
pelayanan di luar jam
kerja)
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya Kebijakan pelayanan
spesimen sputum, darah dan lainnya) lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri lab (didalamnya
bagi petugas laboratorium termasuk kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis SOP pengelolaan
hasil pemeriksaan laboratorium bahan berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan
laboratorium reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan
terhadap pengelolaan limbah medis apakah limbah
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil Kebijakan pelayanan
pemeriksaan. lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
SOP pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis,
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari Panduan/SOP
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa
hasil kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis
tersebut pada rekam
medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
Kebijakan pelayana lab
memuat juga kebijakan
tentang jenis
reagensia esensial
dan bahan lain yang
harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen Kebijakan pelayanan
tidak tersedia lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk
melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi dan distribusi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada reagensia
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua untuk evaluasi
reagensia agar memberikan hasil yang akurat reagensi,
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
Kebijakan tentang
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar harus mencantumkan Mewajibkan lab yang
rentang nilai bekerja sama untuk
mencantumkan
rentang nilai (lihat
pada dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pelayanan lab
memuat ketentuan
tentang pengendalian
mutu laboratorium.
SOP pengendalian
mutu laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP rujukan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak laboratorium
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko Kerangka
keselamatan yang potensial di laboratorium acuan/rencana
dan di area lain yang mendapat pelayanan program
laboratorium. keselamatan/keamana
n laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien
di Puskesmas
didalamnya memuat
program
keselamatan/keamana
n laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SOP pelaporan
pelaksanaan program keselamatan kepada program keselamatan
pengelola program keselamatan di Puskesmas dan SOP pelaporan
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila insiden keselamatan
terjadi insiden keselamatan pasien di
laboratorium,.
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan Kebijakan pelayanan
berbahaya lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan Kebijakan/Panduan
penggunaan obat pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda
untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan
obat.SOP penilaian
dan pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan

dan penggunaan obat penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab SK Penanggung
jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang
seharusnya ada didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin
ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP
menyebutkan bila
stok minimal
mencapai batas
ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika
sampai obat tidak ada
dalam stok, apa yang
harus dilakukan)
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
gawat darurat
dalamnya memuat
jam buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24
jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas Tersedia formu
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan
memberikan resep farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas
yang berhak memberi
resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang Kebijakan pelayanan
jelas farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat Kebijakan pelayanan
pelatihan khusus faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan
pengecekan apakah
obat yang diberikan
kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu Kebijakan pelayanan
(misal psikotropika dan narkotika) faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang
berhak meresepkan
obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan
psikotropika dan
narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa Kebijakan pelayanan
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat
yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain SOP pengawasan dan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan pengendalian
secara ketat penggunaan
psikotropika dan
narkotika
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan tenteng persyaratan
persyaratan penyimpanan obat.
SOP penyimpanan
obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan,

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek
obat samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila Kebijakan pelayanan
terjadi efek samping penggunaan obat dan farmasi yang
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan
KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pelaporan kesalahan
dan KNC pemberian obat dan
KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung
bertanggung jawab mengambil tindakan jawab tindak lanjut
untuk pelaporan diidentifikasi terhadap pelaporan
insiden kesalahan
pemberian obat (lihat
juga pada Bab 9 ttg
pelaporan insiden
keselamatan pasien)
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga farmasi didalamnya
memuat ketentuan
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan

secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk Kebijakan pelayanan
memenuhi kebutuhan pasien. radiodiagnostik (yang
didalamnya memuat
juga tentang jenis-
jenis pelayanan yang
disediakan). SOP
pelayanan
radiodiagnostik
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Kerangka
mengatur risiko keamanan dan antisipasi acuan/panduan
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar program dan SOP
unit kerja pengamanan radiasi
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait, Kebijakan pelayanan
undang-undang dan peraturan yang berlaku. radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan SK dan SOP
bahan infeksius dan berbahaya. penangan dan
pembuangan bahan
infeksius dan
berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau SOP manajemen
peralatan khusus untuk mengurangi risiko risiko pelayanan
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang radiodiagnostik, SOP
sejenis) penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan Kerangka acuan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang program orientasi
prosedur dan praktik keselamatan pelayanan
radiodiagnostik
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan SK penanggung
pemeriksaan diagnostik jawab dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman

yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang SK tentang ketetapan
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan

dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan Rencana program
radiologi dan dilaksanakan pemeliharan peralatan
radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Cek isi program apakah
termasuk inventarisasi
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program apakah
peralatan termasuk inspeksi dan
testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan cek isi program apakah

peralatan termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Cek isi program apakah

lanjut termasuk monitoring
dan tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk

semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua SK tentang film,
perbekalan penting ditetapkan reagensia, dan
perbekalan yang
harus disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara

periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara

lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kebijakan pelayanan
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan.
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh

petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan

mengembangkan, melaksanakan, radiodiagnostik.
mempertahankan kebijakan dan prosedur, Pedoman pelayanan
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik.
SOP-SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
disediakan
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi

melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi

mempertahankan program kontrol mutu Rencana program
ditetapkan dan dilaksanakan. pengendalian mutu
pelayanan
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Cek apakah dalam
metode tes. rencana program
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam

pengawasan harian hasil pemeriksaan. rencana program
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Cek apakah dalam

cepat bila ditemukan kekurangan. rencana program
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah rencana program
termasuk
perbaikan. pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis SK tentang
standarisasi kode
klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh standarisasi kode
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) klasifikasi diagnosis
digunakan
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Keputusan tentang

yang digunakan dalam pelayanan sesuai pembakuan singkatan
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Kebijakan pengelolaan
petugas terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses
terhadap rekam medis
(lihat 2.3.17)
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ketetapan tentang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas pemberian hak akses
kepada praktisi
dan tanggung jawab kesehatan yang boleh
mengakses
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Cek apakah dalam

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan kebijakan atau
pedoman pengelolaan
keamanan informasi rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
Jumlah 0

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku Kebijakan
pengelolaan rekam
medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu
rekam medis dan
metode identifikasi
pasien (minimal dua
cara identifikasi yang
relative tidak
berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk Cek apakah dalam
menemukan rekam pasien tepat waktu Kebijakan
maupun untuk mencatat pelayanan yang pengelolaan rekam
diberikan kepada pasien medis didalamnya
memuat tentang
sistem pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
Cek apakah dalam
retensi sesuai peraturan perundangan yang
Kebijakan
berlaku.
pengelolaan rekam
medis didalamnya
berisi tentang
ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan Cek apakah dalam
Kebijakan
pengelolaan rekam
medis didalamnya
memuat tentang
ketentuan tentang isi
rekam medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP untuk menjaga

rekam medis kerahasiaan rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Program/jadual
dipantau secara rutin. pemantauan fisik
lingkungan puskesmas.
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas
(lihat 2.1.3, 2.1.4,
2.6.1)
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Program/jadual

dan sistem lain yang digunakan dipantau pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP
secara periodik oleh petugas yang diberi pemantauan (lihat
tanggung jawab 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Program pelatihan

listrik/api apabila terjadi kebakaran penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan (lihat 2.1.3,
2.1.4, 2.6.1)
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Program/jadual
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan alat
(lihat 2.1.3, 2.1.4,
prosedur dan jadwal yang ditetapkan 2.6.1)
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 0
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan bahan
penggunaan bahan berbahaya berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan, dan

pengendalian dan pembuangan limbah SOP pengendalian
berbahaya dan pembuangan
limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program
lingkungan fisik yang aman keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung SK penanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan jawab pengelolaan
program untuk menjamin lingkungan fisik keamanan lingkungan
yang aman fisik Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Cek apakah Rencana
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan program keamanan
petugas, pemantauan, dan evaluasi lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang pengelolaan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat habis digunakan,
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut yang didalamnya
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang berisi ketentuan
membutuhkan persyaratan khusus untuk tentang pemilahan
peletakannya alat yang bersih dan
kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Kebijakan, panduan,

perlu disterilkan dan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP tentang
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun penanganan bantuan
petugas yang berkaitan dengan peralatan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola SK penanggung

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang jawab pengelolaan
sejenis secara teratur, dan ada buktinya peralatan dan
kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan
perawatan secara
rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan
perawatan secara
rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan

penggantian dan perbaikan alat yang rusak pemeliharaan alat
agar tidak mengganggu pelayanan yang didalamnya
berisi ketentuan
sesuai dengan yang
ada pada pokok
pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi persyaratan
dan kualifikasi. kompetensi tenaga
yang memberi
pelayanan klinis
(lihat 2.2.1 dan 2.3.4)
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga

untuk memberikan pelayanan yang sesuai Kebijakan, panduan,
dengan kewenangan dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana

kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/pening
katan kompetensi staf
persyaratan dan kualifikasi klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tenaga klinis.
secara berkala Instrumen penilaian
kinerja tenaga klinis
(lihat 2.3.2 EP 3)
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas pemberi pelayanan
dan wewenang yang didokumentasikan klinis dan
dengan jelas kewenangan klinis
(lihat 2.2.2 EP 4)
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan pemberian
kewenangan dalam pelayanan klinis, kewenangan khusus
ditetapkan petugas kesehatan dengan jika tidak tersedia
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan tenaga kesehatan
khusus yang memenuhai
persyaratan.
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Cek dalam
kewenangan khusus, dilakukan penilaian kebijakan/panduan
kredensial apakah juga
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang mengatur pemberian
terkait dengan kewenangan khusus yang kewenangan khusus
diberikan untuk tenaga
kesehatan yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi
persyaratan, dan
bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan:
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
Pemenuhan
persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan
interpertasi hasil,
apakah sesuai dengan
persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut hasil
evaluasi
bukti ketersediaan
APD di laboratorium
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada petugas

tindak lanjut thd pembuangan limbah bagaimana proses
pengelolaan limbah lab pengelolaan limbah lab
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
dan menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Bukti peletakan
reagen sesuai dengan
prosedur
bukti evaluasi dan

tindak lanjut thd
pengelolaan reagen
Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai
prosedur
bukti form laporan hasil

pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
nilai
Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium luar
Bukti pelaksanaan dan

Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
Bukti pelaksanaan tanyakan bagaimana

rujukan lab proses rujukan lab ke
luar
bukti pelaksanaan PMI

dan PME
Bukti pelaksanaan
program
bukti pelaporan
pelaksanaan program
keselamatan pelayanan
lab
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Tersedia formularium obat
Hasil evaluasi dan

tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
kesesuain peresepan
thd formularium
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan
tindak lanjut
puskesmas thd hasil
pengawasan
bukti pelaporan lakukan observasi

penggunaan obat penyimpanan
psiktropika dan psikotropika dan
narkotika narkotika
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
cek bukti pelabelan obat

yang memuat
sebagaimana diminat
pada EP 3
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
bukti penanganan obat

kadaluwaras/rusak
Bukti catatan efek

samping obat dalam
rekam medis
Bukti tindak lanjut
terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
Laporan dan bukti

perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian
obat dan KNC
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti evaluasi thd

pelayanan
radiodiagnostik,
termasuk di dalamnya:
monitoring compliance
rate prosedur pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengamanan
radiasi
Cek apakah program Bukti pelaksanaan

keamanan dan program
keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan
FMEA dan
penyusunan register
risiko pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
program orientasi
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten
Bukti verifikasi dan

laporan oleh petugas
yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)
hasil monitoring, dan

tindak lanjut
monitoring thd
ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil
monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
bukti pelaksanaan
cek bukti pelaksanaan

inventarisasi: daftar
inventarisasi
bukti inspeksi dan testing
bukti kalibrasi dan

perawatan
bukti monitoring dan

tindak lanjut thd
program pemeliharaan
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi
Hasil evaluasi terhadap

ketersediaan X-ray film, Ketersediaan film,
reagensia dan perbekalan reagensia, dan
yang lain perbekalan
cek penyimpanan dan
Bukti monitoring distribusi perbekalan
penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
hasil
monitoring.evaluasi,
dan tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan
bukti profil kepegawaian
petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
Bukti pelaksanaan
monitoring pelayanan
radiodiagnostik, hasil
monitoring dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengendalian
mutu, pelaporan,
tindak lanjut
Hasil pemantauan dan

review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Bukti pelaksanaan Lakukan wawancara:
program control mutu bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Bukti pelaksanaan
Bukti pelaksanaan
Bukti pelaksanaan
Cek dalam rekam medis

(pada waktu telaah
rekam medis,
bagaimana penggunaan
kode klasifikasi diagnosis
digunakan
Amati siapa saja yang Tanyakan pada
dapat mengakses petugas rekam medis
rekam medis tentang siapa saja
yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
sda sda
lakukan observasi Tanyakan pada
bagaimana cara petugas rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Cek pada telaah rekam

medis, kelengkapan
diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan
(SOAP)
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi
rekam medis, hasil dan
tindak lanjut penilaian
Bukti pelaksanaan
pemantauan lingkungan
fisik puskesmas
Bukti pelaksanaan
pemantauan sistem
utilitas/prasarana
Adanya pelatihan Mintalah simulasi

penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR
Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
penanganan bahan peletakan/penyimpan bagaimana penanganan
berbahaya.Bukti an bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
pemantauan terhadap ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
pelaksanaan penanganan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan
penangana limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses

pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
pemantauan, tindak alat dilakukan
lanjut pemantauan
Jika puskesmas
memperoleh bantuan
alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas (lihat
2.1.5)
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji
fungsi. Bukti monitoring
Bukti
penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
bukti pelaksanaan
diklat untuk
meningkatkan
kompetensi klinis
Bukti pelaksanaan
evaluasi kinerja tenaga
klinis
Bukti analisis, bukti

tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
Lakukan wawancara,
bagaimana peran
Bukti-bukti petugas dalam
keterlibatan tenaga peningkatan mutu
layanan klinis
klinis dalam kegiatan
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti
pelaksanaan perbaikan
mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan (lihat
2.3.5)
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksh
op
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Bukti pelaksanaan
penilaian (kredensial)
pengetahuan dan
keterampilan bagi
petugas yang diberi
kewenangan khusus
Bukti evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn
setiap tenaga
kesehatan (yang
terlibat dalam
pelayanan klinis)
inis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan Kebijakan kepala
keselamatan pasien. puskesmas yang
mewajibkan semua
praktisi klinis
berperan aktif
dalam upaya
peningkatan mutu
mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu SK penetapan
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu indicator-indikator
klinis. mutu/kinerja klinis
(lihat 1.3.1)
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan SK dan SOP
risiko dalam pelayanan klinis. penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis Pedoman
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan pelaksanaan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan evaluasi mandiri
yang berkelanjutan. dan rekan (self
evaluation, peer
review) terhadap
perilaku petugas
klinis
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis Kebijakan yang
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien (lihat 2.3.6)
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis Rencana program
dan upaya keselamatan pasien. peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program
layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. klinis dan
keselamatan
pasien,
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
Kebijakan
penetapan area
prirotias dengan
mempertimbangka
n3H+1P
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
Keputusan Kepala
Puskesmas tentang
area prirotias
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana program
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan peningkatan mutu
klinis pada area
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang prioritas
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan SOP klinis (medis,
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan keperawatan,
proses pelayanan kebidanan, farmasi,
gizi, dsb)
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis SOP tentang
prosedur
penyusunan
layanan klinis
(lihat 2.3.11)
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang
layanan klinis yang telah disepakati bersama indikator mutu
layanan klinis
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok SK tentang
Pikiran. sasaran-sasaran
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai SK Penetapan
target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan pasien
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis Penetapan
dan keselamatan pasien penanggung jawab
SK
mutupembentukan
klinis dan
tim peningkatan
keselamatan pasien
mutu layanan
dengan kejelasan
klinis
uraiandan
tugas
keselamatan
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan pasien. Uraian
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi tugas, program
dengan baik kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan
jawab tim tanggung jawab
Rencana dan
masing-masing
program tim
anggota tim mutu
peningkatan
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana pasien, bukti
yang disusun pelaksanaan
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan rencana program

mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
klinis dan
perbaikan mutu keselamatan pasien
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan audit internal
terhadap pelayanan
klinis dan keselamatan pasien klinis
Jumlah 0
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil- pendisribusian
informasi hasil-hasil
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Bukti pertemuan bagaimana peran
dengan agendanya. anda dalam
peningkatan mutu
Bukti kegiatan
perbaikan mutu di
tiap-tiap unit
pelayanan klinis
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
Bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan

upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan

Tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
pelaksanaan
evaluasi perilaku
petugas dalam
pelayanan klinis,
bukti pelaksanaan
evaluasi, dan
tindak lanjut
penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
klinis klinis
Bukti keterlibatan
praktisi klinis
dalam menyusun
indicator perilaku
petugas klinis
Bukti pertemuan
penyusunan
program
peningkatan mutu
klinis yang
melibatkan praktisi
klinis
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti Bagaimana proses

penetapan area
penghitungan prioritas
dengan kriteria 3 H
+ 1 P untuk
menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
(lihat 3.1.1. dan
6.1.1)
pemahaman
pentingnya
Bukti Sosialisasi peningkatan mutu
dan keselamatan
dan pelatihan pasien dalam
peningkatan mutu pelayanan klinis
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penyusunan
program
peningkatan mutu
pada area priroitas
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
(lihat 1.1.3. EP 1)
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
Pertemuan-
pertemuan
penyusunan sop
klinis
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
Proses penyusunan
Bukti proses SOP klinis
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
(lihat 2.3.11)
Bukti pertemuan
penyusunan
indiaktor
Bukti pengukuran
mutu layanan
klinis yang
mencakup aspek
penilaian pasien,
pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran
sasaran
keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
bukti pertemuan pertimbangan dalam

penyusunan menetapkan target
indikator dan dasar untuk tiap indikator
penetapan target
pada pertemuan
tersebut
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
simulasi identifikasi
Bukti pasien, simulasi cuci
pengumpulan data tangan, simulasi
mutu layanan asesmen jatuh,
simulasi
klinis dan pemasangan gelang,
keselamatan pasien dsb
secara periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan
strategi dan
rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti-bukti
pelaksanaan
kegiatan tim mutu
Bukti-bukti simulasi identifikasi

pelaksanaan pasien, simulasi cuci
program tangan, simulasi
peningkatan mutu asesmen jatuh,
klinis dan simulasi
keselamatan pasien pemasangan gelang,
dsb
bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis
penyebab masalah
pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien
bukti tindak lanjut

terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP
bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
bukti pelaporan hasil

peningkatan mutu
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
mantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 #REF! #REF!
2 #REF! #REF!
3 #REF! #REF!
4 #REF! 530
5 #REF! 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
#REF!

Rdows FKTP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rdows FKTP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat (survey,

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada waktu kepala

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian

EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis- Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi kepada

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan pengamatan proses

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk Kebijakan, panduan, SOP komunikasi

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk

RDOWS ( Regulasi, Dokumen, Observasi, wawancara , Simulasi )

wawancara dengan staf

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Bukti izin operasional puskesmas

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Rencana dan Jadwal pemeliharaan

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Jadwal dan Pelaksanaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Kebijakan tentang Persyaratan

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan

Sebagai lampiran SK Kepala

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan

Uraian jabatan mulai dari Kepala

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas,

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas,

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. SK penetapan peran masing-masing

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi